合理用藥—藥物臨床應(yīng)用的一點(diǎn)體會(huì)黃艾平

1、合理用藥—藥物臨床應(yīng)用的一點(diǎn)體會(huì),湖南省人民醫(yī)院藥學(xué)部 黃艾平 主任藥師,1,2,臨床常見革蘭氏陰性菌、陽(yáng)性菌特性,3,,由 慢 到 快,5%,0%,10%,18%,21%,,厭氧菌,,兼性厭氧,,兼性需氧,,需氧菌,,專性需氧,13%,,爆發(fā)點(diǎn),空氣組成：78% N2，21% O2，0.03% CO2,氧含量,需氧菌（18～21%）：說明生長(zhǎng)、代謝旺盛、繁殖速度也較快、消耗物質(zhì)快，主要以大量的菌體影響為

2、主，對(duì)藥敏感兼性需氧（10 ～18% ）：說明微生物多途徑產(chǎn)能（需氧、酵解或并存），生長(zhǎng)較快專性需氧（5～21%） ：說明幾乎只有需氧氧化產(chǎn)能途徑，對(duì)環(huán)境的適應(yīng)性極強(qiáng)，生長(zhǎng)速度隨環(huán)境變化大，對(duì)藥物易耐受。兼性厭氧（5～10%） ：能適應(yīng)多變環(huán)境，生長(zhǎng)較快，與環(huán)境有關(guān)，對(duì)藥物不敏感厭氧菌（0～5%） ：以酵解供能為主，生長(zhǎng)慢，主要以毒素影響為主,4,5,抗菌藥物：具有抑制或殺滅病原菌能力的化學(xué)物質(zhì)。,人體,抗菌藥物,致病菌,耐藥,

3、抗菌藥物,吸收分布代謝排泄,不良反應(yīng),吞噬免疫,感染治病,6,7,不同種類抗菌藥物的作用機(jī)制,8,青霉素類：◆殺菌作用強(qiáng)、毒性低、價(jià)廉◆新品種抗菌譜廣（氨芐西林，對(duì)不產(chǎn)酶的腸桿菌屬、沙雷氏菌和普通變形桿菌等G-桿菌有效）◆青霉素G大劑量CSF濃度高◆ 過敏反應(yīng)率高注意：絕大部分都是鈉鹽或鉀鹽，所以需特別注意對(duì)血管的刺激性、PH的改變和心功能的影響,9,青霉素類,10,頭孢菌素類：◆ 頭孢菌素類是一類廣譜半合成抗生

4、素，具有抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、臨床療效高、毒性低、過敏反應(yīng)較青霉素類少見等優(yōu)點(diǎn)◆根據(jù)抗菌譜、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及對(duì)G-桿菌的抗菌活性不同，頭孢菌素分為四代注意：對(duì)凝血功能的影響,11,頭孢菌素類,,13,碳青霉烯類：◆廣譜：覆蓋G+、G-菌（包括綠膿桿菌）和厭氧菌，但對(duì)屎球菌、嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥◆ 對(duì)產(chǎn)ESBL和AmpC酶高度穩(wěn)定◆可以被金屬酶、KPC等水解注意：不適用于輕中度感染，更不可作為預(yù)防用藥,

5、不同碳青酶烯之間的比較,14,,,,厄他培南：1.半衰期較長(zhǎng)，11.4h, Qd～B id; 2.毒性不大，可以用于3個(gè)月以上的嬰兒； 3.對(duì)銅綠、鮑曼效果不佳。,由 低 到 高,由 低 到 高,由 低 到 高,碳青霉烯類,出現(xiàn)中樞癥狀：幻覺、譫妄、錯(cuò)覺狀態(tài)、驚厥、癲癇發(fā)作、麻痹、休克停藥48小時(shí)后幻覺一般消失，停用10～12小時(shí)后譫妄可能消失。單次劑量越大出現(xiàn)中樞癥狀可能性越大，所以一般不增加

6、單次劑量，寧可增加用藥次數(shù)。,15,16,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑類：◆細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶ESBL是對(duì)β -內(nèi)酰胺類抗生素最常見也是最重要的耐藥機(jī)制。◆ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑本身抗菌作用弱，但可以和青霉素或頭孢菌素類抗生素聯(lián)合使用，和細(xì)菌產(chǎn)生的β -內(nèi)酰胺酶結(jié)合，使酶失活，從而保護(hù)青霉素或頭孢菌素類抗生素不被細(xì)菌產(chǎn)的滅活酶水解，擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性。,17,頭霉素類：◆抗菌譜與二代頭孢相似，抗菌活性略差◆對(duì)ESBL穩(wěn)定◆

