從gina指南看白三烯受體拮抗劑在哮喘治療中的地位final解讀

1、Slide1,從GINA指南看白三烯受體拮抗劑在哮喘治療中的地位,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,02-2014-RESP-1022252-0003,全球哮喘防治創(chuàng)議,Slide2,G INA,lobal itiative for sthma,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,內(nèi)容提要,GINA 指南對白三烯調(diào)節(jié)劑的認(rèn)可度逐漸提高GINA指南明確指出白三烯受體拮抗劑可同時控制哮喘和過敏性鼻炎GINA指南推薦白

2、三烯受體拮抗劑可用于哮喘各級治療,Slide3,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,GINA指南的更新，推動哮喘臨床診治不斷完善,,訂正了哮喘控制，增加了對當(dāng)前控制的評估,,1993-1995,,2002,,2006,2010,,,,更新信息，引出哮喘定義的更新——為一種呼吸道慢性炎癥性疾病 根據(jù)臨床表現(xiàn)和/或控制哮喘所需要的每日藥物劑量，劃分哮喘的嚴(yán)重程度，分為4個等級,取消哮喘嚴(yán)重程度分級，主張根據(jù)哮喘控制水平對哮喘分類設(shè)立基于哮喘控制水

3、平的5級升級治療,1993年，GINA成立1995年，首次出版GINA指南，為哮喘預(yù)防和管理提供全面而系統(tǒng)的方案,new,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,Slide4,1.Global Initiative for Asthma: Global strategy for asthma management and prevention, 2002:109 www.gina.gov.gy2.Global Initiative for Ast

4、hma: Global strategy for asthma management and prevention, 2006:8 www.gina.gov.gy3.Global Initiative for Asthma: Global strategy for asthma management and prevention, 2010:63 www.gina.gov.gy,GINA指南對白三烯調(diào)節(jié)劑的認(rèn)可度逐漸提高,Slide5

5、,,2006GINA,,2005GINA,,2002GINA,,,白三烯調(diào)節(jié)劑作為一類新的哮喘治療藥物，被納入GINA指南中，但其作用仍在研究中,,,白三烯調(diào)節(jié)劑哮喘治療作用尚未得到充分的證實,白三烯調(diào)節(jié)劑在哮喘控制治療中的作用更加突出,特別對于成人患者,1.Global Initiative for Asthma: Global strategy for asthma management and prevention, 200

6、2:109 www.gina.gov.gy2.Global Initiative for Asthma: Global strategy for asthma management and prevention, 2006:8 www.gina.gov.gy3.Global Initiative for Asthma: Global strategy for asthma management and prevention, 201

7、0:63 www.gina.gov.gy4.Global Initiative for Asthma: Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Updated 2005:1 8 www.gina.gov.gy,2010GINA,,,白三烯調(diào)節(jié)劑是哮喘初治與聯(lián)合治療的重要選擇,new,,,,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,內(nèi)容提要,GINA指南對白三烯調(diào)節(jié)劑的認(rèn)可度逐漸提高GI

8、NA指南明確指出白三烯受體拮抗劑可同時控制哮喘和過敏性鼻炎GINA指南推薦白三烯受體拮抗劑可用于哮喘各級治療,Slide6,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,GINA 2010 明確指出：白三烯受體拮抗劑可同時控制哮喘和過敏性鼻炎,Slide7,GINA 2010,,,白三烯受體拮抗劑,β受體激動劑吸入激素……,特異性免疫治療,哮喘治療有效的藥物,過敏性鼻炎治療有效的藥物,H1-抗組胺藥鼻噴激素……,3.Global Init

9、iative for Asthma: Global strategy for asthma management and prevention, 2010:77 www.gina.gov.gy,,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,,GINA 2010哮喘合并過敏性鼻炎患者：與ICS相比較，白三烯受體拮抗劑更適宜,Slide8,合并過敏性鼻炎的患者不能或不愿使用ICS不能耐受藥物不良反應(yīng)(如ICS治療導(dǎo)致聲音嘶啞),部分輕度哮喘患者，與低劑

10、量ICS相比較，白三烯受體拮抗劑是較好的治療選擇,3.Global Initiative for Asthma: Global strategy for asthma management and prevention, 2010:64 www.gina.gov.gy,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,順爾寧®（孟魯司特鈉）改善哮喘伴季節(jié)性過敏性鼻炎患者哮喘控制,Slide9,對15歲至85歲哮喘患者過敏季節(jié)出現(xiàn)過敏性鼻炎使用10mg

