《心內(nèi)科醫(yī)生講座》

1、心血管病患者合并高血糖的治療,高血糖的成因及其診斷心內(nèi)科患者合并高血糖的特點(diǎn)心內(nèi)科干預(yù)高血糖如何選擇藥物高血糖--早期治療 全程調(diào)控 餐后達(dá)標(biāo),高血糖的成因,,胰島素抵抗:受體或受體后缺陷,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

2、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

3、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

5、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

6、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,周圍組織(如骨骼肌,脂肪組織等),葡萄糖水平升高,胰島,肝臟,,,X,高血糖的病因,胰島素分泌缺陷,葡萄糖穩(wěn)態(tài)（Homeostasis),↑胰島素分泌需要量,進(jìn)食,,,,↑外周葡萄糖攝取,,,↑血漿胰島素水平,↑血漿葡萄糖水平↓,高血糖的診斷,IFH--Isolated Fasting Hyperglycemia

8、,CH,I-IFG Isolated Impaired Fasting Glucose,IFG+IGT,IPHIsolated Post-ChallengeHyperglycemia,Isolated Impaired GlucoseTolerance,,FPG (mmol/l),OGTT 2hrPG(mmol/l),7.0,7.8 11.1,Shaw JE, et al. Diabetologia

9、 42:1050,1999Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7.,高血糖的診斷,,Combined Hyperglycemia,I-IGT,,6.1,5.6,,,空腹和餐后血糖增高

10、的臨床表現(xiàn),名詞縮寫,IFG：空腹血糖受損IGT：糖耐量低減I－IFG：孤立性空腹血糖受損I－IGT：孤立性糖耐量低減IFG＋I(xiàn)GT（CGI）：復(fù)合型糖耐量低減IGR：糖耐量調(diào)節(jié)受損IPH：孤立性餐后高血糖DM：糖尿病PGS：餐后血糖高峰,空腹血糖與OGTT 2 小時(shí)血糖的比較,空腹血糖較優(yōu) 2 h血糖較優(yōu)診斷DM的敏感性

11、√診斷DM的可靠性 √與心血管事件的聯(lián)系 √與全部原因死亡的聯(lián)系 √ 反映β細(xì)胞基礎(chǔ)胰島素分泌缺陷 √反映β細(xì)胞早相胰島素分泌缺陷反映外周胰島素抵抗反映肝臟胰島素抵抗 √已被證實(shí)干預(yù)后可延緩或預(yù)防DM √費(fèi)用，病人方便，重復(fù)性√,,,,,,,,,,,,,,平均血糖水平mg/dl,,糖化血紅蛋白水

12、平 %,平均血糖估計(jì)值＝30.9×(糖化血紅蛋白值)－60.6,糖化血紅蛋白每變化1% 所對(duì)應(yīng)的平均血糖的變化為30mg/dl.,,,控制目標(biāo),需要調(diào)整治療,高血糖的成因及其診斷心內(nèi)科患者合并高血糖的特點(diǎn)心內(nèi)科干預(yù)高血糖如何選擇藥物高血糖--早期治療 全程調(diào)控 餐后達(dá)標(biāo),,代謝綜合征,肥胖/超重高血壓脂代謝紊亂高血糖,,大血管并發(fā)癥,,,IGT,,大血管并發(fā)癥,2型糖尿病,,,微血管并發(fā)癥,,,心血管疾病

13、 是最重要的大血管并發(fā)癥,2型糖尿病與CVD具有共同的致病土壤,LDL=low-density lipoprotein; HDL=high-density lipoprotein; MI=myocardial infarction; CHD=congestive heart failiure; HF=heart failure; ESRD=end-stage renal diseaseAdapted fro

14、m Arch Intern Med. 2000; 160:1277-1283.,胰島素抵抗,,,,,,,,甘油三酯,LDLHDL,內(nèi)臟脂肪,血管緊張素 II,交感神經(jīng)興奮性,+ 高血壓,,,,,,,,糖尿病,冠心病,,,,中風(fēng),心肌梗死,心衰,終末期腎病,,,,,死亡,代謝綜合癥,,,,,,,,,,,,血栓,?PAI-1,? 纖溶酶原,?CRP,?FFA,脂代謝紊亂VLDL (?甘油三酯),?HDL,肥胖,TNF-?,Lipaemi