7、抗厭氧菌活性增強(qiáng)Eg：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾單環(huán)類（單酰胺類）-氨曲南 ：◆窄譜抗生素，不覆蓋G+細(xì)菌和厭氧菌◆對(duì)G-細(xì)菌良好活性，包括腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌氧頭孢烯類-拉氧頭孢：◆抗菌譜廣，覆蓋綠膿桿菌和脆弱擬桿菌；對(duì)G+細(xì)菌效果差,18,氨基糖苷類：◆ 抗菌譜主要針對(duì)需氧革蘭陰性桿菌◆典型的濃度依賴型抗生素◆耳、腎毒性較大◆口服吸收差；多數(shù)經(jīng)腎臟排泄◆酸性環(huán)境中作用減弱注意：耳毒性與鈣離子濃度有很大關(guān)

8、系,19,大環(huán)內(nèi)脂類：作用機(jī)理：抑制蛋白質(zhì)的合成，是細(xì)菌繁殖期快速抑制劑?！糁гw、衣原體感染的首選藥物◆抗菌譜窄◆覆蓋需氧G+和G-菌、部分厭氧菌、非典型病原體◆不同品種間交叉耐藥性◆堿性環(huán)境中抗菌活性較強(qiáng)，故尿路感染時(shí)要堿化尿液◆血藥濃度低，在前列腺濃度相對(duì)較高◆藥物不易透過血腦屏障,20,四環(huán)素類：◆廣譜抗生素；覆蓋G＋、G－細(xì)菌、非典型病原體、多數(shù)厭氧菌；◆口服、靜脈、局部應(yīng)用；◆不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)、肝毒性

9、、兒童使用影響牙齒和骨骼注意：對(duì)鈣的吸收、沉積以及骨形成有很大影響,21,氟喹諾酮類：◆ 抗菌譜廣，覆蓋G＋、G－、非典型病原體、結(jié)核菌◆半衰期長(zhǎng)，服藥次數(shù)減少，患者依從性好◆組織分布廣，組織穿透力強(qiáng)◆多數(shù)有口服和注射劑型，口服吸收好，利于序貫治療◆過敏反應(yīng)少◆患者耐受良好(但某些品種出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)已撤市)◆中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)多◆影響軟骨發(fā)育，兒童不宜◆藥物相互作用，如茶堿、華法林等◆交叉耐藥，耐藥上升快◆

10、可能影響生態(tài),22,糖肽類萬(wàn)古霉素(穩(wěn)可信) 、去甲萬(wàn)古霉素和替考拉寧（他格適）：◆主要作用于G＋球菌◆對(duì)MRSA/PRSP/腸球菌保持良好的抗菌活性◆是MRSA 感染的經(jīng)典治療◆VRE（耐萬(wàn)古霉素腸球菌）◆GISA（糖肽類中度敏感金葡菌）有增加趨勢(shì)◆不良反應(yīng)有腎毒性、過敏反應(yīng)（紅人綜合征）,萬(wàn)古霉素,萬(wàn)古霉素的不良反應(yīng)： 局部腫脹、靜脈炎、耳毒性、腎毒性、呼吸抑制、肝毒性、血液毒性（罕見粒細(xì)胞↓）、代謝影響（糖

11、代謝）、過敏、休克、紅人癥、藥熱、藥疹、皮膚粘膜綜合征、二重感染,23,萬(wàn)古霉素,藥物熱可能出現(xiàn)的時(shí)段。發(fā)生在用藥過程中30分鐘，多伴藥疹，如果皮溫高、有熱汗出，精神好，可暫時(shí)不停藥，繼觀，體溫可達(dá)42℃，感覺不是很熱。發(fā)生在用藥后30分鐘，一般皮溫不高，但感覺內(nèi)熱、煩躁，應(yīng)積極降溫。出現(xiàn)在用藥過程中3、5、7、10天后，每天發(fā)燒一次，持續(xù)1小時(shí)左右，體溫可能≥39℃，積極降溫。出現(xiàn)在停用后3---10天，持續(xù)高溫38～40℃，