11、孟魯司特治療過敏性鼻炎療效的多中心研究。a 6點量表進(jìn)行評分,孟魯司特可顯著減少β2激動劑的使用 (與安慰劑相比P?0.005).,2.82.62.42.20,治療評分(均值),醫(yī)生,患者,,,,,,2.52,,,,,,,,,2.28,2.52,2.34,安慰劑 (n=416)孟魯司特 (n=415),,,哮喘的全面評估a,P<0.01,P<0.05,,5.Philip G et al. Curr Med

12、Res Opin. The effect of montelukast on rhinitis symptoms in patients with asthma and seasonalallergic rhinitis 2004;20:1549–1558.,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,MONICA 研究哮喘伴過敏性鼻炎患者亞組分析聯(lián)用順爾寧®(孟魯司特鈉)--改善哮喘控制(ACT評分),Slide10,一項為期12個月的前瞻

13、性開放性觀察研究，共納入1,681例≥ 18歲、經(jīng)ICS或ICS + LABA治療后哮喘控制不佳的輕至中度哮喘患者。初次訪視（基線）時，采用5個問題的哮喘控制測試。 MONICA亞組研究涉及到968例ICS或ICS+LABA控制不佳的哮喘合并過敏性鼻炎患者，主要研究終點為ACT總評分。,6. Virchow JC, et al. A subgroup analysis of the MONICA study: a 12-month, o

14、pen-label study of add-on montelukast treatment in asthma patients. J Asthma. 2010;47:986-993.,聯(lián)用順爾寧®治療12個月后，與基線情況相比較，哮喘伴過敏性鼻炎患者ACT評分的平均值得到改善（21.0 vs 14.7），3/4患者哮喘得到控制。,,1.5,內(nèi)容提要,GINA 指南對白三烯調(diào)節(jié)劑的認(rèn)可度逐漸提高GINA指南明確指出白三烯

15、受體拮抗劑可同時控制哮喘和過敏性鼻炎GINA指南推薦白三烯受體拮抗劑適用于哮喘各級治療,Slide11,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,哮喘教育 環(huán)境控制,,,低劑量ICS加緩釋茶堿,,,緩釋茶堿,低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑,,抗IgE治療,白三烯調(diào)節(jié)劑,中/高劑量ICS,白三烯調(diào)節(jié)劑（受體拮抗劑或合成抑制劑）,口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量),中/高劑量ICS加長效?2-激動劑,低劑量ICS加長效?2-激動劑,低劑量ICS(

16、吸入型糖皮質(zhì)激素）,加用一種或多種,加用一種或多種,選擇一種,選擇一種,可選擇的控制藥物,按需使用速效?2-激動劑,按需使用速效?2-激動劑,,,,,,,,,,,,,,,,第一級,第二級,第三級,第四級,第五級,升級,降級,GINA 2010推薦白三烯受體拮抗劑適用于哮喘各級治療,,,,3.Global Initiative for Asthma: Global strategy for asthma management and

17、 prevention, 2010:63 2006:8 www.gina.gov.gy,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,GINA 2010 輕度哮喘患者：推薦白三烯受體拮抗劑為一線用藥,Slide13,哮喘階梯治療第2級推薦白三烯受體拮抗劑是除低劑量ICS之外的另一個哮喘控制藥物。證據(jù)級別：,A,GINA 2010,,3.Global Initiative for Asthma: Global strategy for asthma

18、management and prevention, 2010:63 www.gina.gov.gy,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,順爾寧®（孟魯司特鈉）哮喘控制天數(shù)與ICS療效相當(dāng),Slide14,該研究為一項隨機(jī)、多中心、雙盲、安慰劑對照、平行組研究，旨在對比吸入型糖皮質(zhì)激素和白三烯受體拮抗劑是否在控制哮喘方面具有相似的療效。共納入782例FEV1百分比在50%到85%之間及一周平均β受體激動劑使用大于每天2噴的哮喘患者隨機(jī)接

19、受順爾寧（10mg/天），倍氯米松（200μg，bid），或安慰劑治療6周。主要研究終點是哮喘控制天數(shù)。,7.Elliot Israel.Effects of montelukast and beclomethasone on airway function and asthma control.J ALLERGY CLIN IMMUNOL.2002;110:847-54.,一項對782名哮喘患者的隨機(jī)、多中心、雙盲、安慰劑對照、平行組

