顱內(nèi)壓增高年制

1、顱內(nèi)壓增高,華西醫(yī)院神經(jīng)外科毛伯鏞 教授,,概 述 顱內(nèi)壓的生理 顱內(nèi)壓增高的原因 病理生理 顱內(nèi)壓增高的類型 臨床表現(xiàn)與診斷 處理,講課內(nèi)容提示,一、顱內(nèi)壓的生理,顱骨構成半密閉的顱腔 在顱腔內(nèi): 腦組織 腦脊液 血液三者的體積與顱腔容積相適應，使顱腔保持穩(wěn)定的壓力，稱為顱內(nèi)壓（intracranial pressure, ICP )。 正常

2、顱內(nèi)壓: 成人： 70～200mmH2O (0.7～2.0 kPa) 兒童: 50～100mmH2O (0.5～1.0 kPa),腦脊液循環(huán)示意圖(動畫),側(cè)腦室脈絡叢,三腦室,四腦室,蛛網(wǎng)膜下腔,,,,室間孔,側(cè)孔,正中孔,側(cè)腦室脈絡叢,,,,室間孔,三腦室,大腦導水管,四腦室,側(cè)空,側(cè)孔,,,正中孔,蛛網(wǎng)膜下腔,,顱內(nèi)

3、壓的調(diào)節(jié) ◎主要是通過腦脊液量的增減來實現(xiàn) 〈 70mmH2O 腦脊液分泌↑ 吸收↓ 〉 70mmH2O 腦脊液分泌↓ 吸收↑ 部分腦脊液被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔 腦脊液總量約占顱腔體積的10% ,可以允許顱內(nèi)增加的臨界容積約5% ○靜脈血被加快排到顱外組織,,顱內(nèi)壓持續(xù)地超過 200 mmH2O時，稱為顱內(nèi)壓增高(increased intracranial pre

4、ssure)。 顱內(nèi)壓增高時上述生理調(diào)節(jié)能力喪失 顱內(nèi)壓增高的多少與顱腔內(nèi)容物體積增長的速度和程度有密切關系，體積增加越多越快，顱內(nèi)壓增高就越顯著,二、顱內(nèi)壓增高的原因,顱內(nèi)壓增高的原因,1.顱內(nèi)占位病變使顱內(nèi)空間相對變小: 顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫2.顱腔內(nèi)容物體積的增大：腦組織體積增大（腦水腫）、腦脊液增多（腦積水）、腦血流量增加使顱內(nèi)血容量增多3.先天性畸形使顱腔的容積變小:狹顱癥、顱底凹陷癥,,顱中窩底腦膜

5、瘤,硬膜外血腫,,腦水腫,腦血管畸形,,腦膿腫,大腦發(fā)育不全,,腦包囊蟲 腦包蟲,腦血吸蟲 腦肺吸蟲,,高血壓腦出血,海綿竇血管瘤,,腦積水,外傷性海綿竇動 靜脈瘺,三、病 理 生 理,（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素,1.外因素: 氣壓的高低\含氧量的多少\二氧化碳的濃度2.內(nèi)因素: 年齡:小兒顱縫未閉\

6、老年人腦萎縮 肥瘦: 肥胖者顱內(nèi)壓常偏高 血管病變: 其血管調(diào)節(jié)機能較差 全身內(nèi)環(huán)境的失調(diào): 氧分壓\二氧化碳分壓\酸鹼度\尿毒癥\酮血癥\血紅蛋白濃度,,3.病變擴張的速度: 500 400

7、 300mmH2O 200 100

8、 體積增加 1 2 3 4 5 6 7 8,顱內(nèi)壓,4.病變部位：中線或后顱窩病變常堵塞腦脊液循環(huán)通道而發(fā)生梗阻性腦積水，加重顱內(nèi)壓增高。靠近顱內(nèi)大靜脈竇的病變可早期出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀。5.伴發(fā)腦水腫的程度:炎癥性病變，如腦寄生蟲、腦膿腫、腦結核瘤、腦肉芽腫 等，均伴有較明顯的腦水腫而

9、使顱內(nèi)壓增高。,,1.對腦血流量的影響： 平均動脈壓（mSAP） — 顱內(nèi)壓（ICP） 腦血流量（CBF）= -------------------------------------------------------

10、 腦血管阻力（CVR） 平均動脈壓—顱內(nèi)壓 又稱為腦灌注壓（CPP） 腦灌注壓（CPP） 腦血流量（CBF）= ----------------------------------------

11、 腦血管阻力（CVR）,（二）顱內(nèi)壓增高的后果,2.腦疝: 見腦疝章節(jié) 3.腦水腫: 血管源性腦水腫 見于腦損傷、腦腫瘤病變初期 細胞毒性腦水腫 見于腦缺血、腦缺氧的初期 4.胃腸功能紊亂: 出現(xiàn)嘔吐、胃、十二指腸出血、潰瘍和穿孔，與丘腦植物神經(jīng)中樞功能紊亂有關 5.神經(jīng)性肺水腫:

12、 5～10%的急性顱內(nèi)壓增高病人可出現(xiàn)，表現(xiàn)為呼吸急促、痰鳴、大量泡沫狀血性痰液 6.柯興(Cushing)反應: BP↑，脈壓增大， R ↓，P↓的特征性改變，多見于急性顱內(nèi)壓增高,你知道嗎？,四、顱內(nèi)壓增高的類型,按病因不同分為: 1. 彌漫性顱內(nèi)壓增高：彌漫性腦膜腦炎、彌漫性腦水腫、交通性腦積水 2. 局灶性顱內(nèi)壓增高：多因局限性擴張性病變引起，由此而產(chǎn)生的壓力差，致使腦組織和 或 中

13、線結構移位，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，重者可發(fā)生腦疝。 根據(jù)病變發(fā)展的快慢不同分為: 1. 急性顱內(nèi)壓增高：外傷性顱內(nèi)血腫、高血壓腦出血 2. 亞急性顱內(nèi)壓增高：惡性腦瘤、轉(zhuǎn)移性腦瘤 3. 慢性顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)良性腫瘤,五、臨床表現(xiàn)與診斷,引起顱內(nèi)壓增高的疾病,1 顱腦損傷:顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷伴腦水腫2 顱內(nèi)腫瘤：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高者約占80%3 顱內(nèi)感染：腦膿腫、化膿性腦炎、結核性腦膜炎4 腦血管疾病：

14、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形5 腦寄生蟲?。耗X囊蟲病、腦包蟲病、腦血吸蟲6 顱腦先天性疾?。邯M顱癥、先天性腦積水、顱底凹陷癥7 良性顱內(nèi)壓增高（假性腦瘤綜合征）8 腦缺氧：心跳驟停、呼吸道梗阻、麻醉意外,,,顱內(nèi)壓增高“三主征” 頭痛 常見癥狀特點是早晨及晚間出現(xiàn)較多, 其程度隨顱內(nèi)壓增高而進行性加重 嘔吐 典型者呈噴射狀，與飲食無關 視乳頭水腫 是顱內(nèi)壓增高的重要客觀

15、體征,正常眼底,水腫,,,其他癥狀： 一側(cè)或雙側(cè)外展神經(jīng)不全麻痹、復視 陣發(fā)性黑蒙、頭暈、 猝倒、意識障礙 頭皮靜脈曲張 脈搏續(xù)緩 小兒可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、囟門隆起 頭顱叩診呈破罐聲、頭皮和額眶部淺靜脈擴張,,,1.腰椎穿刺采取腦脊液作化驗和測定壓力如果客觀體征已明顯的顱內(nèi)高壓病人進行腰椎穿刺有導致腦疝的危險,應為禁忌操作時應注意掌握控制壓力的方法,,,2.頭顱Χ線攝片 提示顱內(nèi)壓增

16、高的征象： 顱縫裂開 腦回壓跡加深 蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡增大加深 蝶鞍擴大，鞍背及前后床突吸收破壞 顱骨的局部破壞或增生，鈣化松果體的移位，病理性鈣斑等可提示病變的性質(zhì)和部位,,,,3.CT、MRI/MRA是目前最常用的高科技檢查技術，具有安全、準確、無創(chuàng)傷的特點，大大提高了顱內(nèi)壓增高的檢出率 檢查方法選擇：只行平掃：急性腦內(nèi)出血、急性顱腦外傷、腦積水等平掃+增強：腦瘤、膿腫、腦梗塞,,介入治療后,

17、4.腦血管造影主要用于診斷疑有腦血管疾病的檢查傳統(tǒng)的經(jīng)頸動脈穿刺造影已很少用目前趨向作全腦血管造影（DSA），但費用較高，且具有一定創(chuàng)傷和危險性,DSA檢查椎動靜脈血管畸形,六、處 理,,,1.一般處理 觀察T、P、R、BP、意識、瞳孔變化的動態(tài)過程 顱內(nèi)壓監(jiān)測 保持呼吸道通暢，預防吸入性肺炎 補液量以維持出入液量為主，避免補液過多 維持電解質(zhì)及酸鹼平衡 保持大便通暢，不要用力排便，切忌高位灌腸

18、 意識差及咯痰困難者應及時作氣管切開術 及時作去病因治療,,,,,,2.去病因治療 切除顱內(nèi)占位病變，力爭作根治性切除 腦脊液分流術 腦室-腹腔分流 （V-P手術） 腦室-心房分流（V-A手術） 發(fā)生急性腦疝時，應作緊急外科處理,,,3.降顱內(nèi)壓治療 適用于暫未明確病因的顱內(nèi)壓增高或一時尚無法處理的病例 選用脫水利尿劑： ①雙氫塞嗪 20～50mg 3次/d ②乙烯唑胺 25

19、0mg 3次/d ③速尿 20～40mg 3次/d ④20%甘露醇 250ml 快滴 2～4次/d ⑤20%尿素 200ml 靜滴 2～4次/d,,,4.應用激素 減輕腦水腫，緩解顱內(nèi)壓增高，可用： 地塞米松 5～10mg I.v. 2～3次/d 氫化可的松 100mg I.v. 1～2次/d 強的松 5～10mg

