透過(guò)指南看兒童哮喘治療藥物的定位final

1、透過(guò)指南看兒童哮喘治療藥物的定位Pediatric asthma management drug-Be Positioned by Guidelines,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 審批號(hào)：402.369.022 有效期：2016/5/25,,1991專家小組報(bào)告 (EPR):發(fā)行哮喘診斷與治療指南,1997EPR-2 發(fā)行,21世紀(jì)以來(lái)GINA指南每年更新,2007NAEPP (EPR-3）1,2008中國(guó)《兒童支氣管

2、哮喘診斷與防治指南》2,2014GINA指南修訂版5霧化共識(shí)修訂版6,2015GINA指南更新版7,2012ICON4,國(guó)內(nèi)外哮喘指南不斷出現(xiàn)，各有側(cè)重，部分內(nèi)容不盡相同,2006GINA指南修訂版,1995年第一部GINA出版,對(duì)于不同指南推薦藥物的使用，如何綜合評(píng)價(jià)并合理應(yīng)用到臨床是臨床醫(yī)師的挑戰(zhàn),2011年《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)3,,,,1 J Allergy Clin Immunol 2007;

3、120:S94-138. 2 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753. 3 臨床兒科雜志, 2011, 29(1): 86-91. 4 Allergy 2012; DOI: 10.1111/j.1398-9995.2012.02865.x. 5 GINA 2014. 6臨床兒科雜志, 2014, 32(6): 504-511.7 GINA 2

4、015.,內(nèi) 容,不同指南對(duì)于支氣管哮喘的定義略有差異，但均定義為慢性炎癥,哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥，根據(jù)呼吸道癥狀史如喘息、氣短、胸悶和咳嗽來(lái)確診，這些癥狀可隨時(shí)間變化，且強(qiáng)度也有所不同，可同時(shí)伴有呼氣性氣流受限,支氣管哮喘是由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞(氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病,,,1 2015 GINA2

5、 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753.,支氣管哮喘的分期,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753.,中國(guó)兒童哮喘指南：急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí),中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.

6、 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753.,,急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)的意義：應(yīng)對(duì)哮喘急性發(fā)作病情作出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療,2015年GINA：哮喘急性發(fā)作的分級(jí),2015 GINA,中國(guó)兒童哮喘指南：哮喘維持期嚴(yán)重程度分級(jí),中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志,&

7、#160;2008, 46(10): 745-753.,,哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)的意義：主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始維持期治療方案，決定起始治療級(jí)別的依據(jù),2015年GINA：哮喘維持期嚴(yán)重程度分級(jí),GINA關(guān)于哮喘嚴(yán)重程度的分級(jí)：主要用于規(guī)律使用哮喘控制藥物的患兒，作為決定維持期升/降級(jí)治療方案的依據(jù)。對(duì)于缺乏ICS等控制治療藥物的低收入國(guó)家，仍然采用WHO制定的未進(jìn)行控制治

8、療的“未治療嚴(yán)重哮喘”的定義。,2015 GINA,哮喘的嚴(yán)重程度分級(jí)是通過(guò)能夠控制癥狀與急性發(fā)作的最低治療級(jí)別的回顧性分析決定的。哮喘嚴(yán)重程度是動(dòng)態(tài)的，可能會(huì)在數(shù)月或數(shù)年后發(fā)生變化。,中國(guó)兒童哮喘指南：哮喘維持期控制水平分級(jí),中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753.,哮喘控制水平分級(jí)的意義：用于評(píng)估已

9、規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制,2015年GINA：哮喘維持期控制水平評(píng)估的改變更加簡(jiǎn)單且易操作,,2015 GINA,根據(jù)控制水平調(diào)整維持期治療方案 （升/降級(jí)治療）,起始治療：根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級(jí)，選擇治療方案,,,,,每1-3個(gè)月評(píng)價(jià)治療效果，調(diào)整藥物使用,維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最小劑量,可考慮升級(jí)治療以達(dá)到控制，升級(jí)治療之前首先要檢查患兒