20、研究顯示， 順爾寧®和倍氯米松對哮喘控制天數(shù)百分比相當(dāng),,,,天數(shù)平均百分比（%）,每周哮喘控制天數(shù)平均百分比,周,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,,孟魯斯特鈉組 vs. 倍氯米松組 P = 0.929孟魯斯特鈉組 vs. 安慰劑組, p<0.05倍氯米松組vs. 安慰劑組, p<0.05,80,70,60,50,40,30,20,10,1,2,3,4,5,6,孟魯司特鈉,安慰劑,倍氯米松,*,§

21、,GINA2010哮喘階梯治療第3級推薦:低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑為治療方案之一。證據(jù)級別：,GINA 2010 哮喘控制欠佳的患者：其中一項選擇為推薦白三烯受體拮抗劑聯(lián)用低劑量ICS,Slide15,A,3.Global Initiative for Asthma: Global strategy for asthma management and prevention, 2010:64 www.gina.gov.gy,GIN

22、A 2010,,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,8.Bjermer L, et al. Montelukast and fluticasone compared with salmeterol and fluticasone in protecting against asthma exacerbation in adults: one year, double blind, randomised, comparative trialBMJ.

23、 2003;327:891–895.,IMPACT 研究ICS控制不佳哮喘患者，順爾寧®(孟魯司特鈉)+氟替卡松與沙美特羅+氟替卡松治療首次哮喘急性發(fā)作時間無差異,25,IIMPACT 是一個為期52周、隨機(jī)雙盲、雙模擬、平行組、多中心研究。4周導(dǎo)入期（1期）+ 48周雙盲治療期（2期）。,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,Slide16,GINA 2010 中、重度哮喘：推薦白三烯調(diào)節(jié)劑可聯(lián)合中高劑量吸入激素控制哮喘,Slide

24、17,GINA2010哮喘階梯治療第4級推薦:白三烯受體拮抗劑聯(lián)用中、高劑量的ICS可帶來臨床益處。證據(jù)級別：,A,3.Global Initiative for Asthma: Global strategy for asthma management and prevention, 2010:64 www.gina.gov.gy,GINA 2010,,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,STAR 研究中劑量ICS 加 LABA仍未達(dá)到有

25、效控制的哮喘患者，聯(lián)用順爾寧®（孟魯司特鈉）顯著降低哮喘癥狀評分,與基線評分（13.9±5.1）相比,孟魯司特鈉聯(lián)合治療可使平均(±SD)ACQ評分顯著降低（7.4±4.7 ) ,P<0.001。,一項為期2個月的，開放，多中心的觀察性研究，研究對象為臨床診斷哮喘≥6個月,基線FEV1≥60%預(yù)計值的15歲及以上病人，共納入313例患者。所有病人已經(jīng)接受了至少6周穩(wěn)定劑量ICS 加 LAB

26、A（沙美特羅/氟替卡松50/250 µg，一吸，一天兩次；沙美特羅/氟替卡松25/125 µg，兩吸，一天兩次；或布地奈德/福莫特羅160/4.5µg，吸入，一天兩次）治療。第二階段聯(lián)合孟魯司特鈉（一天一次，一次10mg）治療兩個月。在納入時和研究結(jié)束時（2個月）用標(biāo)準(zhǔn)Juniper哮喘控制問卷（ACQ)對哮喘控制情況進(jìn)行評估。主要研究終點評估中等劑量ICS+LABA控制不佳的哮喘患者，加用孟魯司特鈉后對

27、癥狀控制的改善情況。,癥狀評分均值（0-6量表）,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,N=313,入組時哮喘基線治療（ICS+LABA）,將順爾寧加入基線哮喘治療2個月后,9.Dupont L, Potvin E, Korn D, et al, Curr Med Res Opin. Improving asthma control in patients suboptimally controlled on inhaled steroids an

28、d long-acting β 2-agonists：addition of montelukast in an open -label pilot study.2005:21:863–869.,ICS控制不佳哮喘患者，順爾寧®(孟魯司特鈉) +布地奈德與雙倍劑量的布地奈德改善肺功能療效相當(dāng),Slide19,COMPACT 研究,COMPACT研究是一項為期16周、雙盲、多國家參加的研究，889例15-75歲吸入激素不能較好控

29、制的哮喘患者，入組前預(yù)處理，吸入布地奈德400ug bid 1個月。然后，隨機(jī)接受順爾寧10mg qd+布地奈德400ug bid或安慰劑+布地奈德800ug bid治療12周。主要研究終點為早晨PEF,隨機(jī)治療后天數(shù),治療的12周中后10周，孟魯司特鈉聯(lián)合布地奈德組清晨PEF與雙倍劑量的布地奈德組基本相當(dāng)（33.5l/min vs.30.1l/min，95% CI：-12.9~ 4.8）。,,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,（清晨PEF*）