15、a,AGEs,遺傳易感性,高血壓,高胰島素血癥,胰腺,肝臟,,脂肪細(xì)胞,骨骼肌,,功能蛋白糖化,高血糖,,胰島素抵抗? FFA,Libby P, et al. Circulation 2002;106:2760–63.,高血糖與心血管并發(fā)癥的機(jī)制-1,高血糖與心血管并發(fā)癥的機(jī)制-2,Schnell O, et al. Klinikarzt 2000;2:29.,,,,,,AGE 受體,GLUT,蛋白基因型發(fā)生改變,過度增殖,基因表達(dá)

16、發(fā)生改變,轉(zhuǎn)錄因子,PKC,AGEs形成,氧化應(yīng)激,多元醇通路,高滲,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,MAPK,,血糖 ?,血糖 ?,,心血管并發(fā)癥,Framingham Offspring Study 無動(dòng)脈粥樣硬化情況下的冠脈鈣化積分,平均冠狀動(dòng)脈鈣化積分,Meigs JB. Diabetes Care 2002;25:1313–19,,,,,,,,200,150,100,50,0,p=0.0001,p=0.0001,6

17、,5,,,4,3,2,1,0,,,,,,7,,或然比,,經(jīng)過校正年齡、性別、HDL、總膽固醇、收縮壓和胰島素抵抗,,,,25,,,,,NGT,IFG/IGT,IPH,已診斷糖尿病,93,180,148,14,26,51,無胰島素抵抗,胰島素抵抗,2型糖尿病的三個(gè)發(fā)展階段,階段 病理生理 指標(biāo)第一階段 - 胰島素抵抗

18、 - 胰島素分泌↑ -正常血糖第二階段 - 較嚴(yán)重胰島素抵抗 - 早時(shí)相餐后胰島素分泌受損 -IGT(餐后高血糖）第三階段 - 嚴(yán)重胰島素抵抗 2型糖尿病 - 胰島素分泌受損

19、 - 空腹高血糖 - 內(nèi)源性血糖升高 - 餐后高血糖,1.Warram J,et al:Ann Intem Med 1990,113:909-9152.Mitrakou A,et al: N Engl J Med 1992,326:22-293.Ninneen SF: Diabetic Med 1997,14(suppl 3):s19-s

20、24,19,,,,,Janka HU. Fortschr Med 1992;110:637–41.,糖尿病的病程糖尿病發(fā)病或診斷之前大血管病變已經(jīng)存在,2型糖尿病自然病程：早期以餐后血糖升高為主,Adapted from International Diabetes Center (IDC) Minneapolis, Minnesota,肥胖 糖尿病診斷 未控制的高血糖,,內(nèi)皮細(xì)胞失調(diào),動(dòng)脈粥樣

21、硬化,早餐,中餐,晚餐,甘油三酯水平升高,抗氧化劑消耗,LDL氧化,Ⅶa 因子活化,氧化應(yīng)激,內(nèi)皮細(xì)胞,餐后狀態(tài)與內(nèi)皮功能密切相關(guān),餐后高血糖,氧化應(yīng)激,血栓形成,粘附分子表達(dá),內(nèi)皮功能失調(diào),動(dòng)脈粥樣硬化,早餐,中餐,晚餐,餐后高血糖加重內(nèi)皮功能失調(diào) 促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生和進(jìn)展,中性粒細(xì)胞異常募集,糖尿病與心血管疾病,糖尿病是冠心病等危癥；糖尿病合并冠心病具有更高的死亡率糖尿病

22、并發(fā)冠心病者高達(dá)70%以上約80%的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，其中75%死于冠心病，為非糖尿病的2-4倍糖尿病并發(fā)冠心病時(shí)病理改變較嚴(yán)重，其臨床表現(xiàn)、治療與預(yù)后與非糖尿病患者不盡相同眾多處于糖尿病前期的患者在心內(nèi)科就醫(yī)；如果對(duì)這些患者及時(shí)檢測(cè)血糖，可能會(huì)實(shí)現(xiàn)糖尿病的及早診斷,心血管科患者合并高血糖的管理,高血糖的成因及其診斷心內(nèi)科患者合并高血糖的特點(diǎn)心內(nèi)科干預(yù)高血糖如何選擇藥物高血糖--早期治療 全程調(diào)控 餐后達(dá)標(biāo),磺脲類