10、吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況,升級(jí)或越級(jí)治療直至達(dá)到控制,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753.,,,控制,部分控制,未控制,2015年GINA：哮喘控制水平評(píng)估的改變關(guān)注評(píng)估未來(lái)急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn),,2015 GINA,兒童哮喘維持期控制治療的目標(biāo),1 2015 GINA

11、2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753.,兒童哮喘的常用治療藥物,1 2015 GINA2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753.,如何評(píng)價(jià)？這些藥物在哮喘不同病

12、程中的定位如何？,內(nèi) 容,2015年GINA：兒童哮喘急性發(fā)作的管理 （ 5歲及以下）,2015 GINA,需要緊急醫(yī)療關(guān)注的情況：父母/照看者應(yīng)該知道出現(xiàn)下面的情況時(shí)需要立即治療:患兒出現(xiàn)急性的虛弱癥狀患兒癥狀不能通過(guò)吸入支氣管擴(kuò)張劑迅速緩解使用SABA緩解癥狀的間歇時(shí)間越來(lái)越短對(duì)于小于1歲的患兒，在幾小時(shí)之內(nèi)需要反復(fù)使用SABA緩解癥狀,2015年GINA：兒童哮喘急性發(fā)作的初始家庭管理,1 GINA 2015.2

13、 順爾寧說(shuō)明書.,但GINA 2015同時(shí)注明：對(duì)于已使用ICS、LTRA或聯(lián)合用藥的兒童，急性期間或急性期后應(yīng)繼續(xù)使用控制藥物,2015年GINA：哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院管理,2015 GINA,,布地奈德作為預(yù)先治療可控制哮喘患兒的癥狀,一項(xiàng)多中心、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照的研究納入55例哮喘患兒（1-3歲），其中28例接受布地奈德治療（出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀時(shí)，前3天400μg，qid，后7天400μg，bid），27例患者接受安慰劑治療，

14、觀察患者癥狀評(píng)分。結(jié)果表明，布地奈德治療組患者總的哮喘評(píng)分、咳嗽評(píng)分和呼吸雜音評(píng)分均值低于安慰劑組。,Svedmyr J, et al. Acta Paediatr 1999;88:42-7.,,,總哮喘評(píng)分,咳嗽,呼吸雜音,安慰劑布地奈德,國(guó)內(nèi)外指南均推薦SABA作為哮喘急性發(fā)作治療的一線藥物,1 2015 GINA.2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 

15、;2008, 46(10): 745-753.,特布他林可用于兒童哮喘急性哮喘的治療,一項(xiàng)隨機(jī)雙盲平行的臨床研究納入112例急診收治的急性哮喘患兒，患者立刻接受0.5mg/10kg（最高2.0mg）特布他林Turbuhaler 或 pMDI+霧化器治療，30min后再次治療，比較患者的FEV1與基線的改變值.結(jié)果表明，兩種給藥方式均可顯著改善患兒肺功能。,*,*,*：與基線相比，P<0.05,Drblik S,

16、 et al. Arch Dis Child 2003;88:319–323,,與基線相比，都寶與pMDI+霧化方式均顯著改善肺功能,*,*,*,*,*,*,足劑量吸入激素可以啟動(dòng)非經(jīng)典途徑，快速改善氣道炎癥（炎性水腫造成的氣道狹窄）,與胞內(nèi)受體啟動(dòng)的經(jīng)典途徑比較，通過(guò)膜受體啟動(dòng)的非經(jīng)典途徑，能快速起效1膜受體的數(shù)量和結(jié)合力均小于胞內(nèi)受體，高劑量激素才可能啟動(dòng)非經(jīng)典途徑2-3,劉曉鳴，等.糖皮質(zhì)激素膜受體的研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊(cè)

17、. 2004；31（4）：221-223.Buttgereit F, et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis, 2002;61;

18、718-722.3 Buttgereit F, et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids, 2002;67: 529-534.,足劑量吸入激素用于哮喘急性發(fā)作的作用機(jī)制,,,,國(guó)內(nèi)外指南推薦糖皮質(zhì)激素用于哮喘急性發(fā)作治療，但推薦方案存在差異,2008年中國(guó)《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》,1 2015 GINA2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.

