休克病人的重癥監(jiān)護(hù)

1、教學(xué)目標(biāo),了解休克的病因與分類、病理生理 熟悉休克的概念、臨床表現(xiàn)、治療原則 掌握休克病人的護(hù)理,休克病人的重癥監(jiān)護(hù),四川大學(xué)華西醫(yī)院ICU 張鐘滿,病案(Case)一般情況：男性，43歲，已婚，司機(jī)。因車禍傷2小時(shí) 急診入院治療。測T38.3?C,P136次/分，R32次/分， BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病員表情淡漠，面色蒼白，肢體冰涼。自訴全腹劇烈疼痛。體檢：全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊

2、張，且以左上 腹為甚。1小時(shí)尿量7ml。 輔助檢查：WBC25×109/L；腹腔穿刺抽出食物殘?jiān)?氣體；腹部X線檢查顯示膈下游離氣體。,病案(Case)請問目前：1.主要考慮什么醫(yī)療診斷？診斷依據(jù)是什么？2.首要的處理措施是什么？3.病人存在的主要護(hù)理診斷/問題有哪些？ 4.你將采取哪些護(hù)理措施？,休克的歷史,18世紀(jì)，首次將shock一詞應(yīng)用于醫(yī)學(xué)，認(rèn)為“休克是創(chuàng)傷后的一種狀態(tài)”19世紀(jì)，提出了

3、“休克由血管運(yùn)動中樞麻痹所致”的觀點(diǎn)，為縮血管藥治療休克奠定基礎(chǔ)。20世紀(jì)，比較一致認(rèn)為休克是由循環(huán)功能急劇紊亂所致。20世紀(jì)60年代，提出了微循環(huán)學(xué)說。,定義,休克（shock）是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。休克發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，并發(fā)癥嚴(yán)重，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，可引起死亡。,分類,按休克的原因分類：

4、 1、低血容量性休克 2、感染性休克 3、心源性休克 4、神經(jīng)源性休克 5、過敏性休克,分類,按休克的始動因素分: 1、低血容量性休克 2、心源性休克 3、心外阻塞性休克 4、分布性休克,分類,按休克時(shí)血流動力學(xué)特點(diǎn)分類 1、低排高阻型休克：低動力性休克（冷休克） 2、高排低阻型休克：高動力性休克（暖休克）,休克的病理生理,有效循環(huán)血容量銳減和組織

5、灌注不足，以及由此引起的微循環(huán)障礙、代謝改變及繼發(fā)性損害是各類休克的共同病理生理基礎(chǔ)。 維持正常的循環(huán)功能三大要素：充足的血量、正常的心泵功能、正常的血管功能。,休克的典型三期,休克初期（缺血缺氧期）：微循環(huán)收縮休克期（淤血缺氧期）：微循環(huán)擴(kuò)張休克晚期（休克難治期）：微循環(huán)衰竭,,休克早期,機(jī)制:有效循環(huán)血量銳減→交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮→兒茶酚胺釋放→微動脈、微靜脈、毛細(xì)血管前括約肌收縮→灌入毛細(xì)血管網(wǎng)的血量減少,休克期,

6、機(jī)制:微循環(huán)處于缺血狀態(tài)→無氧酵解加強(qiáng)→乳酸生成增多，酸中毒→微動脈、后微動脈、毛細(xì)血管前括約肌松弛，而微靜脈仍對兒茶酚胺產(chǎn)生收縮作用→灌多于流→毛細(xì)血管靜水壓升高，加之組織胺使血管通透性增加→血漿外滲，加重瘀血缺氧狀態(tài)。,微循環(huán)擴(kuò)張期,交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺增多,,,休克晚期,DIC的機(jī)制 血流緩慢，血液濃縮，紅細(xì)胞、血小板聚積成團(tuán)。 缺氧、酸中毒破壞內(nèi)皮暴露膠原，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。 大量組織因子入血，啟動外源性凝血系統(tǒng)促凝血

