顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理薛敏

1、Theme：顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2010級(jí)護(hù)理薛敏,,,兩部分：,二、顱內(nèi)壓增高,,,一、顱內(nèi)壓,形成（什么是顱內(nèi)壓？） 測(cè)定（怎么測(cè)？測(cè)得的結(jié)果？） 調(diào)節(jié)（靠誰(shuí)調(diào)？）,概念... 概述（病因、分類...） 護(hù)理...,顱內(nèi)壓的定義,,,,腦組織,腦脊液,血液,,顱內(nèi)壓（Intracranial pressure ICP）：顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力。,,顱內(nèi)容物,腦組織（80%）,腦脊液

2、（2%~10%）,血液（10%）,顱內(nèi)壓的測(cè)定,,,,,方法：1、腰椎穿刺2、腦室測(cè)定,正常值,兒童：50-100mmH2O（0.49-0.98KPa）,顱內(nèi)壓≈腦脊液靜水壓,成人：70-200mmH2O（0.69-1.96KPa）,Note: intracranial pressure in centimeters of water.,顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié),主要調(diào)節(jié)方式：腦脊液量的增減,,,,,,呼吸,血壓,..

3、....,腦脊液,正常的顱內(nèi)壓有一定的波動(dòng)范圍,CPI,,,,,,腦脊液的分泌,腦脊液的吸收,,腦脊液→脊髓蛛網(wǎng)膜下腔,但：顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)是有一定程度、范圍的。,二、顱內(nèi)壓增高,定義：是由顱腦疾病導(dǎo)致顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積縮小，超過(guò)顱腔可代償?shù)娜萘?，?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2O（2.0kPa），出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視乳頭水腫3個(gè)主要表現(xiàn)的綜合征。,,,,,,,,,,分類,病因,,病生,,臨表,處理,護(hù)理,,,,,,,,輔查,二、顱

4、內(nèi)壓增高,,,,,,,1、顱腔內(nèi)容物體積增大或量增加,2、顱腔容積或顱內(nèi)空間縮小,,,,,,,,,,,,,,分類,病因,,病生,,臨表,處理,護(hù)理,,,,,,,,輔查,二、顱內(nèi)壓增高,,,,,,,,,,,,,按病因分類,按病變發(fā)展的快慢分類,,,,,,,,,,分類,病因,,病生,,臨表,處理,護(hù)理,,,,,,,,輔查,二、顱內(nèi)壓增高,,,,,,,,,,,,,早期代償反應(yīng),腦血流量要保證功能 腦脊液擠入椎管 吸收

5、增快 分泌減少但僅10%，調(diào)節(jié)有限,,,自主調(diào)節(jié),腦血流量=腦灌注壓（70-90mmHg）/腦血管阻力腦灌注壓=均A壓-顱內(nèi)壓，但當(dāng)腦灌注壓<40mmHg，調(diào)節(jié)喪失，血流量↓→代謝紊亂→腦水腫↑→顱壓↑↑,,,全身血管加壓反應(yīng),兩慢一高：(cpi>500) A壓升高 心率減慢 呼吸深慢自主神經(jīng)反射性調(diào)節(jié),2

6、.腦血流量減少,3.Cushing反應(yīng),1.腦脊液量減少,,,,,,,,,,,,,分類,病因,,病生,,臨表,處理,護(hù)理,,,,,,,,輔查,二、顱內(nèi)壓增高,,,,,,,,,,,,1.頭痛 最常見(jiàn)的癥狀—腦膜血管和神經(jīng)受刺激與牽拉所致時(shí)間：以清晨和晚間較重；部位：多位于前額及顳部；性質(zhì)：以脹痛和撕裂痛多見(jiàn)；,,,,,,,,,,,,,,分類,病因,,病生,,臨表,處理,護(hù)理,,,,,,,,輔查,二、顱內(nèi)壓增高,,,,,,,,,,

