gina哮喘指南解讀

1、GINA哮喘指南解讀,呼吸科 鮑群艷,,公元前450年，希波克拉底第一次用哮喘描述了“急促的呼吸”這一癥狀。,哮喘探索，不懈向前,19世紀(jì)早期一種臨床表現(xiàn)，支氣管痙攣是病因緩解癥狀，對癥處理20世紀(jì)中期氣道高反應(yīng)疾病降低氣道高反應(yīng)成為必需,,20世紀(jì)中后期氣道慢性炎癥性疾病抗炎治療受到重視20世紀(jì)70-80年代ICS應(yīng)用開始普及,,自2002年起，GINA發(fā)布的《全球哮喘管理和預(yù)防策略報告》每年更新一次。2012年提

2、出哮喘是一種異質(zhì)性的慢性呼吸道疾病，需要個體化治療。,GINA二十年：引領(lǐng)哮喘管理理念不斷進(jìn)步,1995 .GINA指南首次公布2002. GINA指南首次給予證據(jù)更新，全面描述哮喘的炎癥機(jī)制，推薦ICS是最有效的控制藥物。2006. GINA指南推薦給予哮喘控制水平進(jìn)行階梯治療，明確推薦重度哮喘使用ICS+LABA治療。2010.明確提出哮喘作為一種慢性疾病的管理目標(biāo)：實現(xiàn)哮喘當(dāng)前控制和降低未來風(fēng)險。2014.首次提出： IC

3、S+LABA是中重度哮喘患者首選控制藥物2015.繼續(xù)強(qiáng)調(diào)ICS+LABA是中重度哮喘患者首選控制藥物,2010年美國FDA發(fā)出警示：,基于FDA分析大量的臨床研究數(shù)據(jù)分析，單用長效β2受體激動劑可能導(dǎo)致兒童及成人的哮喘癥狀加重、住院率增加甚至出現(xiàn)死亡病例。不得單獨使用長效β2受體激動劑單獨治療成人或兒童的哮喘。建議藥企在產(chǎn)品說明書中增加相關(guān)說明。,具體：,1.沒有使用ICS等哮喘控制藥物的情況下禁用LABAs， LABAs單藥制劑只

4、能與哮喘控制藥物聯(lián)合使用， LABAs不能單獨使用。2.兒童及青少年患者若需在ICS基礎(chǔ)上添加LABA，應(yīng)使用ICS/LABA的復(fù)合制劑，以確保患者同時使用兩種藥物的依從性。,ICS/LABA具有協(xié)同作用,β2受體激動劑可以增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用糖皮質(zhì)激素可以增加β2受體表達(dá)糖皮質(zhì)激素可以預(yù)防因長期使用β2受體激動劑而產(chǎn)生的受體下降。,2014年GINA 指南哮喘的新定義,2014年GINA 指南對哮喘的新定義：哮喘為一種異質(zhì)性

5、疾病，常以慢性氣道炎癥為特征，包含隨時間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，同時又可變性呼氣氣流受限。強(qiáng)調(diào)其異質(zhì)性特征，不斷變化的癥狀及可變性呼氣氣流受限是哮喘定義的核心要素。該定義基于共識達(dá)成，考慮的是典型哮喘的特征，同時與其他呼吸系統(tǒng)疾病相區(qū)別。,2014年指南的重要更新,更新了哮喘的定義，強(qiáng)調(diào)了哮喘診斷需考慮不斷變化的癥狀及可變性呼氣氣流受限兩個核心要素。調(diào)整了對哮喘控制水平的評估，主要改變：1.當(dāng)前臨床控

6、制----更名為哮喘癥狀控制2.將肺功能作為未來風(fēng)險的危險因素進(jìn)行評估。哮喘階梯治療方案三大更新1.增加了不同階梯的首選控制藥物推薦2.明確推薦ICS/LABA是成年中重度哮喘的首選控制藥物3.針對成年中重度哮喘，增加了按需使用ICS/福莫特羅的推薦。,GINA 2015更新,對于年齡大于18歲的成年人而言，如果曾經(jīng)有過哮喘急性加重病史，那么噻托溴銨（通過軟霧吸入器給藥）可作為階梯治療的第4.5級附加治療選擇（B級證據(jù)）。之前