12、積極降溫。,24,25,林可霉素和克林霉素：◆抗菌譜與紅霉素類似，抗G＋為主◆克林霉素抗菌作用強(qiáng)于林可霉素◆克林霉素對(duì)厭氧菌活性好◆不良反應(yīng)以胃腸道反應(yīng)為主，腹瀉發(fā)生率高◆可發(fā)生偽膜性腸炎,26,氯霉素：◆人類發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)廣譜抗生素◆抗G－細(xì)菌活性大于抗G＋細(xì)菌◆可引起骨髓抑制、再障、灰嬰綜合癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)◆臨床上已很少應(yīng)用,27,多粘菌素：◆針對(duì)G-細(xì)菌◆腎毒性明顯，較少全身用藥◆由于泛耐株的出現(xiàn)，重新評(píng)價(jià)多

13、粘菌素的價(jià)值磷霉素：◆覆蓋G+和G-細(xì)菌，包括葡萄球菌屬、腸桿菌科、綠膿桿菌和部分厭氧菌；和其他抗菌藥物無(wú)交叉耐藥；蛋白結(jié)合率低,,28,絕大部分抗真菌藥物肝毒性比較大，對(duì)電解質(zhì)的要求比較高，電解質(zhì)紊亂時(shí)對(duì)心臟的毒性相對(duì)較高在電解質(zhì)紊亂時(shí)，抗真菌藥物引起心臟毒性幾率更大。所以在考慮使用抗真菌藥物之前，必須先糾正電解質(zhì)紊亂，,抗真菌,29,抗生素,抗生素的療效和副作用與內(nèi)環(huán)境的改變有很大的關(guān)系青霉素類：絕大部分都是鈉鹽或鉀鹽，所

14、以需特別注意對(duì)血管的刺激性、PH的改變和心功能的影響頭孢類：需特別注意對(duì)凝血功能的影響碳青酶烯類：不適用于輕中度感染，更不可作為預(yù)防用藥(>與說明書不同，說明書預(yù)防、治療),30,抗生素,氨基糖苷類：耳毒性與鈣離子濃度有很大關(guān)系四環(huán)素類：對(duì)鈣的吸收、沉積以及骨形成有很大影響喹諾酮類：需注意肝毒性、腎毒性、橫紋肌溶解對(duì)韌帶的損傷、對(duì)物質(zhì)代謝的影響，特別是血糖異常改變、光毒性（不僅藥要避光，人也要防止暴曬）,31,局部感染→

15、菌血癥→敗血癥→膿毒血癥→重度膿毒血癥（出現(xiàn)呼吸血壓體溫異常）→全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS） →多器官功能障礙綜合癥（MODS） →膿毒性休克（血壓持續(xù)降低）全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）：是指感染或非感染因素作用于機(jī)體而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合癥；SIRS發(fā)展的最終結(jié)果為多器官功能障礙綜合癥（MODS）全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）:1998年美國(guó)全美胸外科年會(huì)提出,感染,藥物治療必須保證安全、有效安全：1

16、.藥品本身安全：藥物不良反應(yīng)對(duì)人體的損傷在可控范圍之內(nèi)； 2.病理狀態(tài)下對(duì)藥物的反應(yīng)在可控的范圍，特別是肝腎功能損傷 有效：1.藥品本身的質(zhì)量、選擇適宜性對(duì)因?qū)ΠY 2.機(jī)體的病理生理不影響藥物療效，如電解質(zhì)酸堿改變,32,,33,當(dāng)抗生素很強(qiáng)，但效果不佳的時(shí)候、或CRP，TCP降下來又馬上升上去，這個(gè)時(shí)候必須考慮全身炎癥反應(yīng)，繼而不是加強(qiáng)抗菌，而是必須考慮抗炎抗

17、毒，減少甚至?xí)和？股?抗生素選用的品種、用量必須與機(jī)體的免疫功能相適應(yīng),微生物：陽(yáng)、陰、厭、真啟用抗生素：先殺后抑降階或停用抗生素：先抑后殺,34,抗菌藥物,嚴(yán)密監(jiān)控肝腎功能: 嚴(yán)密監(jiān)控肝腎功能至今還沒有一個(gè)統(tǒng)一、明確的標(biāo)準(zhǔn)。一般要求用藥前、用藥中、停藥后肝腎功能有個(gè)比對(duì)； 嚴(yán)密監(jiān)控一般在用藥后3天，與用藥前比對(duì)； 一般監(jiān)控5—7天，或根據(jù)藥物對(duì)肝腎的

