2017哮喘gina指南解讀

1、2017GINA解讀哮喘管理和預(yù)防的全球策略,,2017年支氣管哮喘GINA解讀,諶志軍,,,由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納,,貝多芬1770-1827,,,死于支氣管哮喘,,鄧麗君1995年,,,全球性哮喘防治創(chuàng)議已成為目前防治哮喘的權(quán)威指南（Global Initiative for Asthma),GINA,,,GINA二十年：引領(lǐng)哮喘管理理念的不斷進(jìn)步,1995. GINA指南首次公布。,2002. GINA指南

2、首次給予證據(jù)更新，全面描述哮喘的炎癥機(jī)制，推薦ICS是最有效的控制藥物。,2006. GINA指南推薦給予哮喘控制水平進(jìn)行階梯治療，明確推薦重度哮喘使用ICS+LABA治療。,2010.GINA指南明確提出哮喘作為一種慢性疾病的管理目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)哮喘當(dāng)前控制和降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。,2012.GINA指南明確提出哮喘是一種異質(zhì)性的慢性呼吸疾病，需要個(gè)體化治療。,2014.GINA指南首次提出：ICS+LABA是中重度哮喘患者首選控制藥物,2016.

3、增加噻托溴銨作為第四季治療藥物在>12歲人群中的使用,2017.哮喘慢阻肺重疊（Asthma-COPD overlap syndrome）,,,2017，GINA指南哮喘定義,哮喘為一種以慢性氣道炎癥為特點(diǎn)的異質(zhì)性疾病。主要特點(diǎn)包括多變的呼吸道癥狀（如喘息、氣促、胸悶及咳嗽）和可變的呼氣氣流受限。,哮喘為一種異質(zhì)性疾病，常以慢性氣道炎癥為特征，包含隨時(shí)間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，同時(shí)又可變性呼氣氣流受限。

4、,突出了哮喘是一種異質(zhì)性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，存在多種哮喘亞型，其中列舉了常見(jiàn)的5種亞型：過(guò)敏性哮喘、非過(guò)敏性哮喘、遲發(fā)型哮喘、伴固定氣流受限的哮喘及肥胖型哮喘，但目前對(duì)哮喘的表型認(rèn)識(shí)仍不充分。,,,,哮喘發(fā)病,遺傳因素,,病因,,,,發(fā)病機(jī)制,,,,,炎癥是哮喘發(fā)作的核心,,,,正常人,哮喘病人,哮喘的本質(zhì)：氣道炎癥,,,,哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程,,,時(shí)間,,急性炎癥,,,哮喘的病理生理改變,,,,,,哮喘的分期,,,,,治療,脫離變應(yīng)原

5、,藥物治療,急性發(fā)作期的治療,非急性發(fā)作期的治療,免疫治療,,,吸入糖皮質(zhì)激素,吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑,白三烯受體拮抗劑,緩釋茶堿,色甘酸類藥物,IgE抗體,哮喘治療藥物,,,哮喘治療藥物,,,短效類---特布他林 沙丁胺醇,長(zhǎng)效類---福莫特羅 沙美特羅 班布特羅,,β2受體激動(dòng)劑,,,,抗膽堿能藥,短效類---異丙托溴銨,長(zhǎng)效

6、類---噻托溴銨,,,,糖皮質(zhì)激素,作用機(jī)制,多環(huán)節(jié)抑制炎癥；,抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；,減少微血管滲漏；,抑制細(xì)胞因子的生成；,干擾花生四烯酸代謝，抑制炎癥介質(zhì)的釋放；,增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性；,,,,急性發(fā)作期的治療,1、輕度,吸入糖皮質(zhì)激素 200～500ugBDP/日；有癥狀時(shí)吸入短效β2受體激動(dòng)劑；效果不佳可加用口服β2受體激動(dòng)劑控釋片；或小量茶堿控釋片 (200mg/d)； 或加用抗膽堿藥如異丙托嗅胺氣霧劑

7、吸入。,,,,急性發(fā)作期的治療,吸入糖皮質(zhì)激素500～1000ugBDP/日；規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑；亦可加用口服LT拮抗劑；若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑 (或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入)，或口服糖皮質(zhì)激素 (<6Omg/d)；必要時(shí)可用氨茶堿靜脈注射。,2、中度,,,,急性發(fā)作期的治療,持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或合并抗膽堿藥；或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服L

8、T拮抗劑；靜脈滴注糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼松或地塞米松，一般3～5天緩解后改為口服；注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡；給予氧療；如病情惡化進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。,3、重度至危重度,,,,非急性發(fā)作期的治療,五步治療方案,,,,免疫療法,特異性免疫療法，又稱脫敏療法 (或稱減敏療法)，60％以上的哮喘發(fā)病與特異性變應(yīng)原有關(guān)。非特異性免疫療法，如注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、疫苗等生物制品抑制變應(yīng)原反應(yīng)的過(guò)程， 有一定