19、0;兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753.,既往未使用ICS的兒童起始治療：可使用兩倍低劑量ICS，每天2次，持續(xù)數(shù)周或 數(shù)月。使用大劑量ICS（1600μg/d，分4次給藥，5-10天）可減少OCS的需求,1 Devidayal, et al. Efficacy of nebulized budesonde compared to oral

20、prednisolone in acute bronchial asthma Acta Paediatr.1999;88(8): 835-40.2 Matthews EE, et al. Nebulized budesonide versus oral steroid in severe exacerbations of childhood asthma. Acta Paediatr, 1999, 88: 841-3.3Chen A

21、H, et al. Effects of nebulized high-dose budesonide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Respirology, 2013,18: 47–52.,*產(chǎn)品使用請(qǐng)參考中國(guó)批準(zhǔn)的產(chǎn)品說(shuō)明書：起始

22、劑量、嚴(yán)重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時(shí)的劑量：成人：一次1~2 mg，一天二次。兒童：一次0.5~1 mg，一天二次。,支氣管哮喘急性發(fā)作使用霧化吸入激素的不同方案,2014年霧化共識(shí)：霧化布地奈德在兒童支氣管哮喘急性發(fā)作期的推薦方案,申昆玲, 等. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)（2014年修訂版）. 臨床兒科雜志, 2014, 32 (6): 504-511.,1-2-7,適用于中國(guó)兒童哮喘的研究,研究方法,注：沙丁

23、胺醇最大量為5mg/次； 若3次霧化吸入后FEV1%仍<70%，給予口服潑尼松龍1.5mg/kg po（≤40mg）； 若 3次霧化后至結(jié)束觀察前FEV1%<60%，則再次霧化吸入1次沙丁胺醇，劑量同上； 若FEV1%仍<60%則收治入院,*產(chǎn)品使用請(qǐng)參考中國(guó)批準(zhǔn)的產(chǎn)品說(shuō)明書：起始劑量、嚴(yán)重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時(shí)的劑量：成人：一次1~2 mg，一天二次。兒童：

24、一次0.5~1 mg，一天二次。,Chen AH, et al. Effects of nebulized high-dose budesonide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Respirology, 2013,18: 47–52

25、.,研究方法,治療前后FEV1、 FEV1%的變化及改善量治療前后臨床計(jì)分的變化完全緩解率的差異口服激素使用率、住院率的差異,Chen AH, et al. Effects of nebulized high-dose budesonide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: A randomized, double-blind, plac

26、ebo-controlled study. Respirology, 2013,18: 47–52.,臨床計(jì)分標(biāo)準(zhǔn),Chen AH, et al. Effects of nebulized high-dose budesonide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: A randomized, double-blind, placebo-cont

27、rolled study. Respirology, 2013,18: 47–52.,研究結(jié)果,0.65,0.90,1.00,1.10,FEV1（L),P=0.000,與治療前相比，霧化吸入布地奈德治療后0h、1h和2h的FEV1變化,霧化吸入布地奈德組患者FEV1與治療前相比，治療后0h、1h和2h均有明顯改善,P=0.000,P=0.000,Chen AH, et al. Effects of nebulized high-dose

28、 budesonide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Respirology, 2013,18: 47–52.,研究結(jié)果,FEV1改善量（L）,兩組患者治療后2h與治療后1h相比的FEV1改善量結(jié)果,吸入激素組治療后第1小時(shí)和第2小

29、時(shí)，F(xiàn)EV1較前一時(shí)間點(diǎn)的改善量明顯優(yōu)于常規(guī)治療組,Chen AH, et al. Effects of nebulized high-dose budesonide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Respirology, 2013,