7、物質(zhì)釋放。血液凝固性增加。 前列腺素變化:前列環(huán)素降低，血栓素A2增加。 肝功能受損。,,,微循環(huán)衰竭期,,,1.體液改變 ? 兒茶酚胺釋放↑ 胰高血糖素↑ Insulin↓ ? 腎上腺醛固酮分泌↑ ? 腦垂體后葉抗利尿激素分泌↑ ? 組胺、激肽、前列腺素類、內(nèi)啡肽、

8、 腫瘤壞死因子等的產(chǎn)生,? 乏氧代謝 丙酮酸乳酸↑ 代謝性酸中毒 ? 肝灌流不足 乳酸清除↓ ? ATP生成? 細(xì)胞膜鈉泵失靈

9、 細(xì)胞水腫、高鉀血癥 ? 細(xì)胞膜、線粒體膜、溶酶體膜損傷 細(xì)胞死亡、 細(xì)胞自溶? 激肽系統(tǒng)激活 心肌抑制因子,2.代謝改變,,,,,,,,,,,,,,內(nèi)臟器官的繼發(fā)損傷休克主要死因：MOSF（multiple system

10、 organ failure） ? 肺（ARDS）? 腎（ARF）? 心臟? 腦? 肝? 胃腸道（stress ulcer）,肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)重時(shí)ARDS。 腎：腎血流量↓→水鈉潴留、尿量↓ →急性腎衰心：冠狀A(yù)血流↓→缺血缺氧→心肌受損→心衰腦：腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧→腦水腫、顱高壓肝：合成、代

11、謝功能受破壞→肝昏迷,,臨床表現(xiàn),休克前期： l 精神緊張、煩躁不安 l 面色蒼白、四肢濕冷 l 脈搏增快(<100次/1’）、呼吸增快 l 血壓變化不大，但脈壓縮小(<30mmHg) l 尿量正?；驕p少(25～30ml/h),臨床表現(xiàn),休克期： l 表情淡漠、反應(yīng)遲鈍 l 

12、;皮膚粘膜發(fā)紺或花斑、四肢冰冷 l 脈搏細(xì)速（>120次/min）、呼吸淺速 l 血壓進(jìn)行性下降 l 尿量減少 l 淺靜脈萎陷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長 l 代謝性酸中毒,；,臨床表現(xiàn),休克晚期: l  意識模糊或昏迷 l  皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn) 瘀點(diǎn)、瘀斑，四肢厥冷 l

13、0; 脈搏微弱、血壓測不出、呼吸微 弱或不規(guī)則、體溫不升 l  無尿 l  DIC：鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等 l  MSOF：尤其ARDS,冷休克：T降低、煩躁不安、神志淡漠或嗜睡、 面色蒼白、發(fā)紺呈花斑樣、皮膚濕冷、 P細(xì)數(shù)、BP降低、脈壓縮小、尿量驟減。 暖休克：T升高、神志清醒、面色潮紅、

14、手足溫暖、 BP降低、P慢而有力。,感染性休克臨床表現(xiàn),休克監(jiān)護(hù),重點(diǎn)監(jiān)測： 1、精神狀態(tài) 2、皮膚黏膜 3、脈搏 4、血壓 5、尿量 6、呼吸 7、體溫,精神狀態(tài)： 休克早期，腦部血流灌注無明顯下降，神經(jīng)系統(tǒng)興奮，表現(xiàn)煩躁不安、焦慮或激動。 休克期和晚期，休克加重后，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性下降，表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識模糊、昏迷。,皮膚黏膜： 體表灌注情況的標(biāo)志

15、。 觀察患者面頰部、口唇、甲床的顏色、溫度和濕度。,血壓: 休克最重要、最基本的監(jiān)測手段。 通常認(rèn)為：收縮壓低于90mmhg，脈壓小于20mmhg是休克存在的表現(xiàn)，血壓回升，脈壓增大是休克好轉(zhuǎn)的征象。,脈搏： 休克時(shí)脈搏變?nèi)酢⒆兛?，常超過120次/分。常在血壓下降之前出現(xiàn)。休克指數(shù)=脈率/收縮壓。休克晚期心功能障礙時(shí)，脈搏可變?yōu)槁?xì)。,尿量： 反映腎灌注的有效指標(biāo)。 尿少，早期休克或