7、的報告已描述它可作為嚴(yán)重哮喘的一種治療方法，而新版指南則進(jìn)一步將它納入了5級階梯治療圖。,,新指南對妊娠期哮喘提供了更多建議，包括監(jiān)測呼吸道感染，分娩過程的哮喘管理等。在哮喘惡化或急性加重時，除了可以通過壓力定量吸入去和貯霧器，干粉吸入器也是一種選擇；但目前仍沒有證據(jù)表明可用于重度哮喘急性發(fā)作的治療。,,基層醫(yī)療單位在準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運重度或危重度哮喘急性發(fā)作患者至上級醫(yī)院時，同時使用異丙托溴銨，β2受體激動劑及全身用激素，如果可能的話，可同時

8、予控制性氧療。,,頻繁使用SABA時哮喘急性加重的一項危險因素；此外，過度使用SABA（比如＞200個劑量/月）是哮喘相關(guān)死亡的危險因素。,一旦診斷為哮喘，肺功能是評估未來風(fēng)險的最有效指標(biāo)。應(yīng)在哮喘診斷時、開始治療3-6個月和定期隨訪時記錄肺功能。與肺功能相關(guān)的癥狀極少或癥狀很多的患者，應(yīng)進(jìn)行更多的調(diào)查。,評估哮喘嚴(yán)重程度哮喘嚴(yán)重程度可從需控制癥狀和加重的治療水平中進(jìn)行回顧性評估。輕度哮喘是采用1或2步治療的哮喘。重度哮喘是采用4

9、或5步治療的哮喘，以維持癥狀控制。哮喘未治療時，其癥狀與哮喘不受控制相似。,*不用于年齡＜12周歲兒童。**用于6-11周歲兒童，優(yōu)選第三步治療，中劑量ICS。# 低劑量ICS /福莫特羅是針對使用處方藥（低劑量布地奈德/福莫特羅或低劑量倍氯米松/福莫特羅以維持和緩解治療）患者的緩解用藥。+噻托溴銨軟霧吸入器是對有加重病史患者的附加治療。,第1步：按需使用SABA（指僅有極少癥狀，無哮喘夜間覺醒，過去一年無哮喘發(fā)作，F(xiàn)EV1正常）。

10、其他選擇：規(guī)律性低劑量ICS用于有發(fā)作風(fēng)險的患者。,第2步：規(guī)律性低劑量ICS加按需SABA。其他選擇：白三烯受體拮抗劑（LTRA）比ICS效果較差；聯(lián)合低劑量ICS / LABA作為初始維持控制治療與單純低劑量ICS相比，能夠改善癥狀，改善肺功能。然而，與單獨應(yīng)用ICS相比，這是較昂貴的，并且不能進(jìn)一步長期減少惡化的風(fēng)險。純粹季節(jié)性過敏性哮喘患者，無間隔的哮喘癥狀，癥狀開始時即應(yīng)立即開始ICS，并且維持至相關(guān)的暴露期結(jié)束后四周

11、。,第3步：聯(lián)合低劑量ICS / LABA維持治療加按需SABA或聯(lián)合低劑量ICS /福莫特羅（作為維護(hù)和緩解治療。過去一年發(fā)作次數(shù)≥1次，低劑量BDP /福莫特羅或BDP /福莫特羅維持治療和緩解策略較ICS/LABA維持治療+按需SABA。其他選擇：中等劑量ICS。兒童（6-11歲）：中等劑量ICS。其他選擇：低劑量ICS/LABA。,第4步：聯(lián)合低劑量ICS/福莫特羅作為維持和緩解治療，或聯(lián)合中劑量ICS / LAB

12、A維持治療加上按需SABA。其他選擇：噻托溴銨由軟霧吸入器可以治療發(fā)作史≥12年的患者；高劑量ICS/LABA副作用較多，額外獲益較少；其他吸入劑，如LTRA或緩釋茶堿（成人）。兒童（6-11歲）：參考專家評估和建議。,第5步：參考專家調(diào)查研究和附加治療。附加治療包括噻托溴銨由軟霧吸入器治療發(fā)作史≥12年的患者；奧瑪珠單抗（抗IgE）治療重度過敏性哮喘，和美泊利單抗（anti-IL5）治療重度嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘（年齡≥