30、18: 47–52.,FEV1改善量（L）,兩組患者治療后1h與治療后0h相比的FEV1改善量結(jié)果,P=0.013,P=0.001,研究結(jié)果,兩組治療前FEV1%無(wú)差異，治療后第1小時(shí)和第2小時(shí)，吸入激素組FEV1%較前一時(shí)間點(diǎn)的改善量明顯優(yōu)于常規(guī)治療組,FEV1%改善量（%）,P=0.000,治療后1h與治療后0h相比的FEV1%改善量,FEV1%改善量（%）,治療后2h與治療后1h相比的FEV1%改善量,P=0.000,Chen

31、AH, et al. Effects of nebulized high-dose budesonide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Respirology, 2013,18: 47–52.,8.16,3.67,6.34,0.22,

32、研究結(jié)果,治療后2h臨床計(jì)分的結(jié)果,治療后2h臨床計(jì)分平均值,0,0.56,84.7,46.3,治療后2h完全緩解率的結(jié)果,治療后2h完全緩解率（%）,P=0.012,P=0.004,與常規(guī)治療組相比，吸入激素組治療后2小時(shí)的臨床計(jì)分和完全緩解率均改善更明顯,Chen AH, et al. Effects of nebulized high-dose budesonide on moderate-to-severe acute exac

33、erbation of asthma in children: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Respirology, 2013,18: 47–52.,吸入激素組中需全身用糖皮質(zhì)激素的患兒比例明顯低于常規(guī)治療組，同時(shí)需住院治療比例也低于常規(guī)治療組,研究結(jié)果,P=0.011,兩組患者需全身用糖皮質(zhì)激素的比例,兩組患者需住院治療的比例,5.1,18.5,患者比例（

34、%）,Chen AH, et al. Effects of nebulized high-dose budesonide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Respirology, 2013,18: 47–52.,研究結(jié)果,與治療前相比，

35、霧化吸入布地奈德組患者FEV1得到明顯改善治療后第1小時(shí)和第2小時(shí)，吸入激素組FEV1改善量和FEV1%較前一時(shí)間點(diǎn)的改善量均明顯優(yōu)于常規(guī)治療組與常規(guī)治療組相比，吸入激素組治療后2小時(shí)的臨床計(jì)分和完全緩解率改善更明顯吸入激素可減少全身用糖皮質(zhì)激素劑量，降低住院率,Chen AH, et al. Effects of nebulized high-dose budesonide on moderate-to-severe acute

36、 exacerbation of asthma in children: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Respirology, 2013,18: 47–52.,研究結(jié)論,高劑量霧化吸入布地奈德聯(lián)合短效支擴(kuò)劑治療可使中重度哮喘急性發(fā)作的患兒得到顯著改善在非危及生命的哮喘患兒急性發(fā)作時(shí)，可采用高劑量霧化吸入ICS作為一線治療方案,Chen AH, et al.

37、 Effects of nebulized high-dose budesonide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Respirology, 2013,18: 47–52.,2015年GINA：孟魯司特用于哮喘急性發(fā)作期治療的定位,1

38、 2015 GINA.2 順爾寧說(shuō)明書,孟魯司特用于哮喘兒童急性期未能改善住院率和口服激素的使用,一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的平行分組研究納入51名2-5歲的間歇性哮喘患兒，這些患兒僅按需使用短效β2受體激動(dòng)劑?；颊咴诘?次沙丁氨醇（0.15mg/kg）霧化治療后，隨機(jī)接受孟魯司特4mg咀嚼片（n=25）或安慰劑（n=26）治療。在第1個(gè)小時(shí)內(nèi)每隔20分鐘和180分鐘時(shí)，沙丁氨醇霧化吸入再加2倍劑量。觀察兩組患者基線時(shí)和治療后4h時(shí)