16、者是休克復(fù)蘇不完全 當(dāng)尿量維持在30ml/h時(shí)，一般休克已糾正呼吸： 休克早期，淺而快，多有代償性通氣。 出現(xiàn)代償性呼酸時(shí)，深而快。嚴(yán)重代酸時(shí)，深而慢。心衰時(shí)可出現(xiàn)潮式呼吸,血流動力學(xué)監(jiān)測(前負(fù)荷),中心靜脈壓（CVP）:代表右心房或胸腔段靜脈內(nèi)壓力的變化，可反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。正常值： 0.49～1.18kPa（5～12cmH2O）,中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系,,,,,,,,,,前負(fù)荷,

17、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。正常值：0.8~2.0kPa（6~15mmHg） PCWP↑肺循環(huán)阻力增加 PCWP↓血容量不足,以CVP和PCWP指導(dǎo)擴(kuò)容,,,,后負(fù)荷,肺循環(huán)總阻力（PVR）、外周血管阻力（SVR）：PVR代表心室射血期作用于右心室肌的負(fù)荷，增高代表有肺血管病變。SVR代表心室射血期作用于左心室肌的負(fù)荷。,心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）:可以通過漂浮導(dǎo)管測得。

18、 CO是心率和每搏輸出量乘積 成人CO的正常值4-8L/min。 CI為單位面積上的CO， 正常值：2.5~4L/(min*m2）,﹥,心肌收縮力,休克指數(shù)：是脈率與收縮壓的比值。用于判斷是否存在休克及其輕重程度。 休克指數(shù)小于0.5多提示無休克。 1.0-1.5提示有休克。 ﹥2.0提示有嚴(yán)重休克。,實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿、糞檢查：RBC、Hb、血細(xì)胞比

19、容；WBC、 中性粒細(xì)胞比例；尿比重；糞便隱血 血生化檢查：肝、腎功；動脈血乳酸鹽；血糖； 血電解質(zhì)等 凝血機(jī)制：血小板、出、凝血時(shí)間、凝血因子I、 凝血酶原時(shí)間等 動脈血?dú)夥治觯簆H、PaO2、PaCO2等。 PaCO2>45～50mmHg而通氣良好：嚴(yán)重肺功不全 PaCO2>60mmHg，吸入純氧無改善：ARDS,輔助檢查,休克的診斷,1、

20、有誘發(fā)休克的病因2、意識異常3、脈搏細(xì)速＞100次/分或不能觸知4、四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓征陽性（壓后再充血時(shí)間＞2秒）、皮膚花斑、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜30ml/h或尿閉5、收縮壓＜80mmhg 6、脈壓差＜20mmhg7、原有高血壓者，收縮壓下降30mmhg以上,休克的救治與護(hù)理,處理原則：盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織灌注，增加心肌功能，恢復(fù)正常代謝和防止MODS。 失血性休克：補(bǔ)充

21、血容量和積極處理原發(fā)病、制止出血。 感染性休克：抗休克同時(shí)抗感染。,1. 急救 l  處理原發(fā)傷、?。簞?chuàng)傷處包扎、固定、 制動和控制大出血,必要時(shí)使用休克褲 l   保持呼吸道通暢并給氧：必要時(shí)氣管 插管或氣管切開，予呼吸機(jī)人工呼吸 l  采取休克體位：仰臥中凹位 l  其他措施：保暖、骨折處制動和固定、 必要時(shí)應(yīng)

22、用止痛劑等,2. 補(bǔ)充血容量 l 最基本和首要的措施 l 及時(shí)、快速、足量 l 一般先晶體液（平衡鹽液、生理鹽水 最佳）、后膠體液（低分子右旋糖苷、 全血、血漿等）,3. 積極處理原發(fā)病 在盡快恢復(fù)有效血容量后，及時(shí)手術(shù) 處理原發(fā)病變。,,4. 糾正酸堿平衡失調(diào) ■ 快速

