顱內(nèi)壓增高ppt課件

1、,顱 內(nèi) 壓 增 高,Increased Intracranial Pressure,神 經(jīng) 外 科,顱內(nèi)壓的概念,顱內(nèi)有三種內(nèi)容物：腦組織、腦脊液、血液，三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓(intracranial pressure ，ICP)。,,顱內(nèi)壓正常值,顱腔容積＝腦組織體積＋腦血容量＋腦脊液1400mL 1250mL 75mL 75mL100% 89%

2、 5.5% 5.5%,成人為 0.7-2.0 kPa(70-200mmH2O)，兒童為 0.5-1.0 kPa (50-100mmH2O)。,顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié),1．顱內(nèi)靜脈血加快排擠到顱外2．增減腦脊液量 ，腦脊液的總量約占顱腔 總體積的10％，是顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要方 式3．部分腦脊液被擠入到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔而 吸收,顱內(nèi)壓的病理生理,顱內(nèi)容積代償 (8-10%) 顱內(nèi)容積/壓力曲線腦血

3、流量調(diào)節(jié)代償 1.腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)(化學(xué)調(diào)節(jié)反應(yīng)) 2.全身性血管加壓反射(神經(jīng)性調(diào)節(jié)反應(yīng)),顱內(nèi)容積代償,能力約8-10% 顱內(nèi)容積/壓力曲線1. 臨界點(diǎn)2. 順應(yīng)性/可塑性3. 時(shí)間,1.腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)(化學(xué)調(diào)節(jié)反應(yīng)),ICP↑→ CPP↓→ CBF↓→腦缺氧 → PCO2↑→ 腦血管擴(kuò)張 → CVR↓→ CPP↑→ CBF↑,維持腦血流量的衡定,(1) PaCO240mmHg(5.3KPa)&

4、#177;2mmHg(0.2KPa), CBF±10% (2) P02 60mmHg(8KPa), CBF增加10%,2.全身性血管加壓反射(神經(jīng)性調(diào)節(jié)反應(yīng)),BP↑ --- 全身周圍血管收縮P ↓慢 --- 心搏出量↑R ↓深慢 --- 肺泡02-CO2充分交換

5、 “二慢一高” Cushing于1902年作為觀察顱內(nèi)壓的指標(biāo)。,顱內(nèi)壓增高,定義：顱內(nèi)壓增高（increased intracranial pressure）是神經(jīng)外科常見的臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有的征象。由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0Kpa (200mmH2O)以上（正常值0.7-2.0Kpa），從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。,顱內(nèi)壓

6、增高的原因,1．顱內(nèi)容物增加：如腦組織體積增大（腦水腫等）、腦脊液增多（腦積水等）、腦血流量或靜脈壓持續(xù)增加（如惡性高血壓、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形等）。 2．顱內(nèi)占位性病變：如血腫、腫瘤、膿腫、等。 3．顱腔狹?。喝绐M顱癥、顱底陷入癥。,顱內(nèi)壓增高的類型,1．按病因分類： (1) 彌漫性顱內(nèi)壓增高 (2) 局灶性顱內(nèi)壓增高2．按病變發(fā)展速度分類： (1) 急性顱內(nèi)壓增高 (2) 亞急性顱內(nèi)壓增高

7、 (3) 慢性顱內(nèi)壓增高,急性與慢性顱內(nèi)壓增高的特點(diǎn),,明顯,無(wú),視乳頭水腫,不明顯,明顯,生命體征改變,相對(duì)穩(wěn)定,出現(xiàn)早,癥狀和體征,腦瘤、腦膿腫、腦積水,多見腦外傷、腦出血,病因,發(fā)病緩慢,發(fā)病急，1-3 天內(nèi),發(fā)病,慢性顱內(nèi)壓增高,急性顱內(nèi)壓增高,類型,,,,,,,,,,,,顱內(nèi)壓增高的病理生理,,,（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素,年齡：嬰幼兒、小兒顱縫末閉，老年人腦萎縮，代償空間多。2.病變擴(kuò)張速度：體積壓力關(guān)系曲線，提示顱內(nèi)壓力

8、與體積之間呈類似指數(shù)關(guān)系。3.病變的部位：中線及后顱凹病變影響腦脊液循環(huán)，靜脈竇附近的病變影響血液回流，可加重顱內(nèi)壓增高。4.伴發(fā)腦水腫的程度。5.全身情況：嚴(yán)重的尿毒癥、肝昏迷、高熱、酸堿平衡紊亂等引起繼發(fā)性腦水腫。,（二）顱內(nèi)壓增高的后果,1. 對(duì)腦血流量的影響腦血流量（CBF） ＝平均動(dòng)脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP）／腦血管阻力（CVR） ＝腦灌注壓（CCP）／腦血管阻力（CVR） 正常腦灌注壓(