9、輔助的療效。,,,2017GINA哮喘階梯治療,,,,,哮喘長(zhǎng)期管理的途徑,評(píng)估哮喘控制水平,監(jiān)測(cè)維持哮喘控制,治療達(dá)到哮喘控制,,,,,,1. 建議使用“哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病重疊”術(shù)語(yǔ)替代以前的“哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病重疊綜合癥” （Asthma-COPD overlap，ACO）是 GINA 2017 和慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）組織合作項(xiàng)目推薦的術(shù)語(yǔ)，用于描述具有哮喘和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）兩

10、種疾病特征的患者。 ACO 不用于描述單一的疾病實(shí)體，而是與「哮喘」和「COPD」一樣，可能包括了由不同潛在機(jī)制所致的多種不同形式的氣道疾?。ū硇停?。,,,2. 已確診患者的肺功能測(cè)量時(shí)機(jī)和頻率GINA 2017 建議：應(yīng)在診斷或治療開(kāi)始時(shí)，進(jìn)行肺功能評(píng)估；在控制治療 3～6 個(gè)月后復(fù)查，以評(píng)估患者個(gè)人的最佳 FEV1；此后，按以下原則定期復(fù)查：①大多數(shù)成年患者：至少應(yīng)每 1～2 年進(jìn)行一次肺功能復(fù)查； ②存在急性加重發(fā)

11、作和 / 或肺功能下降風(fēng)險(xiǎn)等因素的高風(fēng)險(xiǎn)患者，復(fù)查頻率應(yīng)該更高；③兒童患者的復(fù)查頻率也應(yīng)更高，具體可根據(jù)患兒的病情嚴(yán)重程度和臨床過(guò)程而定。 ④對(duì)于診斷明確的患者，復(fù)查肺功能時(shí)，一般不需停用原有治療；但每次復(fù)查時(shí)，這些治療最好能基本一致。,,,3. 增加了針對(duì)呼出氣一氧化氮分?jǐn)?shù)（FENO）的附加信息 ①FENO 對(duì)診斷或排除哮喘沒(méi)有幫助。 ②對(duì)某個(gè)時(shí)間點(diǎn)的單次 FENO 測(cè)量結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎判讀。 ③由于缺乏長(zhǎng)期的安全性研究，目前不

12、推薦基于 FENO 對(duì)診斷或疑似哮喘患者使用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）治療。此外，過(guò)敏患者的 FENO 升高，已被添加至哮喘發(fā)作的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子列表中。,,,4. 治療方案的更新 ①作為第 3 和第 4 階梯治療的附加選項(xiàng)，對(duì)于經(jīng) ICS 治療后仍有急性加重發(fā)作，且 FEV1>70% 預(yù)測(cè)值的室內(nèi)塵螨敏感成年哮喘和過(guò)敏性鼻炎患者，目前可以考慮添加舌下免疫治療（SLIT）的選項(xiàng)。 ②在第 5 階梯治療中，將瑞利珠單抗（Resli

13、zumab）列為 ≥ 18 歲成人重度嗜酸細(xì)胞性哮喘抗IL-5 治療的另一種選項(xiàng)。③為了幫助下調(diào) ICS 用量，添加白三烯受體拮抗劑（LTRA）可以作為一種治療選項(xiàng)。④對(duì)于合并慢性鼻竇炎的哮喘患者，確認(rèn)鼻部治療可以減少其鼻部癥狀，但一般不能改善哮喘預(yù)后。,,,5. 其它方面的更新①嬰兒期長(zhǎng)期咳嗽和無(wú)感冒癥狀的咳嗽，是其日后出現(xiàn)家長(zhǎng)報(bào)告 - 醫(yī)生診斷類哮喘，獨(dú)立于嬰幼兒喘息之外的相關(guān)因素。②除了附錄中的詳細(xì)資料以外，在主報(bào)告中納入

14、了有關(guān)哮喘控制不良和 ICS 治療，對(duì)兒童生長(zhǎng)潛在影響的信息。其中包括： 在治療的前 1-2 年， ICS 可能會(huì)減少患兒生長(zhǎng)速度，但這一效果不具有漸進(jìn)性或累積性； 一項(xiàng)長(zhǎng)期預(yù)后研究顯示，其對(duì)成人身高的影響僅為 0.7%。,,,沒(méi)有使用ICS等哮喘控制藥物的情況下禁用LABAs， LABAs單藥制劑只能與哮喘控制藥物聯(lián)合使用，LABAs不能單獨(dú)使用，可能導(dǎo)致哮喘加重甚至死亡兒童及青少年患者若需在ICS基礎(chǔ)上添