39、的肺功能指數(shù)評(píng)分、呼吸速度和脈搏次數(shù)，并比較兩組患者需口服糖皮質(zhì)激素的比例和需住院治療的比例。,Harmanci K, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;96(5):731-735.,P=0.22,P=0.34,需住院治療的患者比例（%）,兩組患者需口服糖皮質(zhì)激素的比例,兩組患者需住院治療的比例,孟魯司特中國(guó)說(shuō)明書禁止用于哮喘急性期的治療,,孟魯斯特鈉說(shuō)明書.,,吸入抗膽堿能藥物用于兒童哮喘

40、急性期的治療,吸入抗膽堿能藥物可舒張支氣管起效較慢，長(zhǎng)期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)少常與β2受體激動(dòng)劑合用，尤其適用于夜間哮喘及痰多患兒,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753.,茶堿不作為兒童哮喘急性期的首選用藥,具舒張氣道平滑肌、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等作用一般不作為首選用藥適用于對(duì)最大劑量

41、支氣管擴(kuò)張藥物和糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)的重度哮喘使用時(shí)應(yīng)在ECG監(jiān)測(cè)下使用,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753.,兒童哮喘急性期使用藥物的臨床定位,1 2015 GINA.2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008,&#

42、160;46(10): 745-753.3申昆玲, 等. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)（2014年修訂版）. 臨床兒科雜志, 2014, 32 (6): 504-511.4 順爾寧說(shuō)明書.,內(nèi) 容,2015GINA對(duì)5歲及以下兒童哮喘維持期治療方案推薦,2015 GINA.,2015GINA對(duì)6歲以上兒童哮喘維持期治療方案推薦,2015 GINA.,*對(duì)于6-11歲兒童 ，不推薦應(yīng)用茶堿，在Step3首

43、選中等劑量ICS **對(duì)于處方了布地奈德/福莫特羅或者應(yīng)用 倍氯米松/福莫特羅維持緩解治療的患者 # 噻托溴銨（軟霧吸入器）被表明用于疾病發(fā)作史的病人的附加治療；不可以用于<18歲兒童,,,2015GINA： 5歲及以下兒童哮喘維持期長(zhǎng)期管理中,治療藥物地位的重要變化,2015 GINA.,中國(guó)兒童哮喘指南：ICS在哮喘維持期長(zhǎng)期控制藥物中的定位,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.

44、0;中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753.,,ICS是哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物，可：有效控制哮喘癥狀改善生命質(zhì)量改善肺功能減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性減少哮喘發(fā)作降低哮喘死亡率,輕度持續(xù)性哮喘患兒：與安慰劑相比，不同劑量的霧化吸入布地奈德治療均可顯著改善日間和夜間癥狀,與安慰劑組相比,夜間哮喘癥狀評(píng)分自基線改變,日間哮喘癥狀評(píng)分自基線改變,一項(xiàng)多中心，隨機(jī)，雙盲，平

45、行對(duì)照研究納入359例持續(xù)性哮喘患兒，并分為不同劑量布地奈德治療組（0.25mg qd，91例；0.50mg qd，83例；1.0mg qd，93例）和安慰劑組（92例）。結(jié)果表明，與安慰劑組相比，不同劑量的霧化吸入布地奈德治療均可顯著改善哮喘患兒日間和夜間癥狀。,Kemp JP, et al. Once-daily budesonide inhalation suspension for the treatment of persis

46、tent asthma in infants and young children. Ann Allergy Asthma Immunol, 1999, 83:231–239.,輕度持續(xù)性哮喘患兒：與安慰劑相比，霧化吸入布地奈德0.5mg和1.0mg每天一次用藥方案均可顯著改善患兒的肺功能,*與安慰劑組相比，P＜0.05,FEV1自基線改變（L),,Kemp JP, et al. Once-daily budesonide inhala