23、補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，適時(shí) 和適量給予堿性藥物 n 休克早期輕度酸中毒無需使用緩沖劑， 經(jīng)及時(shí)擴(kuò)容即可得以糾正 n 明顯酸中毒，經(jīng)擴(kuò)容治療不能糾正者， 適當(dāng)予以5%碳酸氫鈉溶液糾正,5. 應(yīng)用血管活性藥物 l 血管收縮藥：限用于嚴(yán)重低血壓(15cmH2O時(shí)用  臨床常聯(lián)合應(yīng)用縮血管和擴(kuò)血管藥物。,6. 改善微循環(huán)

24、 DIC早、中期（凝血階段）：肝素抗凝治療 DIC晚期（纖溶激活階段）：抗纖溶藥物治療,,7. 控制感染 ■ 盡早處理原發(fā)感染灶 n 應(yīng)用抗菌藥8. 應(yīng)用皮質(zhì)類固醇 ■ 可用于嚴(yán)重休克和感染性休克 n 大劑量、短時(shí)使用,各型休克的處理,1、低血容量性休克：及時(shí)補(bǔ)充血容量、積極處理原發(fā)病和制止繼續(xù)失血、失液是治療的關(guān)鍵。先晶后膠,2

25、、過敏性休克:立即以0.1%腎上腺素0.5~1.0ml，ih。根據(jù)情況，可在5~10分鐘重復(fù)給藥。必要時(shí)可用腎上腺素0.1~0.2ml加NS稀釋到5~10ml，iv。迅速擴(kuò)容，注意補(bǔ)充膠體液,血壓不升是可應(yīng)用多巴胺和去甲腎上腺素?？伸o脈注射地米5~10mg或琥珀氫可200~400mg加入5%GS500ml靜滴。應(yīng)用抗組胺藥，肌注異丙嗪25~50mg或苯海拉明40mg。同時(shí)，保持呼吸道通暢，吸氧。,3、感染性休克：休克未糾正前，重點(diǎn)治療休

26、克，同時(shí)治療感染。糾正后重點(diǎn)抗感染，應(yīng)用抗菌藥物和處理原發(fā)感染灶。不明病原菌可選廣譜抗生素，已知選敏感抗菌藥。同時(shí)糾正酸堿失衡，可短期、大量使用糖皮質(zhì)激素。,4、心源性休克：治療目的是重建冠狀動脈血供，恢復(fù)梗死區(qū)心肌血氧供給，減輕受累心肌負(fù)荷。措施：給養(yǎng)，補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、血管活性藥、強(qiáng)心利尿劑、手術(shù)等。,5、神經(jīng)源性休克：根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)做相應(yīng)處理。 首先糾正休克，再查找病因?qū)ΠY治療。,常見護(hù)理診斷/問題 

27、1.體液不足：與大量失血、失液有關(guān)2.氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、肺泡與微血管間 氣體交換減少有關(guān)3.體溫異常：與感染、組織灌注不足有關(guān)4.有感染的危險(xiǎn)：與抵抗力降低、侵入性治療有關(guān)5.有皮膚受損和意外受傷的危險(xiǎn)：與微循環(huán)障礙、 煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關(guān)6.潛在的并發(fā)癥：MSOF,護(hù)理重點(diǎn),1、維持生命體征平穩(wěn)： 環(huán)境：溫度22-28℃,濕度70%左右，通風(fēng) 休克體位：中凹臥位，增

28、加回心血量 維持血壓，及早建立靜脈通道 吸氧，保持氣道通暢，F(xiàn)IO240% 保溫，但不能體表加熱 及時(shí)處理危及生命的病情,2、密切監(jiān)測病情: （1）觀察生命體征、神志、尿量等的變化 （2）監(jiān)測重要生命器官的功能,3、補(bǔ)充血容量 a、 專人護(hù)理 b 、迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施 c 、合理補(bǔ)液 先晶后膠、先快后慢。 ★補(bǔ)液速度：BP和CVP與補(bǔ)液關(guān)系 用藥時(shí)注意濃度

