妊娠甲狀腺診斷篩查治療

1、妊娠期甲狀腺疾病診治相關檢驗指標解讀和實例,The speech is sponsored by Roche,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,PD-Thyroid-20160327-01,TSH,TH,,⊕ ?,,,,第12周前，胎兒自身甲狀腺功能未建立，TH完全來源于母體甲狀腺第12周到第20周胎兒甲狀腺功能逐漸形成，TH主要來源于母體甲狀腺第21周至第40周胎兒自身甲狀腺產生的TH為主要來源，母體甲狀腺激素作為補充，僅

2、占10%,代謝、生長發(fā)育,中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,《中華內分泌代謝雜志》第5期《中華圍產醫(yī)學雜志》第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,內 容,妊娠期甲狀腺相關激素和抗體的變化指南推薦的參考值妊娠期甲狀腺疾病篩查策略妊娠早期甲狀腺功能異常篩查流程和解析總結,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,內 容,妊娠期甲狀腺相關激素和抗體的變化指南推薦的參考值妊娠期甲

3、狀腺疾病篩查策略妊娠早期甲狀腺功能異常篩查流程和解析總結,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠期甲狀腺相關激素和甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(1),中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,hCG對妊娠期甲狀腺激素水平的影響,Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-797,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠期

4、甲狀腺相關激素和甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(2),中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠期甲狀腺相關激素和甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(3),中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠期甲狀腺相關激素和甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(4),中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠期孕婦甲狀腺功能的生理改變,

5、血清TSH水平的正常范圍應根據妊娠各期確定,Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53,妊娠期甲狀腺試驗中各指標的改變情況（無碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾?。?專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,小 結,妊娠期甲狀腺相關激素水平會發(fā)生相應改變妊娠期甲狀腺自身抗體水平會發(fā)生相應改變,中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,內 容,妊娠期甲狀腺相關激

6、素和抗體的變化指南推薦的參考值妊娠期甲狀腺疾病篩查策略妊娠早期甲狀腺功能異常篩查流程和解析總結,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠期參考值,妊娠期參考值分為以下兩類：本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值指南推薦的參考值,中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,指南推薦:建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標參考值,中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)

7、人士參考,建立妊娠期甲狀腺指標參考值的制定方法,2.5th：第2.5個百分位點97.5th：第97.5個百分位點,中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠期參考值指標的入選人群,建立妊娠期參考值的人群應依據美國臨床生化研究院(NACB)的標準,中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,ATA指南推薦的參考值,中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第

8、7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,國內孕早期TSH參考值上限高于ATA,試劑：,DPC,Bayer,Abbott,Roche,中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,注明：不同檢測平臺的妊娠期人群范圍值有差異，設置統(tǒng)一參考值易造成誤診和漏診。提供不同平臺的參考范圍值，用于正常妊娠和異常妊娠人群的區(qū)分,中外妊娠期參考值對比和意義,本指南推薦建立本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值,原因是:①國

9、內目前報告的妊娠期TSH參考值高于ATA提出的妊娠期TSH參考值，可能與國內普通人群的TSH值升高有關。②同一種測定方法，不同公司試劑的測定值也存在較大差異。③TSH值還受到碘攝入量的影響。,中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,注明：不同檢測平臺的妊娠期人群范圍值有差異，設置統(tǒng)一參考值易造成誤診和漏診。提供不同平臺的參考范圍值，用于正常妊娠和異常妊娠人群的區(qū)分,中國指南推薦的參考值,中華

10、圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,注明：不同檢測平臺的妊娠期人群范圍值有差異，設置統(tǒng)一參考值易造成誤診和漏診。提供不同平臺的參考范圍值，用于正常妊娠和異常妊娠人群的區(qū)分,小 結,本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠三期特異的血清甲狀腺指標參考值,中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,內 容,妊娠期甲狀腺相關激素和抗體的變化指南推薦的參考值妊娠期甲狀腺

11、疾病篩查策略妊娠早期甲狀腺功能異常篩查流程和解析總結,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,兩種篩查策略,根據篩查對象的不同，妊娠期篩查策略分為兩種： 高危人群篩查：在有高危因素的人中篩查 普遍篩查：在所有人中篩查,中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠期甲狀腺疾病高危人群的定義,甲狀腺疾病史和/或甲狀腺手術史,1型糖尿病,甲狀腺疾病家族史,甲狀腺腫,甲狀腺抗體陽性的婦女,有甲減

12、的癥狀或臨床表現,不孕婦女,曾行頭頸部放射治療,肥胖癥（BMI>40kg/m2 ）,其他自身免疫?。喊ò遵帮L、腎上腺功能減退癥、甲旁亢、萎縮性胃炎、惡性貧血、系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等,服用胺碘酮,碘放射造影劑暴露的婦女,30歲以上婦女,中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,國外研究：應用高危人群篩查策略30%甲減婦女漏診,30%,70%,Bijay Vaidya,

13、et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 203–207.,納入1560例孕婦的前瞻性觀察性研究,,應用高危人群篩查策略，30%甲減婦女漏診,中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,國內研究：應用高危人群篩查策略超過80%的甲減和甲亢婦女漏診,81.6%,18.4%,80.4%,19.6%,納入2899例孕婦的多中心研究,Wang W, et al.