23、藥物餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑,促胰島素分泌劑,磺脲類藥物,磺脲類藥物的發(fā)展歷史,磺脲類藥物的降糖機(jī)制,磺脲類藥物的有效性,磺脲類藥物的安全性,磺脲類藥物與缺血預(yù)適應(yīng),磺脲類藥物小結(jié),目前應(yīng)用時(shí)間最長、應(yīng)用最廣泛的口服降糖藥物,歷史上磺胺藥物的降糖潛能曾兩次被發(fā)現(xiàn),發(fā)現(xiàn)傷寒患者在接受磺胺藥時(shí)發(fā)生嚴(yán)重的低血糖反應(yīng),在試驗(yàn)一種新型磺胺藥時(shí)發(fā)現(xiàn)該藥能引起震顫、出汗等低血糖反應(yīng),不同磺脲類藥物的研究進(jìn)展,1955—1966年 第一代磺脲類降糖藥

24、 （ 甲磺丁脲、氯磺丙脲）1966年以后 第二代磺脲類降糖藥 （格列吡嗪、格列本脲、格列齊特）1996年 第三代磺脲類藥物 （格列美脲）,目前國內(nèi)常用的各種磺脲藥物的藥理特點(diǎn),,氯磺丙脲,甲磺丁脲,格列本脲,格列吡嗪,格列吡嗪控釋片,格列喹酮,格列齊特,藥名,每日劑量(mg),服藥次數(shù)(次/日),達(dá)峰時(shí)間(hr),半衰期 (hr),作用時(shí)間,代謝/排泄,100-500,500-3000,

25、1.25-15,2.5-30,5-20,15-180,40-320,1-8,1,2-3,1-3,1-3,1,1-3,1-2,1,格列美脲,2-7,3-4,2-6,1-3,6-12,2-3,36,3-28,10,7,7,1-2,10-12,5-9,60,6-12,16-24,12-24,24,8,10-24,16-24,腎,肝,肝/腎,肝/腎,肝/腎,肝/腎,肝/腎,肝,(hr),磺脲類藥物的降糖機(jī)制,胰腺內(nèi)作用機(jī)制依賴ATP敏感的鉀離

26、子通道（KATP）的途徑 不依賴ATP敏感的鉀離子通道（KATP）的途徑 胰外作用機(jī)制,依賴ATP敏感的鉀離子通道（KATP）的途徑,不依賴ATP敏感的鉀離子通道（KATP）的途徑,Diabetes 2002, 51: S33– S36,磺脲類藥物胰腺外非胰島素降糖作用,抑制胰腺胰高糖素的分泌影響肝臟胰島素清除加強(qiáng)胰島素外周作用直接刺激周圍組織對(duì)糖的攝取,KATP 通道的生理作用,存在部位,胰島?細(xì)胞,心肌細(xì)胞,血管平滑肌細(xì)

27、胞,刺激狀態(tài),血糖濃度增加時(shí)關(guān)閉,缺血和缺氧狀態(tài)下開放,作用,胰島素分泌,1.減少心肌耗能2.潛在心律失常缺血預(yù)適應(yīng),血管擴(kuò)張,,,,From Gross GJ, Fryer RM. Circ Res. 1999;84:973-979. Murry CE, Jennings RB, Reimer KA. Circulation. 1986;74:1124-1136.O’Rourke B. Circ Res. 2000;87

28、:845-855.,KATP通道的基礎(chǔ)狀態(tài),開放,關(guān)閉,關(guān)閉,缺血和缺氧狀態(tài)下開放,,,,為八聚體，4個(gè)Kir圍成孔形成亞單位，外圍是SUR調(diào)節(jié)亞單位（2x4），SUR有17個(gè)跨膜區(qū)并在細(xì)胞質(zhì)有兩個(gè)核苷酸結(jié)合區(qū)（NBD）。,KATP通道的分子結(jié)構(gòu),孔形成亞單位SUR調(diào)節(jié)亞單位,應(yīng)用非洲蟾蜍卵細(xì)胞表達(dá)克隆的K-ATP通道進(jìn)行研究在血管平滑肌它調(diào)節(jié)血管張力；在心肌，正常情況下KATP通道處于關(guān)閉狀態(tài)，只在嚴(yán)重代謝應(yīng)激情況下KATP通道

29、才開放。親和性、選擇性、可逆性結(jié)合，在不同組織不一SUR SUR2A SUR2B,胰島,心臟,肌肉,磺脲類藥物的失效,磺脲藥物原發(fā)性失效 – 大約10%的糖尿病患者在開始使用磺 脲藥物治療時(shí)血糖不能控制 （FPG>250mg/dl