29、、速度及配伍禁忌,4、應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理： 根據(jù)病情合理選擇藥物，并考慮聯(lián)合用藥。同時(shí)用藥時(shí)應(yīng)特別注意： a、小劑量開始，根據(jù)血壓調(diào)整 b、防止藥物外滲，以免引起組織壞死 c、注意保護(hù)血管，每24小時(shí)更換管路,5、預(yù)防感染： 病房內(nèi)定期空氣消毒，減少探視，避免交叉感染，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。加強(qiáng)人工氣道管理，及時(shí)吸痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥。加強(qiáng)尿管護(hù)理，預(yù)防尿路感染。,6、預(yù)防皮膚受損和意外受傷 ●

30、預(yù)防壓瘡 ● 適當(dāng)約束煩躁病人，防止意外傷害 ● 防止靜脈血栓形成,7、心理護(hù)理： 1、及時(shí)做好安慰和解釋工作，指導(dǎo)病人和家屬配合搶救，樹立信心 2、熟練快速的進(jìn)行護(hù)理，配合搶救 3、保持環(huán)境安靜、舒適，避免刺激病人,練習(xí)題,1、以下哪一項(xiàng)不是休克早期的臨床表現(xiàn) A、精神興奮 B、面色蒼白 C、尿量減少 D、血壓下降 E、

31、脈壓減小,2、關(guān)于休克護(hù)理，下列哪項(xiàng)不妥 A、平臥位 B、常規(guī)吸氧 C、給熱水袋進(jìn)行保溫 D、觀察每小時(shí)尿量 E、定時(shí)測血壓、脈搏,3、觀察休克患者時(shí)，下列哪項(xiàng)是反映組織灌流量最簡單有效的指標(biāo) A、尿量 B、血壓 C、脈搏 D、神志 E、肢端溫度,4、休克病人使用血管擴(kuò)張藥

32、，必須具備的條件是 A、糾正酸中毒 B、心功能正常 C、補(bǔ)足血容量 D、先用血管收縮劑 E、與皮質(zhì)激素同用,5、抗休克首要而基本的措施是 A、補(bǔ)充血容量 B、改善心功能 C、糾正酸中毒 D、改善周圍血管張力 E、防治急性腎衰,6．各種類型休克基本病理變化是 A．血壓下降

33、 B．中心靜脈壓下降 C．脈壓減小 D．尿量減少 E．有效循環(huán)血量銳減7．以迅速擴(kuò)充血容量為目的時(shí)，下列液體中應(yīng)選用 A．中分子右旋糖酐 B．低分子右旋糖酐 C．平衡鹽 D．10％葡萄糖液 E．5％碳酸氫鈉,9．休克擴(kuò)容時(shí)以下哪種情況提示血容量不足，可加快輸液A．CVP1.47kpa，血壓降低 D．CVP>1.47kpa血壓正常 E．CVP正常，血壓降

34、低,10．休克病人快速輸液時(shí)，應(yīng)警惕 A．局部脹痛 B 液體滲出血管外 C．血液過度稀釋 D 肺水腫及心力衰竭 E．血壓升高11．抗休克最基本的治療措施是 A．應(yīng)用血管活性藥物 B．?dāng)U充血容量 C．糾正酸中毒 D．應(yīng)用抗生素 E．增強(qiáng)心功能,12．男性，42歲，因“急性化膿性梗阻性膽管炎”急診人院，寒戰(zhàn)，體

35、溫驟升至41℃，脈搏112次／分，血壓85／65mmHg，其休克類型為 A.感染性休克 B.低血容量性休克 C.心源性休克 D.神經(jīng)性休克 E.過敏性休克,13．男性，30歲，雙下肢及胸腹部燒傷6小時(shí)，血壓70／50mmHg，中心靜脈壓3cmH2O，尿量15ml/L，表明該病人存在

36、 A.血容量嚴(yán)重不足 B.心功能不全 C.血容量過多 D.毛細(xì)血管過度收縮 E.腎功能不全,14．休克病人男性，20歲，血容量已補(bǔ)足，血壓及中心靜脈壓均在正常范圍，但2日來每小時(shí)尿量均不足17ml，尿比重1.010，提示： A．血容量仍不足 B．心功能不全 C．腎功能衰竭 D