14、Euro J Endocrinol, 2011; 164: 263–268..,,應用高危人群篩查策略，81.6%甲減婦女漏診,,應用高危人群篩查策略， 80.4%甲亢婦女漏診,中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠期甲狀腺疾病的篩查策略推薦,推薦級別：B,,中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標的理由,中華圍產醫(yī)

15、學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,篩查高危妊娠人群有30-80%的甲狀腺疾病漏診篩查整個妊娠人群優(yōu)于不篩查,小 結,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,內 容,妊娠期甲狀腺相關激素和抗體的變化指南推薦的參考值妊娠期甲狀腺疾病篩查策略妊娠早期甲狀腺功能異常篩查流程和解析總結,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,指南推薦懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標,中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15

16、卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,根據我國國情，本指南支持國內有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查篩查指標選擇血清TSH、FT4、TPOAb篩查時機選擇在妊娠8周以前，指南也支持在妊娠前開展篩查,妊娠早期甲狀腺功能異常篩查流程,中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠期甲狀腺毒癥,TSH ? FT4 ? 臨床甲狀腺毒癥TSH ? FT4 ?

17、 亞臨床甲狀腺毒癥,中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,指南：甲狀腺毒癥控制不良與流產、妊娠高血壓、早產、低體重兒、宮內生長限制、死產(胎兒在分娩時死亡)、甲狀腺危象及孕婦充血 性心衰相關,妊娠期甲狀腺毒癥的病因Graves病占85%,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,TRAb 與 Graves病,TSH,,,,,,,,T4,T3,fT3

18、, fT4,,TRAb,,,,TSHR,TSHT3,,,,TRAbT4,,母,兒,TRAb與TSH均可與TSHR結合，刺激甲狀腺細胞生成甲狀腺激素TRAb是Graves病的致病性抗體,中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,孕婦TRAb滴度的意義,中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,孕婦TRAb滴度的意義妊娠Graves病需監(jiān)測TRAb的適應

19、證,1. Glinoer D. Thyroid 1998; 8:859–864. 2. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584–586.,,后,中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,在活動性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕婦，胎兒及新生兒甲亢的發(fā)病率分別為1%和5%，如果未及時診斷和予以治療會增加胎兒/新生兒甲亢的

20、發(fā)病率及死亡率,Zimmerman D. Thyroid 1999;9:727–733.,孕婦TRAb滴度的意義及時診斷和治療Graves病的重要性,中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,促甲狀腺激素受體抗體檢測,,,,,Graves’病輔助診斷,Graves’病治療監(jiān)測,孕期風險評估,檢測TRAb的臨床意義,http://app1.sfda.gov.cn/datasearch,專業(yè)資

21、料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠甲亢綜合征的治療,中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,使用最小劑量的抗甲藥物實現控制目標,從自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐漸改善妊娠中、后期可以減少ATD劑量，在妊娠晚期有20-30%患者可停用ATD但伴有高水平TRAb的妊娠婦女除外，這些病例中ATD需持續(xù)應用直到分娩Graves病癥狀加重經常發(fā)生在分娩后,Hamburger

22、 JI. Thyroid 1992;2:219–224. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108–112.,妊娠Graves病的治療,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠Graves病的治療,中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,我國妊娠前半期婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性的患病率,TSH ? FT4

23、 ? 臨床甲減TSH ? FT4 ? 亞臨床甲減,妊娠期甲減,中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠期臨床甲減增加妊娠不良結局的發(fā)生風險,妊娠期臨床甲減對胎兒神經智力發(fā)育也可能有不良影響Abalovich等人研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生流產的風險增加60%Leung等報告其發(fā)生妊娠期高血壓-子癇前期的風險增加22%Allen等則發(fā)現臨床甲減孕婦發(fā)生死胎的風險升高,

24、妊娠不良結局包括早產、低體重兒、流產,中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠期臨床甲減組兒童智力發(fā)育顯著減低,納入62例甲減妊娠期婦女（其中48例未經治療）與相匹配的124例對照組。對兒童智力的評估采用魏氏兒童智力量表-III評估,Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555,中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料

25、，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠期臨床甲減接受治療后對兒童智力發(fā)育無影響,Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555,中華圍產醫(yī)學雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,亞臨床甲減增加胎兒及母體不良結局風險,胎兒不良結局入住新生兒監(jiān)護室呼吸窘迫綜合癥,1,2,3,0.5,,,,,8,1.8(1.1-2.9),3.0(1.1-8.2),1.8