30、,或 FPG下降<20mg/dl）,磺脲藥物繼發(fā)性失效 – 有些患者在初始治療時(shí)反應(yīng)良好，但 經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年后療效減弱或消失,磺脲藥物繼發(fā)失效的治療：胰島素+磺脲藥物 胰島素+胰島素增敏劑,磺脲類藥物的選藥原則,可作為非肥胖2型糖尿病一線用藥老年患者或以餐后血糖升高為主者宜選用短效類（格列吡嗪、格列喹酮）輕-中度腎功能不全患者可

31、選用格列喹酮病程較長，空腹血糖較高的2型糖尿病可選用中-長效類藥物（格列吡嗪控釋片、格列美脲、格列齊特）,有關(guān)SUR亞型與心肌缺血預(yù)適應(yīng)的研究結(jié)果,對(duì)于新診斷的2型糖尿病或不伴明確大血管疾病的2型糖尿病，所有磺脲藥物均可使用 對(duì)合并冠心病的2型糖尿病患者最好選用高選擇性的磺脲藥物（如格列吡嗪控釋片/格列美脲等） 對(duì)急性心肌梗塞、血管成型術(shù)后急性缺血期的糖尿病患者暫停使用磺脲藥物，換用胰島素治療，以避免潛在的心血管不良事件發(fā)生

32、,餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑（苯甲酸類/格列奈類）,,,,,,,代謝,,游離,Ca,++,,葡萄糖,,K+,,K,ATP,通道,,Ca++,,VDCC,,(+),,β,細(xì)胞,,,,胰島素釋放,,,,,,,,,,,,,,,,,,去極化,,,(,-,),K,ATp,通道,非依賴性通道,,格列奈類藥物刺激β細(xì)胞分泌胰島素,,受體,,(,-,),,,,Hu S et al. J Pharmacol Exp Ther 000;293:444-52.,與受

33、體結(jié)合,刺激初相胰島素分泌,雙胍類藥物,主要包括苯乙雙胍和二甲雙胍目前苯乙雙胍已經(jīng)停用---可能引起乳酸酸中毒,雙胍類降糖藥的作用機(jī)制,在肝細(xì)胞膜水平上，恢復(fù)胰島素對(duì)腺苷環(huán)化酶的抑制能力，從而減少肝糖原異生，減少肝糖輸出加強(qiáng)胰島素對(duì)周圍組織的效應(yīng)，增加周圍組織對(duì)葡萄糖的攝取抑制細(xì)胞氧化酶系統(tǒng)，使周圍組織葡萄糖的無氧代謝增加不刺激胰島素分泌，單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖還有其它未知的機(jī)制,二甲雙胍,1957年 首次用于臨床19

34、97年 UKPDS證實(shí)：可減少超重2型糖尿患者的微血 管及大血管合并癥2000年 FDA 批準(zhǔn)用于兒童糖尿病患者,UKPDS結(jié)果,,糖尿病相關(guān)死亡所有原因引起的死亡率任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn) 心肌梗死中風(fēng)* 與常規(guī)治療相比 (超重組),危險(xiǎn)性*? 42%? 36%? 32%? 39%? 41%,P 0.017 0.011 0.0023

35、 0.01 0.13,危險(xiǎn)性*? 20% ? 8% ? 7%? 21%? 14%,P0.190.490.460.110.60,二甲雙胍強(qiáng)化治療 (n=342),磺脲類或胰島素強(qiáng)化治療 (n=951),,,,UKPDS 34. Lancet 1998; 352: 854-865,,主要降低空腹高血糖，同時(shí)降低餐后血糖和HbAIC 雙胍類藥物原發(fā)性失效約5-20%，繼發(fā)性失效每年 5-1

36、0% 可降低VLDL膽固醇和甘油三脂，輕度降低LDL膽固 醇及升高HDL膽固醇 不增加體重，可伴有體重輕度降低，可能與其 輕度降低食欲有關(guān),二甲雙胍的作用特點(diǎn),二甲雙胍的作用評(píng)價(jià),適當(dāng)降低體重（可能與輕度降低食欲有關(guān)），可作為肥胖2型糖尿病一線用藥老年患者尤其是合并心、肝、腎功能損害慎用或禁用在心內(nèi)科患者，合并心衰、冠心病等缺血缺氧情況下禁用DPP研究證實(shí)可能用于IGT的干預(yù)，降低2型糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)物31%