7、,,,,,2.嘔吐 —迷走神經(jīng)受激惹所致 性質(zhì)：多呈噴射狀，多伴惡心； 嘔吐后頭痛可有所緩解；時(shí)間：常出現(xiàn)于劇烈頭痛時(shí)； 易發(fā)生于飯后；,,,,,,,,,,分類,病因,,病生,,臨表,處理,護(hù)理,,,,,,,,輔查,二、顱內(nèi)壓增高,,,,,,,,,,,,,,,3.視乳頭水腫 重要客觀體征之一—視神經(jīng)受壓，眼底靜脈回流受阻所致視神經(jīng)乳頭充血、隆起、邊緣模糊；中央凹陷變淺

8、或消失；長(zhǎng)期慢性可致視神經(jīng)萎縮而失明；,,,,,,,,,,分類,病因,,病生,,臨表,處理,護(hù)理,,,,,,,,輔查,二、顱內(nèi)壓增高,,,,,,,,,,,,,,,4.意識(shí)障礙及生命體征變化慢性：往往神志淡漠、反應(yīng)遲鈍急性：常明顯進(jìn)行性意識(shí)障礙→昏迷典型生命體征變化：Cushing反應(yīng)， 重者因呼衰死亡,,,,,,,,,,分類,病因,,病生,,臨表,處理,護(hù)理,,

9、,,,,,,輔查,二、顱內(nèi)壓增高,,,,,,,,,,,,,,,5.其他癥狀體征：復(fù)視 頭暈 猝倒......嬰幼兒可見(jiàn)頭皮靜脈怒張、囟門隆起顱縫增寬或分離,,,,,,,,,,分類,病因,,病生,,臨表,處理,護(hù)理,,,,,,,,輔查,二、顱內(nèi)壓增高,,,,,,,,,,,,顱內(nèi)壓增高 “三主征”,頭 痛,,視乳頭水腫,→,↗,嘔 吐,↖,,,,,,,,,,分類,病因,,病生,,臨表,處理,護(hù)理,,,,,

10、,,,輔查,二、顱內(nèi)壓增高,,,,,,,,,,,腰椎穿刺,影像學(xué)檢查,,,,,,,,,,分類,病因,,病生,,臨表,處理,護(hù)理,,,,,,,,輔查,二、顱內(nèi)壓增高,,,,,,,,,,,原則：首先及時(shí)、快速、有效處理原發(fā)疾病,具體：手術(shù)治療和非手術(shù)治療 （手術(shù)去除病因?yàn)樽罡咀钣行е委煼椒ǎ?,,,,,,,,,分類,病因,,病生,,臨表,處理,護(hù)理,,,,,,,,輔查,二、顱內(nèi)壓增高,,,,,,,,,,,1、限制液體入

11、量:（1500-2000ml/day）；2、降低顱內(nèi)壓:20%甘露醇；3、激素治療：腎上腺皮質(zhì)激素；4、冬眠低溫療法；5、輔助過(guò)度換氣；6、預(yù)防或控制感染；7、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理：但禁用嗎啡、哌替啶等；,非手術(shù)治療,,,,,,,,,,分類,病因,,病生,,臨表,處理,護(hù)理,,,,,,,,輔查,二、顱內(nèi)壓增高,,,,,,,,,,,護(hù)理程序：,：顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,,護(hù)理,1、有腦組織灌注無(wú)效的危險(xiǎn) 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。,2、

12、有液體不足的危險(xiǎn) 與劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān),常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題：,3、潛在并發(fā)癥 腦疝。 ......,：顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理措施,,護(hù)理,,,,,,給氧（PaCO2↓）,飲食與補(bǔ)液,維持正常體溫和防治感染,加強(qiáng)生活護(hù)理（防意外）,（一）一般護(hù)理,,,體位（15-300）,（高熱→腦缺氧 抗生素）,（一）一般護(hù)理,（不能進(jìn)食者 ,補(bǔ)液限量速

13、 尿量≥600ml 神清者普食限鹽）,：顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理措施,,護(hù)理,加強(qiáng)生活護(hù)理（防意外）,,（二）藥物治療的護(hù)理,,,脫水治療,最常用高滲性脫水劑：20%甘露醇,嚴(yán)格計(jì)算出入量！??！ （電解質(zhì)）,,,激素治療,常用地塞米松或氫考,應(yīng)激性潰瘍、感染（E、T）,：顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理措施,,護(hù)理,（三）輔助過(guò)度換氣的護(hù)理,監(jiān)測(cè)： ?維持PaCO2于25-30mmHg、Pa