47、tion suspension for the treatment of persistent asthma in infants and young children. Ann Allergy Asthma Immunol, 1999, 83:231–239.,一項(xiàng)多中心，隨機(jī)，雙盲，平行對(duì)照研究納入359例持續(xù)性哮喘患兒，并分為不同劑量布地奈德治療組（0.25mg qd，91例；0.50mg qd，83例；1.0mg qd，93例）

48、和安慰劑組（92例）。結(jié)果表明，與安慰劑組相比，霧化吸入布地奈德0.5mg和1.0mg每天一次用藥方案均可顯著改善患兒的肺功能。,中度持續(xù)性哮喘患兒：與安慰劑相比，除0.25mg qd治療外，其他劑量霧化吸入布地奈德治療均可顯著控制哮喘癥狀,*P≤0.050, **P≤0.010, ***P≤0.001 vs 安慰劑組,Baker JW, et al. A Multiple-dosing, Placebo-controlled Stud

49、y of Budesonide Inhalation Suspension Given Once or Twice Daily for Treatment of Persistent Asthma in Young Children and Infants. Pediatrics, 1999, 103 (2): 414-421.,一項(xiàng)多中心，隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照，平行分組的研究納入481例持續(xù)性哮喘患兒，分入不同劑量霧化吸入布地奈德治

50、療組，包括0.25mg qd治療組（92例）、 0.25mg bid治療組（97例）、 0.50mg bid治療組（97例）、 1.0mg qd治療組（93例），還有91例接受安慰劑治療。結(jié)果表明，與安慰劑組相比，除0.25 qd治療組外，其他布地奈德治療均可顯著改善哮喘癥狀，且只有0.50mg bid治療可顯著改善肺功能。,安慰劑組（n=92）,布地奈德0.25 mg QD（n=92）,布地奈德1.0 mg QD（n=93）

51、,布地奈德0.50 mg BID（n=96）,布地奈德0.25 mg BID（n=97）,安慰劑組（n=92）,布地奈德0.25 mg QD（n=92）,布地奈德0.25 mg BID（n=97）,布地奈德0.50 mg BID（n=96）,布地奈德1.0 mg QD（n=93）,日間哮喘癥狀評(píng)分改變值,夜間哮喘癥狀評(píng)分改變值,*,**,*,***,**,**,中度持續(xù)性哮喘患兒：與安慰劑相比，霧化吸入布地奈德

52、0.5mg BID治療可顯著改善肺功能,FEV1較基線的改善值(L/min),安慰劑組（n=28）,布地奈德0.25 mg QD（n=31）,布地奈德0.25 mg BID（n=33）,布地奈德0.5 mg BID（n=29）,布地奈德1.0 mg QD（n=34）,*與安慰劑組相比，P≤0.050,*,一項(xiàng)多中心，隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照，平行分組的研究納入481例持續(xù)性哮喘患兒，分入不同劑量霧化吸入布地奈德治療組，包

53、括0.25mg qd治療組（92例）、 0.25mg bid治療組（97例）、 0.50mg bid治療組（97例）、 1.0mg qd治療組（93例），還有91例接受安慰劑治療。結(jié)果表明，與安慰劑組相比，除0.25 qd治療組外，其他布地奈德治療均可顯著改善哮喘癥狀，且只有0.50mg bid治療可顯著改善肺功能。,Baker JW, et al. A Multiple-dosing, Placebo-controlled Study

54、 of Budesonide Inhalation Suspension Given Once or Twice Daily for Treatment of Persistent Asthma in Young Children and Infants. Pediatrics, 1999, 103 (2): 414-421.,霧化吸入布地奈德在兒童哮喘維持期長(zhǎng)期管理中的應(yīng)用,2. Baker JW, et al. A Multiple

55、-dosing, Placebo-controlled Study of Budesonide Inhalation Suspension Given Once or Twice Daily for Treatment of Persistent Asthma in Young Children and Infants. Pediatrics, 1999, 103 (2): 414-421.,1. Kemp JP, et al. Onc