37、但是僅在青年（35歲以下）、IGT合并IFG、BMI>35的人群有效；在亞裔人群效果不及黑種人,噻唑烷二酮類藥物,PPAR-? 激動(dòng)劑peroxisome proliferator activated receptor- ? 過氧化物酶增殖子激活受體,PPARs的分類,PPARα：脂肪組織、肝臟和骨骼肌、腎臟、腸亦可見PPARβ/δ：體內(nèi)普遍存在PPARγPPARγ1：脂肪組織、肝臟、骨骼肌、心臟、腸、 腎臟、胰腺

38、、脾可見 PPARγ2：脂肪組織PPARγ3：脂肪組織，巨噬細(xì)胞和結(jié)腸上皮,J Med Chem 2000;43:527-550,PPARs的激活,天然的激活劑不飽和脂肪酸飽和脂肪酸二十烷酸,合成的激活劑(藥物性配體）噻唑烷二酮類藥物倍特類非甾體抗炎藥前列腺素J2類似物白三烯B4、D4類似物,Wilson TM,Brown PJ,Sternbach DD,Henke BR.The PPARs:from o

39、rphan receptors to drug discovery.J Med Chem 2000;43:527-550,激活PPAR-? 增加胰島素的活性,,,PPAR?,,,,RXR,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PPAR?激活劑,,,基因轉(zhuǎn)錄,蛋白合成,視黃酸,,增加對(duì)胰島素的反應(yīng) – 增加葡萄糖攝取– 降低脂肪酸釋放,Adapted from Arner P. Diabetes Obes Metab 2001; 3

40、 (Suppl 1):S11–S19.,噻唑烷二酮類藥物的作用機(jī)制,,,,,PPARγ,RXR,TZD,,,,,,,,,,,,,,增加胰島素敏感基因的轉(zhuǎn)錄,GLUT4,GLUT4,FATP,FATP,,,,,,,,,GLU,aP2,,ENZ,,,,,,,,,脂肪酸,,噻唑烷二酮類藥物降低血糖的作用機(jī)制,噻唑烷二酮類藥物,曲格列酮（由于肝毒性中途退市）羅格列酮吡格列酮,目前2類格列酮藥物作用的比較,二者與PPARγ1和γ2均有較高的親

41、和力激活PPARγ1和γ2,作用與羅格列酮相當(dāng)吡格列酮與PPARα結(jié)合強(qiáng)于羅格列酮（因此調(diào)脂的作用可能優(yōu)于羅格列酮）脂的改善較羅格列酮更有益,Biophys Res Commun 2000;278:704-711.Drugs.2000;60:1017-1028.,噻唑烷二酮類藥物的評(píng)價(jià),通過對(duì)胰島素抵抗的中間環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，起效比較慢（2-8周）；不易引起低血糖；對(duì)空腹和餐后血糖都有影響；在超重/肥胖2型糖尿病患者作為一線藥物

42、噻唑烷二酮類藥物獲得心血管收益的證據(jù)僅限于短期、小規(guī)模的臨床研究和動(dòng)物試驗(yàn)，還沒有具有結(jié)論性的、以心血管指標(biāo)為終點(diǎn)的研究發(fā)表可引起體液潴留、體重增加、誘發(fā)和加重心衰、可能引起眼底黃斑水腫；以往有肝毒性報(bào)道，需要進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn),α–糖苷酶抑制劑,口服后僅有2-3%吸收，主要由腸道降解或以原形從腸道排出；全身不良反應(yīng)小僅有輕度胃腸道不良反應(yīng)，一般可以耐受對(duì)B-半乳糖苷酶不起抑制作用，不影響乳糖水解生成半乳糖和葡萄糖對(duì)α-糖苷酶的抑

43、制是可逆的，不會(huì)引起碳水化合物吸收障礙一般可從小劑量開始，逐漸增加劑量,拜唐蘋（阿卡波糖）,拜唐蘋®顯著降低餐后血糖峰值,Dimitriadis G, et al. Metabolism 1982;31:841–3.,拜唐蘋®顯著降低IGT人群試驗(yàn)餐后血糖和胰島素水平,拜唐蘋®在2型糖尿病中的應(yīng)用5年上市后隨訪研究,,,拜唐蘋®在2型糖尿病患者中同樣具有顯著心血管收益,在STOP-NIDDM

44、研究IGT人群中觀察到的拜唐蘋心血管收益在2型糖尿病中同樣存在,,,,,,,,,,,–70,–60,–50,–40,–30,–20,–10,0,發(fā)病危險(xiǎn) (%),心肌梗死,任一心血管事件,Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6.,P=0.012,P=0.0061,拜唐蘋®是唯一可用于IGT干預(yù)的藥物,2002年8月獲得IGT適應(yīng)癥,,,拜唐蘋®降低IGT人