26、(1.1-2.9),1.8(1.1-3.3),RR(相對風險)(95%CI),Brian M. Casey, et al. Obstet Gynecol . 2005;105:239–245.,納入404例亞臨床甲減患者，探討亞臨床甲減對于母體不良結局及胎兒不良結局的風險,母體不良結局早產（<34周）胎盤早剝,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠期亞臨床甲減顯著增加流產發(fā)生率,國內研究，共納入756例孕早期婦女。,Wang

27、 S, et al. J Endocrinol Invest. 2012 Mar;35(3):322-5,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,亞臨床甲減孕婦后代智力和運動發(fā)育評分顯著減低,在中國，對1268例妊娠期婦女篩查。其中單純低甲狀腺素血癥孕婦19例，對其后代的智力和運動發(fā)育采用貝利量表(Bayley Scale)進行研究。,Li Y, et al. Clin Endocrinol (Oxf), 2010; 72(6): 82

28、5-829,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠臨床甲減的治療,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠臨床甲減的治療,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,L-T4的起始劑量：50-100?g/d根據患者的耐受程度增加劑量，盡快達標對于嚴重臨床甲減的患者，在開始治療的數天內給予兩倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復正常合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量,妊娠臨床甲減的治療,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠亞臨床甲減的治療

29、,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠亞臨床甲減的治療,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,L-T4的起始劑量可以根據TSH升高程度選擇，根據TSH的治療目標調整L-T4劑量,妊娠亞臨床甲減的治療,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,我國妊娠前半期婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性的患病率,TPOAb ? TSH ?,妊娠期 TPOAb 陽性,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,甲狀腺自身抗體陽性顯著增加流產風險,Pru

30、mmel MF, Wiersinga WM.  Eur J Endocrinol, 2004; 150: 751-755,英國倫敦瑪麗大學對31項研究進行的系統(tǒng)回顧和薈萃分析結果顯示，抗體陽性組流產發(fā)生風險升高3倍，OR 3.90；補充L-T4組流產發(fā)生率減少52%,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,病例對照研究習慣性流產患者(n=641) vs 健康對照(n=269),習慣性流產患者甲狀腺自身抗體陽性風險顯著增加,Ir

31、avani AT, et al.  Endocr Pract, 2008; 14: 458-464,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,甲狀腺自身抗體陽性顯著增加早產發(fā)生率,Glinoer D, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1991; 73: 421-427,英國倫敦瑪麗大學對5項研究進行的分析結果顯示，抗體陽性組早產發(fā)生率升高2倍，OR 2.07；L-T4治療可使早產發(fā)生率減少69%。,專

32、業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,評分,綜合認知評分下降10.5分,后代7-9歲認知評分下降4分,,,N=230,N=62,妊娠晚期1,妊娠第17周2,1. Pop VJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1995 Dec;80(12):3561-6. 2. JAMES E. HADDOW, et al. N Engl J Med 1999;341:549-55.),TPOAb陽性引起后代神經智力發(fā)育損害

33、,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,2. Haddow JE，et at, N Engl J Med. 1999 Aug 19;341(8):549-55.,TPOAb陽性的治療,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠期單純低T4血癥,尚無對單純低T4血癥隨機干預試驗的報告,,推薦4-2,單純性低甲狀腺激素血癥增加不良妊娠結局和后代神經智力發(fā)育損害的證據不足，所以不常規(guī)推薦給予治療,推薦級別：C,FT4 ? TSH ?,專業(yè)資

34、料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,內 容,妊娠期甲狀腺相關激素和抗體的變化指南推薦的參考值妊娠期甲狀腺疾病篩查策略妊娠早期甲狀腺功能異常篩查流程和解析總結,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,值得記住的幾點,篩查：- 對母體甲狀腺功能，普遍篩查優(yōu)于高危人群篩查- 篩查時點為孕前或孕8周前- 篩查指標：血清TSH、FT4、TPOAb- 既往或現患甲亢者，妊娠22-26周測定血清TRAb檢測結果解讀和治療：- TSH??

35、 + FT4? (+ TRAb陽性) = 臨床甲亢 ? ?- TSH? + FT4正常 = 亞臨床甲亢 ? ?- TSH?? + FT4? = 臨床甲減 ? ?- TSH? + FT4正常 = 亞臨床甲減 ? 治療與否取決于TPOAb是否增高- 單純TPOAb陽性或FT4? ? ?- 妊娠期間，甲減治療的用藥不能中斷！,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,THANK YOU,注：演講中所涉及的羅氏產品注冊信息,Roche

36、Diagnostics International Ltd6343 RotkreuzSwitzerlandCOBAS, COBAS C, COBAS E, ELECSYS and LIFE NEEDS ANSWERS are trademarks of Roche.All other trademarks are the property of their respective owners.,This presentatio