18、影響而定（甲亢、結(jié)核）例如：抗結(jié)核藥引起肝損：谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高1倍：觀察，是否為一過性改變 升高2倍：聯(lián)合用藥減一、更換 升高2.5 ～ 3倍：必須暫停，護(hù)肝，等肝功能恢復(fù)后,35,,糾蛋白糾酸中毒不宜長(zhǎng)期使用（易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、出現(xiàn)利尿劑抵抗）,36,,利尿劑,及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時(shí)，禁用降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性

19、發(fā)作不需停藥或逐漸減量降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會(huì)使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng),六、痛風(fēng)的治療：——急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療的注意事項(xiàng),37,【注意事項(xiàng)】 1．本品不能控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性炎癥癥狀，不能作為抗炎藥使用。因?yàn)楸酒反偈鼓蛩峤Y(jié)晶重新溶解時(shí)可再次誘發(fā)并加重關(guān)節(jié)炎急性期癥狀。2．本品必須在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性炎癥癥狀消失后(一般在發(fā)作后兩周左右)方開始應(yīng)用。3．服

20、藥期間應(yīng)多飲水，并使尿液呈中性或堿性以利尿酸排泄。4．本品用于血尿酸和24小時(shí)尿尿酸過多，或有痛風(fēng)石、或有泌尿系結(jié)石及不宜用促尿酸排出藥者。5．本品必須由小劑量開始，逐漸遞增至有效量維持正常血尿酸和尿尿酸水平，以后逐漸減量，用最小有效量維持較長(zhǎng)時(shí)間。6．與排尿酸藥合用可加強(qiáng)療效。7．用藥前及用藥期間要定期檢查血尿酸及24小時(shí)尿尿酸水平，以此作為調(diào)整藥物劑量的依據(jù)。8．有腎、肝功能損害者及老年人應(yīng)謹(jǐn)慎用藥，并應(yīng)減少一日用量。9

21、．用藥期間應(yīng)定期檢查血象及肝腎功能?！驹袐D及哺乳期婦女用藥】禁用。原則上禁用于痛風(fēng)急性期,別嘌呤醇,38,禁用于心肌梗死早期有嚴(yán)重低血壓，收縮壓≤100mmHg及心動(dòng)過速時(shí)嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高已知對(duì)硝酸甘油過敏者禁用于同時(shí)使用了西地那非的患者，會(huì)使硝酸甘油的降壓作用（肺動(dòng)脈高壓臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)當(dāng)西地那非擴(kuò)血管降壓效果不明顯時(shí)，往往加用硝酸甘油，這時(shí)必須從小劑量開始）收縮壓≤100mmHg使用硝酸甘油可能會(huì)使血壓出現(xiàn)難以

22、逆轉(zhuǎn)的↓；心梗出現(xiàn)心動(dòng)過速時(shí)使用可能出現(xiàn)加重供血不足，加重心絞痛；使用時(shí)注意血容量。,39,,硝酸甘油,新活素用于抗心衰，有降壓、利尿作用。適用于血容量充足的，前提是血壓偏高，EF＞55。收縮壓低于90禁用。停用后降壓作用持續(xù)2～3小時(shí)，幅度20～30mmHg.左西孟旦用于抗心衰，有一定的強(qiáng)心作用，適用于血壓偏低的、血容量偏低的，EF＜55，脈壓差＜20。用新活素的時(shí)候，及時(shí)開放雙通道，用鹽水或多巴胺，收縮壓110mmHg時(shí)開始。不

23、管是新活素還是左西孟旦都必須及時(shí)糾正電解質(zhì)，酸堿，不然效果不好。,40,新活素、左西孟旦,新活素：心活素、凍干重組人腦利鈉肽,禁用：心源性休克、收縮壓≤90mmHg使用時(shí)收縮壓≤110mmHg應(yīng)減量或停用，同時(shí)用0.9﹪NS維持血容量、血壓（可以用多巴胺），停藥后一般作用持續(xù)2小時(shí)降壓，可能降至90～80 mmHg.所以在使用新活素時(shí)最好用雙通道，維持血壓。,41,新活素：心活素、凍干重組人腦利鈉肽,禁用：心源性休克、收縮壓≤90m