45、群的2型糖尿病發(fā)病危險(xiǎn),平均治療時(shí)間 3.3 年,Chiasson JL et al. Lancet 2002; 359(9323):2072-7,以單次OGTT陽性 為標(biāo)準(zhǔn),以連續(xù)2次OGTT陽性 為標(biāo)準(zhǔn),,,24.8%,(p=0.0015),35.8%,(p=0.0017),,,66,STOPNIDDM,,,,拜唐蘋®顯著降低IGT人群的心血管事件發(fā)病危險(xiǎn),,,,91% p=0.0226,,心肌梗死,,34% p

46、=0.0059,,高血壓,,49% p=0.0326,,任一心血管事件,67,Chiasson JL et al. JAMA. 2003 Jul 23;290(4):486-94,STOPNIDDM,STOP-NIDDM試驗(yàn)是第一個(gè)藥物預(yù)防高血壓的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究,理想的IGT干預(yù)藥物,良好持久的血糖控制具有良好的安全性，適于長期用藥普遍適用于不同年齡、性別、BMI和人種改善胰島素抵抗改善β細(xì)胞功能 降低心血管

47、并發(fā)癥危險(xiǎn)延緩或逆轉(zhuǎn)IGT進(jìn)展為2型糖尿病的進(jìn)程,拜唐蘋的特點(diǎn),安全性高，胃腸道不適隨治療的持續(xù)而消失適于單藥和聯(lián)合治療具有長期用應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)長期用藥不會(huì)繼發(fā)失效降低IGT人群糖尿病的發(fā)病危險(xiǎn)降低心血管事件的發(fā)病危險(xiǎn)改善胰島素抵抗不增加體重適用于所有患者（包括IGT和糖尿病各階段）,心血管科患者合并高血糖的管理,高血糖的診斷心內(nèi)科患者合并高血糖的特點(diǎn)心內(nèi)科干預(yù)高血糖如何選擇藥物高血糖-早期治療 全程調(diào)控 餐后達(dá)標(biāo),,

48、2型糖尿病的治療程序,新診斷的2型糖尿病患者,,飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療,,,,超重/肥胖,非肥胖,,,二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑,磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑,,,以上兩種藥物之間的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,非藥物治療,口服單藥治療,口服藥間聯(lián)合治療,2型糖尿病的治療程序（續(xù)）,口服藥聯(lián)合治療,以上兩種藥

49、物之間的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,,,血糖控制不滿意,磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑,血糖控制不滿意,,血糖控制不滿意,口服藥**和胰島素（中效或長效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合,,血糖控制不滿意,多次胰島素***,胰島素補(bǔ)充治療,胰島素替代治療,注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；**肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類

50、；***如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑,不同口服降糖藥的比較,拜唐蘋®全面干預(yù)心血管危險(xiǎn)因素,心血管危險(xiǎn)因素 拜唐蘋作用特點(diǎn)高血糖/餐后血糖峰值 下降胰島素抵抗 改善 (NGT/IGT/DM)甘油三酯 下降LDL-膽固醇 下降HDL-膽固醇 升高血壓

51、 預(yù)防高血壓 降低血壓(收縮/舒張)體重 下降或不增加纖溶/凝血機(jī)制異常 改善血管炎癥 有益交感神經(jīng)興奮性 下降增齡 中老年患者尤其適用,,,,總結(jié)-1,高血糖是引起心血管疾病的重要危險(xiǎn)因子之一高血糖是在遺傳和環(huán)境因素交互作用下，造成胰島β–細(xì)胞分泌功能下降和外周胰島素抵抗的結(jié)果

52、負(fù)荷（餐）后血糖是反映血糖紊亂的敏感指標(biāo)；是血糖全面控制的重要指標(biāo)；是預(yù)測(cè)心血管的敏感指標(biāo)在合并糖代謝紊亂的心血管患者中，需要根據(jù)患者和藥物的特點(diǎn)選擇藥物,總結(jié)-2,拜唐蘋®有效降低餐后和空腹血糖及HbA1c，是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療拜唐蘋®是唯一具有IGT適應(yīng)癥的藥物拜唐蘋®降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的收益在IGT和2型糖尿病患者中都已得到循證醫(yī)學(xué)的證實(shí)拜唐蘋®可顯著降低任一心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，尤其