20、 口服 1～3次/d,,,5.冬眠低溫療法可以降低腦的新陳代謝率，減少腦組織氧耗，防止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展，對降低顱內(nèi)壓亦起一定作用 在有條件的醫(yī)院，采用亞低溫治療技術，具有更好的臨床效果,冰帽,冰袋,,,6.腦脊液外引流 有顱內(nèi)壓監(jiān)測的 病例，可經(jīng)腦室管放出少許腦脊液，以緩解顱內(nèi)壓 增高,,,7.巴比妥治療 大劑量戊巴比妥 或硫噴妥納可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對缺氧的耐受力，多數(shù)病人的顱內(nèi)壓得

21、以降低 初次劑量35mg/kg 有效血濃度25～35mg/L 發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓有回升時即應增補劑量，可按照2～3.5mg/kg計算,,,8.輔助過度換氣 用呼吸機等機械方法增加病人的肺通氣量，目的是使體內(nèi)CO2排除。動脈血CO2 分壓每下降0.13kPa(1mmHg),可使腦血流量遞減2%, 從而使顱內(nèi)壓相應下降,,,9.抗感染治療合理使用抗生素用于控制顱內(nèi)感染和防止繼發(fā)感染10.對癥治療鎮(zhèn)痛劑 禁忌用嗎啡、度

22、冷丁止痛，以免引起呼吸中樞抑制而促使病人死亡 抗癲癇治療,,,急性腦疝 解剖學基礎 腦疝形成的原因 病理 臨床表現(xiàn) 處理,,一、解剖學基礎,,,大腦鐮和小腦幕將顱腔分為三個分腔 幕上腔容納左右大腦半球，小腦、橋腦及延腦位于幕下腔 中腦和動眼神經(jīng)在 小腦幕切跡處通過，海馬回、鉤回及中腦的外側(cè)面與其相鄰,,,MRI矢狀位顯示 延髓在枕骨大孔處與脊髓相連

23、 小腦扁桃體位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔的后緣相對,,,MRI顯示小腦幕中段水平 A 大腦腳 B 中腦 C 小腦山頂 D 小腦半球 E 小腦幕切跡 F 顳葉海馬回箭頭示中腦導水管,二、腦疝形成的原因,,,顱腔內(nèi)某一分腔有占位病變時壓力高于鄰近分腔，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，引起一系列臨床綜合征，稱為腦疝。,,,顱內(nèi)任何體積較大的占位病變引起顱腔

24、內(nèi)壓力分布不均時都可以引起腦疝，病變在幕上者引起小腦幕切跡疝；在幕下者引起枕骨大孔疝。 引起腦疝常見的病變有： ①各類顱內(nèi)血腫 ②各種顱內(nèi)腫瘤 ③顱內(nèi)膿腫 ④顱內(nèi)寄生蟲病,,,四、病 理,移位的腦組織推移并壓迫腦干，引起繼發(fā)性腦干損害 在小腦幕切跡周圍的結構受牽拉與壓迫而產(chǎn)生癥狀，如動眼神經(jīng)麻痹 腦干對側(cè)被推擠到小腦幕切跡游離緣上，產(chǎn)生病變側(cè)的偏癱

25、 病變堵塞小腦幕切跡和枕骨大孔，使腦脊液循環(huán)通道受阻，加重顱內(nèi)壓增高 腦干受壓較久，血管牽拉受壓，基底動脈的穿通支被拉斷引起腦干內(nèi)出血、軟化 大腦后動脈嚴重受壓可致枕葉皮層梗死,五、臨 床 表 現(xiàn),顱內(nèi)壓增高癥狀： 其程度較腦疝前更為顯著,并有煩躁不安意識改變： 進行性加重,表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷直至昏迷。小腦幕切跡疝出現(xiàn)意識障礙時，一般都有一個過程，應該在意識障礙改變的早期，盡快明確診

26、斷，及時處理。,,瞳孔改變,,,運動障礙,病變對側(cè)癱瘓 病理反射 +,同側(cè)瞳孔散大光反應↓,,去大腦強直發(fā)作 頭頸后仰、四肢挺直、軀背過伸、呈角弓反張狀，是腦干嚴重受壓的特征性表 現(xiàn),,特征性生命體征紊亂：,,,枕骨大孔疝的特點： ①表現(xiàn)為劇烈頭痛，頻繁嘔吐 ②生命體征紊亂 ③頸項強直、疼痛 ④其特點是意識改變出現(xiàn)較晚，沒有瞳孔改變而發(fā)生呼吸驟停,,,大腦鐮下疝的特點

27、 引起病側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面受壓腦組織軟化壞死，出現(xiàn)對側(cè)下肢輕癱，排尿障礙等癥狀,六、處 理,,,側(cè)腦室外引流術 可以在短期內(nèi)有效地降低顱內(nèi)壓暫時緩解病情。 對有腦積水的病例效果特別顯著,腦脊液,,腦脊液分流術 適用于腦積水的病例，根據(jù)具體情況可選用 ①腦室-腦池分流術 ②腦室-腹腔分流術 （V-P） ③腦室-心房分流術（V-A）,,,減壓術 ① 小腦幕切跡疝時可作顳肌下減壓