30、*PEF=呼氣峰流速,10.Price DB et al.Randomised controlled trial of montelukast plus inhaled budesonide versus double dose inhaled budesonide in adult patients with asthma Thorax. 2003;58:211–216;,IMPACT 研究,,順爾寧®(孟魯司特鈉)+氟替

31、卡松--不良事件發(fā)生率顯著低于沙美特羅+氟替卡松,IMPACT是一個為期52周、隨機(jī)雙盲、雙模擬、平行組、多中心研究。4周導(dǎo)入期（1期）+ 48周雙盲治療期（2期）共1490例患者。主要研究終點為至少一次哮喘發(fā)作的病人百分比。,38%,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,P=0.01,P=0.02,8.Bjermer L, et al. Montelukast and fluticasone compared with salmeterol an

32、d fluticasone in protecting against asthma exacerbation in adults: one year, double blind, randomised, comparative trialBMJ. 2003;327:891–895.,GINA 2010 運動性誘發(fā)的支氣管收縮：推薦選用白三烯受體拮抗劑,Slide21,GINA指南推薦：白三烯受體拮抗劑用于治療運動誘發(fā)的支氣管收縮。

33、證據(jù)級別：,A,3.Global Initiative for Asthma: Global strategy for asthma management and prevention, 2010:64 www.gina.gov.gy,GINA 2010,,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,,,,與沙美特羅相比，順爾寧®（孟魯司特鈉）能更好地改善運動性哮喘患者肺換氣功能,Slide22,一項共納入18例確診為運動性哮喘患者的雙盲、雙

34、模擬、隨機(jī)、交叉研究顯示，,孟魯司特鈉治療的患者氧脈搏明顯高于沙美特羅（P< 0.05）,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,P=0.011,P=0.035,氧脈搏,運動強(qiáng)度,孟魯司特鈉,美沙特羅,11.Sigurd Steinshamn,et al.Effects of Montelukast and Salmeterol on Physical Performance and Exercise Economy in Adult Asth

35、matics With Exercise-Induced Bronchoconstriction.Chest 2004;126:1154-1160.,總 結(jié),隨著臨床研究結(jié)果和臨床實踐經(jīng)驗的不斷積累，GINA指南對白三烯受體拮抗劑認(rèn)可度逐漸提高，GINA 2010階梯治療方案中白三烯受體拮抗劑占重要地位；白三烯受體拮抗劑可同時控制哮喘和過敏性鼻炎；白三烯受體拮抗劑適用于哮喘各級治療：輕度哮喘：白三烯受體拮抗劑是除ICS外的

36、一線治療用藥；中、重度哮喘：白三烯受體拮抗劑可聯(lián)合中高劑量吸入激素控制哮喘；,Slide23,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,順爾寧®（孟魯司特鈉）簡明處方資料,Slide24,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,【規(guī)格】10mg (以孟魯司特計)?！具m應(yīng)癥】本品適用于15 歲及15 歲以上成人哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運動誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀(

37、15歲及15歲以上成人的季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎)?！居梅ㄓ昧俊棵咳找淮?，每次一片(10mg)。哮喘病人應(yīng)在睡前服用。過敏性鼻炎病人可根據(jù)自身的情況在需要時服藥。同時患有哮喘和過敏性鼻炎的病人應(yīng)每晚用藥一次。15 歲及15 歲以上患有哮喘和/或過敏性鼻炎的成人患者每日一次，每次10mg?！窘伞繉Ρ酒分械娜魏纬煞葸^敏者禁用?！静涣挤磻?yīng)】本品一般耐受性良好，不良反應(yīng)輕微，通常不需要終止治療。本品總的不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑相

38、似。,【注意事項】口服本品治療急性哮喘發(fā)作的療效尚未確定。因此，不應(yīng)用于治療急性哮喘發(fā)作。雖然在醫(yī)師的指導(dǎo)下可逐漸減少合并使用的吸入糖皮質(zhì)激素劑量，但不應(yīng)用本品突然替代吸入或口服糖皮質(zhì)激素。接受包括白三烯受體拮抗劑在內(nèi)的抗哮喘藥物治療的患者，在減少全身糖皮質(zhì)激素劑量時，極少病例發(fā)生以下一項或多項情況：嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、血管性皮疹、肺部癥狀惡化、心臟并發(fā)癥和/或神經(jīng)病變(有時診斷為Churg‐Strauss 綜合征‐‐‐一種全身性嗜酸細(xì)