9、CPP)為9.3-12kPa（70-90mmHg），ICP增高使CPP＜5.3kPa（40mHg）時(shí)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)失效，使腦血流量減少。,（二）顱內(nèi)壓增高的后果,2. 腦疝3. 腦水腫 ICP增高使腦代謝和血流量受影響導(dǎo)致腦水腫，顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。腦水腫分為血管源性和細(xì)胞毒性二類，但多為混合性。4. 庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng)　表現(xiàn)為血壓升高、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂等生命體征變化。5. 胃腸功能紊亂 ICP增高致下丘腦植

10、物神經(jīng)中樞功能紊亂，可出現(xiàn)嘔吐、胃腸出血、潰瘍和穿孔等。6. 神經(jīng)性肺水腫 5％-10％急性顱內(nèi)壓增高可使α-腎上腺素能神經(jīng)活性增強(qiáng)，引起肺水腫，出現(xiàn)呼吸急促，痰鳴，大量泡沫樣血性痰液。,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),1.頭痛 這是顱內(nèi)壓增高的最常見的癥狀，程度因人而異，一般均以早晨及夜間較明顯，部位在前額及雙顳部。頭痛程度隨顱內(nèi)壓的增高呈進(jìn)行性加重，用力、咳嗽、低頭等動(dòng)作?？杉觿☆^痛發(fā)生。 2.嘔吐 常出現(xiàn)于頭痛劇烈時(shí)，可伴有惡心

11、，嘔吐呈噴射性，多數(shù)情況下與進(jìn)食無(wú)關(guān)，但嘔吐多發(fā)生于進(jìn)食后，故常因病人懼怕嘔吐而拒食。 3.視神經(jīng)乳頭水腫 是顱內(nèi)壓增高最客觀的重要體征。主要表現(xiàn)為視乳頭充血水腫，邊界模糊，中央凹變淺或消失，靜脈怒張、迂曲，搏動(dòng)消失，嚴(yán)重時(shí)眼底可出現(xiàn)大片狀或火焰狀出血。,眼底視神經(jīng)乳頭水腫 示意圖,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高“三主征”。但在顱內(nèi)壓增高的病例中這三主征出現(xiàn)的時(shí)間并不一致

12、，有時(shí)只有其中1-2項(xiàng)，不一定三者都出現(xiàn)。 另外，顱內(nèi)壓增高還可出現(xiàn)許多其它的癥狀，如雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹，復(fù)視，陣發(fā)性黑朦，頭暈，猝倒，意識(shí)障礙，血壓升高，脈搏徐緩，頭皮靜脈怒張等癥狀。小兒可出現(xiàn)前囟隆起，頭顱增大、顱縫分離等。,顱內(nèi)壓增高的診斷,對(duì)顱內(nèi)壓增高的診斷，主要解決三個(gè)問題： 1. 確定有無(wú)顱內(nèi)壓增高？ 2. 定位診斷－主要根據(jù)體征和檢查手段 3. 定性診斷－主要根據(jù)檢查手段綜合分析,詳細(xì)地病史詢問

13、和認(rèn)真地神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)許多顱內(nèi)壓增高的局灶性癥狀和體征作出初步診斷。 為明確病因，進(jìn)一步定位和定性診斷，應(yīng)及時(shí)地選擇輔助檢查。,顱內(nèi)壓增高的診斷,顱內(nèi)壓增高診斷的輔助檢查,1. CT和MRI 是目前最常用的輔助檢查，對(duì)顱內(nèi)占位性病變首選，具有定位和定性價(jià)值。 2. 腦血管造影 主要用于腦血管畸形和動(dòng)脈瘤的診斷。 3. 頭顱X線攝片。 4. 腰穿 可用于測(cè)壓和治療，但對(duì)顱內(nèi)壓增高明顯的有引發(fā)腦疝的危險(xiǎn)，應(yīng)慎

14、重，故臨床目前很少采用，只有在疑有顱內(nèi)炎癥或蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人選用。,診斷的注意點(diǎn)：,對(duì)于兒童特別是嬰幼兒，如果出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，應(yīng)高度警惕是否有顱內(nèi)壓增高； 成年人的劇烈頭痛、癲癇發(fā)作、進(jìn)行性肢體癱瘓、視力減退等癥狀的出現(xiàn)，都應(yīng)考慮到有顱內(nèi)占位性病變的可能。,顱內(nèi)壓增高的治療原則,一、一般處理二、病因治療三、對(duì)癥治療,一、一般處理,① 觀察生命體征，掌握病情發(fā)展動(dòng)態(tài)；② 飲食：頻繁嘔吐者暫禁食；③ 補(bǔ)液：注意出入液量平

15、衡；注意電解質(zhì)及酸堿 平衡；④ 保持大便通暢，避免用力及高位灌腸；⑤ 保持呼吸道通暢；⑥ 吸氧；⑦ 檢查病因。,二、病因治療,病因治療是處理顱內(nèi)壓增高最理想的方法。 如及時(shí)切除顱內(nèi)腫瘤，清除顱內(nèi)血腫，摘除腦膿腫等； 對(duì)于梗阻性或交通性腦積水可采用CSF分流手術(shù)解除顱內(nèi)高壓。 ① 病變切除；② 減壓術(shù)；③ 腦脊液分流術(shù)。,三、對(duì)癥治療,1、降顱內(nèi)壓：應(yīng)用脫水劑和利尿劑以降低腦水腫。 2、過度喚