56、e-daily budesonide inhalation suspension for the treatment of persistent asthma in infants and young children. Ann Allergy Asthma Immunol, 1999, 83:231–239.,2014年霧化共識(shí)：霧化吸入布地奈德在兒童哮喘維持期治療的推薦方案,1-1-30,1-1-90,0.5-1-90,0.25-

57、1-360,申昆玲, 等. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)（2014年修訂版）. 臨床兒科雜志, 2014, 32 (6): 504-511.,,,,GINA更新：白三烯受體拮抗劑的不同定位（5歲以下）,2015GINA：明確列出，LTRA作為二級(jí)和三級(jí)治療的次選方案,2012GINA：并未區(qū)分ICS與LTRA，任選一種作為控制治療,治療階梯,降級(jí),升級(jí),第一級(jí),第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,,,按需使用短效β

58、2受體激動(dòng)劑（所有兒童）,第一級(jí),第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),每日低劑量ICS,低劑量ICS加倍,LTRA間歇性ICS,低劑量ICS+LTRA,繼續(xù)使用 控制藥物&由專家評(píng)估,聯(lián)用LTRA增加ICS劑量聯(lián)用間歇性ICS,首選控制藥物,其他控制藥物,緩解治療,,,,,,2012GINA2015 GINA,中國(guó)兒童哮喘指南：白三烯調(diào)節(jié)劑在兒童哮喘維持期治療中的定位,可單獨(dú)應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘的治療單獨(dú)應(yīng)用的療效不如ICS尤

59、其適用于無(wú)法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴過(guò)敏性鼻炎的患兒可部分用于運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753.,,在間歇性喘息患兒，孟魯司特在降低住院率、減少潑尼松的使用療程和無(wú)癥狀緩解天數(shù)三個(gè)療效指標(biāo)上與安慰劑組無(wú)差異,與安慰劑相比，常規(guī)LTRA治療可中度緩解持續(xù)性哮喘患兒的癥狀和減少

60、口服激素的需求。在病毒導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性喘息患兒中，與安慰劑相比，常規(guī)LTRA治療可改善哮喘的一些預(yù)后指標(biāo)，但不能降低住院率、減少潑尼松的使用療程和無(wú)癥狀緩解天數(shù)（證據(jù)級(jí)別：A）,2015GINA,2015 GINA,孟魯司特用于治療間歇性哮喘患兒并不能降低住院率、減少潑尼松的使用療程和無(wú)癥狀緩解天數(shù),Bisgaard H, Zielen S, Garcia-Garcia ML, et al. Montelukast reduces ast

61、hma exacerbations in 2- to 5-year-old children with intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med, 2005; 171: 315-22.,一項(xiàng)為期12個(gè)月的雙盲、平行對(duì)照的多中心研究將2-5歲間歇性哮喘發(fā)作的患兒隨機(jī)分入孟魯司特治療組（265例）和安慰劑組（257例），主要觀察終點(diǎn)為患兒的哮喘急性發(fā)作次數(shù)，次要終點(diǎn)為口服和吸入糖皮質(zhì)激素的

62、療程數(shù)、哮喘發(fā)作持續(xù)時(shí)間、無(wú)哮喘癥狀天數(shù)比例等。結(jié)果表明，孟魯司特用于治療復(fù)發(fā)性喘息患兒并不能降低住院率、減少潑尼松的使用療程和無(wú)癥狀緩解天數(shù)。,需要使用全身激素的急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn),Castro-Rodriguez GA, et al. The role of inhaled corticosteroids and montelukast in children with mild–moderate asthma: results of

63、 a systematic review with meta-analysis. Arch Dis Child 2010;95:365–370.,在1996年1月-2009年11月發(fā)表的18項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了吸入糖皮質(zhì)激素和孟魯司特用于治療輕中度持續(xù)性哮喘患者的療效，其中有7篇研究比較了吸入糖皮質(zhì)激素和孟魯司特治療組需要使用全身激素的急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的差異。結(jié)果表明，與孟魯司特相比，吸入糖皮質(zhì)激素可顯著降低需要使用全身激素的急性發(fā)作

