高頻通氣臨床應(yīng)用體會(huì)馬新華

1、高頻通氣臨床應(yīng)用體會(huì),中南大學(xué)湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科馬新華,2,病 例,女性，45歲，腦外傷后康復(fù)期。神志淺昏迷，GCS評(píng)分=8分。氣管切開導(dǎo)管吸氧。插胃管并予腸內(nèi)營養(yǎng)。4小時(shí)后出現(xiàn)呼吸困難，行CT檢查途中心跳驟停。,3,病 例,診斷：氣胸； ARDS 機(jī)械通氣： 高頻通氣 4天 常頻通氣 2天脫機(jī)后呼吸循環(huán)穩(wěn)定膿胸腐蝕血管出血死亡,4,臨床問題,對(duì)象 時(shí)機(jī) 參數(shù)設(shè)置 高頻治療過程中

2、的監(jiān)測(cè) 高頻通氣撤離,5,1對(duì)象,6,High-Frequency Oscillation for Acute Respiratory Distress Syndrome,N Engl J Med 2013;368:806-13,多中心隨機(jī)對(duì)照研究795例中、重度ARDS隨機(jī)分為HFOV和CV,7,High-Frequency Oscillation in Early Acute Respiratory Distress Synd

3、rome,N Engl J Med 2013;368:795-805,多中心隨機(jī)對(duì)照研究計(jì)劃1200例患者，完成548例后終止研究。,8,N Engl J Med 2013;368:806-13,,9,N Engl J Med 2013;368:795-805,,10,,11,肺復(fù)張潛力,N Engl J Med 2006;354:1775-86.,12,肺復(fù)張潛力,N Engl J Med 2013;368:863-5,13,肺源性

4、與肺外源性,Am J Respir Crit Care Med 1998;158:3–11,14,2時(shí)機(jī),15,CHEST 2010; 137( 5 ): 1203 – 1216,,,16,3參數(shù)設(shè)置,17,初始參數(shù)設(shè)置,a. Bias flow = 40L/min. b. Inspiratory time = 33% c. mPaw = 34cmH2O d. FiO2 = 1.0. e. Amplitude (ΔP)

5、= 90cmH2O. f. Initial frequency based on most recent arterial blood gas: i. pH＜7.10 = 4Hz. ii. pH 7.10-7.19 = 5Hz. iii. pH 7.20-7.35 = 6Hz. iv.pH＞7.35 = 7Hz.,Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 7,18

6、,氣胸的參數(shù)設(shè)置,滿足通氣氧合的條件下： 最高Hz 最低mPaw 最低的振幅 最短的吸氣時(shí)間,19,最佳mPaw,避免肺泡過渡膨脹、肺泡塌陷 避免影響靜脈回流 避免出現(xiàn)右心功能衰竭,20,準(zhǔn)確計(jì)算平臺(tái)壓的條件,完全抑制患者的自主呼吸選用容量型通氣模式流速波形：方波延長平臺(tái)時(shí)間,P總=R× Flow + VT/C+PEEP,21,Optimal Mean Airway Pressure during

7、High-frequency Oscillation,Anesthesiology 2001; 94:862–9,22,A Method for Determining Optimal Mean Airway Pressure in High-Frequency Oscillatory Ventilation,前瞻性研究 7例ARDS患者，CV失敗改HFOV 每15min逐漸減低MAP 2.5cmH2O，直至MAP 15cmH2O或

8、氧分壓小于60mmHg監(jiān)測(cè)EELV、MAP、PO2的變化，描記呼氣支最大曲率壓力點(diǎn),Lung (2013) 191:69–76,23,4高頻治療過程中的監(jiān)測(cè),24,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松,維持穩(wěn)定的平均氣道壓每日喚醒（病情相對(duì)穩(wěn)定）,25,改善氧合 肺復(fù)張,1、關(guān)閉振蕩活塞，重設(shè)壓力報(bào)警上限55cmH2O；2、緩慢調(diào)節(jié)mPaw至45cmH2O，保持壓力40秒；3、調(diào)回壓力至34cmH2O，并設(shè)壓力報(bào)警40cmH2O；4、調(diào)節(jié)振幅9

9、0cmH2O，開始振蕩通氣。,26,改善氧合,目標(biāo)：滿足機(jī)體代謝需要的氧合,27,Physiological Predictor of Survival during High-frequency Oscillatory Ventilation in Adults with Acute Respiratory Distress Syndrome,一項(xiàng)回顧性研究102例接受HFOV的ARDS患者運(yùn)用logistic 回歸和ROC曲線評(píng)

10、價(jià)氧合和死亡率之間的關(guān)系,Crit Care. 2013 Mar 4;17(2):R40.,結(jié)論:HFOV改善ARDS患者氧合，尤其在使用的開始階段在早期3小時(shí)內(nèi)氧合增加，此患者存活的可能性大,28,改善通氣,頻率 振幅 氣囊放氣 6-8cmH2O（調(diào)節(jié)mPaw）,29,氣道管理,密閉式吸痰氣道濕化,30,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),血壓 = CO&SVR1、回心血量下降2、右心室功能受損,31,Right ventricula

11、r function during high-frequency oscillatory ventilation in adults with acute respiratory distress sydrome,前瞻性隨機(jī)研究16例肺源性ARDS患者，研究48h6小時(shí)肺保護(hù)通氣后改高頻通氣，逐步增加平均氣道壓5cmH2O、10cmH2O、15cmH2O，經(jīng)食道超聲評(píng)估右心功能。,Crit Care Med 201240(5):15