14、O2于90-100mmHg水平為宜； ?持續(xù)時(shí)間不宜超過(guò)24h，以免引起腦缺血；依據(jù)： PaCO2每下降1mmHg→腦血流量遞減2%→顱內(nèi)壓相應(yīng)降低； 但要防腦缺血、缺氧，故......,：顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理措施,,護(hù)理,（四）冬眠低溫治療的護(hù)理,★降溫速度：以每小時(shí)下降1℃為宜?！锢硐霚囟龋焊販?2—34℃，腋溫31—33℃緩?！飶?fù)溫：不可過(guò)快，以防顱內(nèi)壓反跳?！飮?yán)密觀察病情變

15、化: 意識(shí)、 瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征，若脈搏>100次/分，呼吸減慢或不規(guī)則，收縮壓血壓<100mmHg，停止或者更換冬眠藥物?！镲嬍常阂后w入量<1500ml/day；流質(zhì)飲食，溫度與體溫同，防反流、誤吸?！镱A(yù)防并發(fā)癥：肺部并發(fā)癥 低血壓 凍傷 壓瘡......,：顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理措施,,護(hù)理,（五）腦室引流的護(hù)理,① 引流管的位置： 引流管開(kāi)口高于側(cè)腦室平面10—15cm， 為維持

16、顱內(nèi)壓穩(wěn)定；② 量及速度：每日引流量＜500ml， 過(guò)多、過(guò)快→腦壓驟然下降而腦移位。,③ 保持引流通暢：通：不斷流出、管內(nèi)液面隨呼吸、脈搏波動(dòng)不通： （內(nèi)）?顱內(nèi)壓低于120-150mmH2O； ?引流管入腦室過(guò)深過(guò)長(zhǎng)，盤曲；　 ?管口吸附于腦室壁；　　　 ?小凝血塊或碎的腦組織堵塞；　（外）受壓 扭曲 成角 折疊 脫落,引流不通暢的處理： ◆引流

17、袋放低有流出證實(shí)，放正常位置;　　 ◆在X線下將引流管緩慢向外抽出; ◆輕輕旋轉(zhuǎn)引流管，管口離開(kāi)腦室壁;　　　　 ◆ 嚴(yán)格消毒后無(wú)菌注射器輕向外抽吸;﹡切記：不可高壓注入 必要時(shí)拔除。,：顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理措施,,護(hù)理,（五）腦室引流的護(hù)理,切記：搬動(dòng)病人是應(yīng)將引流管暫時(shí)夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感染,④ 嚴(yán)格遵守嚴(yán)格無(wú)菌操作： 每天更換引流袋一次，裝置保持密封、無(wú)菌。⑤ 腦脊液的觀察與

18、判斷及記錄： 正常腦脊液是無(wú)色透明、無(wú)沉淀。 術(shù)后1-2天腦脊液略帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃。 若腦脊液中有大量鮮紅色血液，漸深，常提示腦室內(nèi)出血。 若腦脊液為混濁、絮狀物或毛玻璃樣，常提示感染。 拔管：腦室引流管放置一般3－4天，不超過(guò)５－７天。 拔管前頭顱CT檢查并夾管24h試行，拔時(shí)先夾閉引流管。,：顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理措施,,護(hù)理,（六）防止顱內(nèi)壓驟然升高誘發(fā)腦疝,⊙ 臥床休息 保持病室安

19、靜； ⊙ 穩(wěn)定病人情緒 避免血壓驟升，顱壓增加； ⊙ 確保呼吸道通暢 ： 吸痰時(shí)注意：管徑細(xì) 動(dòng)作輕 徹底有效吸痰 對(duì)意識(shí)不清排痰困難者施行氣管切開(kāi)； ⊙避免劇烈咳嗽和便秘,禁忌高壓灌腸； ⊙預(yù)防感冒，及時(shí)控制癲癇發(fā)作； ⊙躁動(dòng)的處理：尋因，忌盲目鎮(zhèn)靜劑和強(qiáng)制性約束；,：顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理措施,,護(hù)理,（七）密切觀察病情變化,◆意識(shí)：