16、氣：CO2分壓↓→腦血流量↓→ICP↓。 3、激素治療：改善毛細(xì)血管通透性和提高機(jī)體的耐受能力，減輕腦水腫。4、冬眠低溫療法或亞低溫療法：降低腦代謝率及耗氧量，減輕腦水腫的發(fā)生與發(fā)展。 5、腦室穿刺外引流，顳肌下減壓術(shù)，內(nèi)減壓術(shù)等適用于在短期內(nèi)不能確診或病因處理，為爭(zhēng)取時(shí)間，采用上述方法，暫時(shí)緩解病情。6、抗生素治療7、癥狀治療: 禁用度冷丁、嗎啡止痛。,第 三 節(jié) 急 性 腦 疝,解剖學(xué)基礎(chǔ),顱腔被小腦幕分成幕下腔（容

17、納小腦、腦橋及延髓）和幕上腔。幕上腔又被大腦鐮分隔為左右兩部分（容納左右大腦半球）。 通過小腦幕裂孔有中腦和動(dòng)眼神經(jīng)，鄰近有顳葉的鉤回和海馬回。 顱腔與脊髓腔相連處稱枕骨大孔，延髓與脊髓在此孔處相連，小腦扁桃體位于延髓下端背側(cè)。,解剖學(xué)基礎(chǔ) 圖示,,,枕骨大孔,,,解剖學(xué)基礎(chǔ) 圖示,小腦幕裂孔解剖圖示,枕骨大孔解剖圖示,概述,任何顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時(shí)，均可推壓腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，其中某一部被擠

18、入顱內(nèi)生理空間或裂隙，壓迫腦干產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征，稱為腦疝（Brain herniation）。 腦疝是顱腦疾患發(fā)展過程的最嚴(yán)重情況，因可直接壓迫腦的重要結(jié)構(gòu)或生命中樞，如發(fā)現(xiàn)或救治不及時(shí)，可引起嚴(yán)重后果或死亡。因此，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)有腦疝體征，應(yīng)急診處理。,病因,類型,1. 小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）2. 枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）3. 大腦鐮下疝（扣帶回疝）4. 小腦幕裂孔上疝（小腦蚓部疝）5. 蝶骨嵴疝,臨床

19、最常見的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。 幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過小腦幕切跡被擠向幕下，稱為小腦幕切跡疝或顳葉鉤回疝。 幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。 一側(cè)大腦半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)大腦半球，稱為大腦鐮下疝或扣帶回疝。,類型,不同腦疝 示意圖,兩種腦疝示意圖,病理,小腦幕裂孔疝是由幕上的腦組織，通過小腦幕裂孔被擠向大腦腳受壓造

20、成對(duì)側(cè)偏癱；腦神經(jīng)損害，如同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；腦脊液循環(huán)障礙，梗阻性腦積水；大腦后動(dòng)脈受壓引起枕葉梗塞等。 腦疝發(fā)生使顱內(nèi)壓增高形成惡性循環(huán)。,小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn),① 高顱壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安；② 意識(shí)改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷； ③ 瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)消失；④ 運(yùn)動(dòng)障礙：出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓；⑤ 生命體征紊亂：血壓升高、呼吸慢而深，脈搏慢而有力。,枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)

21、,多由于后顱窩占位病變，使小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔，疝入頸椎椎管內(nèi)，壓迫延髓呼吸心跳中樞。 由于顱后窩容積小，對(duì)顱內(nèi)高壓的代償能力較差，病情進(jìn)展快，病人常表現(xiàn)劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位，瞳孔早期無(wú)改變，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚，個(gè)別病人甚至到臨終前仍呼之能應(yīng)。,枕骨大孔疝的尸解圖片,枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn),① 顱內(nèi)壓增高的癥狀；② 頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位；③ 生命體征紊亂較早，意識(shí)改變較晚；④ 早期出現(xiàn)呼吸驟停。,腦疝診斷,頭痛

22、、嘔吐，視乳頭水腫，突然昏迷。 昏迷后一側(cè)瞳孔散大，偏癱，為小腦幕切跡疝。 突然呼吸不規(guī)則或停止，為枕骨大孔疝。,兩種腦疝的鑒別診斷,處理,腦疝的搶救要求能早期發(fā)現(xiàn)，爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行有效的搶救，解除顱內(nèi)高壓，緩解腦疝。 腦疝急救原則： 1.快速靜脈或動(dòng)脈推注20%甘露醇和速尿； 2.已確定病變和部位，應(yīng)立即手術(shù)； 3.后顱窩占位病變，可緊急行腦室穿刺引流； 4.腦疝晚期