64、風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.83，P=0.01）。,對(duì)于輕中度持續(xù)性哮喘，7篇研究薈萃分析表明孟魯司特療效弱于ICS,孟魯司特首選于何種特定的哮喘表型？,阿司匹林誘發(fā)哮喘(aspirin-induced asthma，AIA)。,Allergy Asthma Immunol Res. 2015 Jul;7(4):312-20,,由于應(yīng)用某些藥物而引起哮喘發(fā)作，稱為藥物誘發(fā)哮喘 (drug-induced asthma，DIA)，包括無(wú)哮喘病史的

65、患者應(yīng)用某些藥物后引起哮喘發(fā)作以及哮喘患者由于應(yīng)用某些藥物而誘發(fā)哮喘發(fā)作或使哮喘加劇。最常見(jiàn)的是阿司匹林誘發(fā)哮喘(aspirin-induced asthma，AIA)。 用藥后數(shù)分鐘至數(shù)天出現(xiàn)哮喘發(fā)作，除呼吸道癥狀外還有全身過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)，停藥后給予相應(yīng)治療能使大多數(shù)哮喘緩解。,阿司匹林誘發(fā)哮喘(AIA)發(fā)病機(jī)制,李家泰 主編, 臨床藥理學(xué), 第3版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社Allergy Asthma Immunol Res. 2

66、015 Jul;7(4):312-20,環(huán)加氧酶/脂氧酶失平衡：阿司匹林優(yōu)先阻斷環(huán)加氧酶，從而抑制前列腺素和血栓素的生成；但阿司匹林不阻斷脂氧酶。大量未能被環(huán)加氧酶利用的花生四烯酸底物則通過(guò)脂氧酶生成大量的白三烯(LTC4、LTD4、LTE4)，后者是強(qiáng)有力的支氣管收縮劑和促分泌素。,阻斷,阻斷,,孟魯司特可有效治療阿司匹林不耐受性哮喘,一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)將80例阿司匹林不耐受性哮喘患者分入孟魯司特治療組（10mg）

67、和安慰劑組，觀察4周內(nèi)患者肺功能的改善。結(jié)果表明，與安慰劑相比，孟魯司特可有效改善患者肺功能。,Dahlén SE, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Jan 1;165(1):9-14,,上午,下午,上午,第一周,治療周數(shù),治療周數(shù),治療周數(shù),治療天數(shù),ICS聯(lián)合LABA用于兒童哮喘的長(zhǎng)期管理,主要用于經(jīng)中等劑量吸入糖皮質(zhì)激素仍無(wú)法完全控制的≥5歲兒童哮喘的聯(lián)合

68、治療福莫特羅起效迅速，按需用于治療急性哮喘發(fā)作ICS與LABA聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗炎和平喘作用，適用于中重度哮喘鑒于臨床有效性和安全性的考慮，不應(yīng)單獨(dú)使用LABA,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753.,茶堿用于兒童哮喘的長(zhǎng)期管理,茶堿與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用于中重度哮喘的長(zhǎng)期控制尤其適用于預(yù)防夜間哮喘

69、發(fā)作和夜間咳嗽最好用緩釋（或控釋）茶堿，以維持晝夜穩(wěn)定的血藥濃度其副作用較多，過(guò)量使用可致抽搐、昏迷、死亡應(yīng)盡量避免與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、甲氰米胍、喹諾酮及酮替芬同時(shí)使用,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753.,抗IgE抗體用于兒童哮喘的長(zhǎng)期管理,對(duì)IgE介導(dǎo)的過(guò)敏性哮喘具有較好的效果由于價(jià)格昂貴

70、，僅適用于血清IgE明顯升高、吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o法控制的12歲以上重度持續(xù)性過(guò)敏性哮喘患兒,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753.,兒童哮喘控制藥物的臨床定位,1 GINA 2015.2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 200