妊娠期糖尿病的篩查與管理

1、妊娠期糖尿病的篩查與管理內(nèi)二科 洪蕓蕓,什么是妊娠期糖尿病？,妊娠期發(fā)生或者首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常，包括一部分已患有糖尿病但未曾獲得診斷而僅此次妊娠期被發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者。,妊娠期最常見的并發(fā)癥：18~20%,,流行病學(xué)資料,目前，我國有關(guān)妊娠期糖尿病的患病率還沒有統(tǒng)一的資料。 有一些學(xué)者進(jìn)行了一些小范圍的流行病學(xué)調(diào)查顯示城市妊娠期糖尿病的患病率在5%左右。 因?yàn)槲覈娜丝诨鶖?shù)較大，二胎政策放開，所以中國妊娠期糖

2、尿病的患者將不會(huì)少見。,2013 WHO《妊娠期新診斷的高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類》,,WHO 2013. Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy,GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)較以往更嚴(yán)格！,人胎盤泌乳素、催乳素、可的松等激素對抗胰腺分泌的胰島素的降血糖作用，導(dǎo)致了胰島素抵抗，從而使血糖升高。,胰島功能缺陷：胰島素抵抗或缺乏

3、,妊娠期高血糖的主要危害,,,中國2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意見稿),妊娠期高血糖的主要危害,,中國2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意見稿),,妊娠期糖尿病的篩查妊娠期間糖尿病的管理,2011我國妊娠期糖尿病的篩查流程,2011版中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《妊娠期糖尿病診斷》,WS 331-2011,糖尿病高危因素,具有下列糖尿病高危因素者，需在確診妊娠后的第一次孕期保健時(shí)進(jìn)行孕前糖尿病的篩查：肥胖（尤其是重度肥

4、胖）一級親屬患T2DMGDM史或大于胎齡兒分娩史多囊卵巢綜合征反復(fù)尿糖陽性,2011版中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《妊娠期糖尿病診斷》,WS 331-2011,GDM的高危因素,孕婦因素:年齡≥35歲、孕前超重或肥胖、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征家族史:糖尿病家族史妊娠分娩史:不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史本次妊娠因素:妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過多；反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病者,

5、2011版中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《妊娠期糖尿病診斷》,WS 331-2011,,妊娠期糖尿病的篩查妊娠期間糖尿病的管理,妊娠期糖尿病管理,適時(shí)終止妊娠,飲食,運(yùn)動(dòng),藥物,自我監(jiān)測,飲食控制3~5天復(fù)測血糖評估療效,,妊娠期間飲食控制標(biāo)準(zhǔn),目標(biāo)：保證孕婦和胎兒能量需要，維持血糖在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥方法：盡可能選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物。孕婦每日總熱量：30~35kcal/kg/d，其中碳水化合物占50%~60%，蛋白

6、質(zhì)15~20%，脂肪25~30%，應(yīng)盡量少量多餐制，每日分5~6餐（三大餐、三小餐） （營養(yǎng)科醫(yī)生指導(dǎo)）少量多餐，每日分5-6餐 飲食治療血糖不能控制時(shí)，使用胰島素治療,中國2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意見稿),較長時(shí)間能量攝入不足導(dǎo)致脂肪分解代謝，氧化不全 ,容易產(chǎn)生過多中間產(chǎn)物 ,酮體。血中酮體過高 ,出現(xiàn)尿中酮體時(shí) ,便會(huì)發(fā)生饑餓性酮癥。,單純飲食控制很難滿足所有患者治療需求,飲食治療不足

7、之處:飲食上的諸多約束，患者容易依從性差飲食控制后出現(xiàn)的饑餓性酮癥，酮體對胎兒危害大，而增加熱量攝入血糖又超標(biāo),劉冬巖 等. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志. 2002; 18 (5) : 283-284.楊慧霞 等. 妊娠合并糖尿病實(shí)用手冊. 人民衛(wèi)生出版社. 2012年2月第一版.,胰島素在妊娠期糖尿病的起始時(shí)機(jī),楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南. 2013年第2版, 人民衛(wèi)生出版社2.中國2型糖尿病防治指南(2013年版,征

8、求意見稿),可用于妊娠的胰島素種類及特點(diǎn),自我血糖監(jiān)測及尿酮體監(jiān)測,自我血糖監(jiān)測：時(shí)點(diǎn)：空腹、餐前血糖、餐后1-2h血糖有條件者每日4-6次尿酮體監(jiān)測：正常：陰性異常：陽性需檢查血糖，若正常，考慮為饑餓性酮癥，及時(shí)增加食物攝入；若出現(xiàn)酮癥酸中毒，按其治療原則處理,中國2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意見稿),妊娠期間血糖、血壓控制目標(biāo),1.楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南. 2013年第2版, 人民衛(wèi)生出版社.

9、 P196-72.中國2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意見稿),血壓應(yīng)該控制在130/80mmHg以下2,血糖控制目標(biāo)1：,并發(fā)癥監(jiān)測,腎功能 眼底 血脂,,中國2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意見稿),防治低血糖,1型糖尿?。ù嘈蕴悄虿。┮装l(fā)生低血糖，應(yīng)當(dāng)警惕低血糖癥狀：出現(xiàn)低血糖應(yīng)立刻吃“糖”：如甜飲料、糖果、糖水、蜂蜜、巧克力或餅干5分鐘內(nèi)癥狀仍無改善，應(yīng)在

10、吃更多的糖，10分鐘后仍無改善，必須去醫(yī)院治療調(diào)整胰島素用量少量多餐，在兩餐之間加餐,胎兒監(jiān)護(hù),1、胎監(jiān)：糖尿病合并妊娠者，孕32周起，每周1次胎監(jiān)，孕36周每周2次。2、GDM:孕34周開始做胎監(jiān)，每周1次，胎監(jiān)異常者進(jìn)行超聲檢查，了解羊水指數(shù)。3、B超檢查：妊娠20-22周常規(guī)B超檢查，除外胎兒畸形。妊娠28周后4-6周復(fù)查1次B超，監(jiān)測胎兒發(fā)育、羊水量及胎兒動(dòng)脈血流等。,胎兒監(jiān)護(hù),4、胎兒超聲心動(dòng)檢查：于孕26周進(jìn)行胎兒超

11、聲心動(dòng)圖檢查為適應(yīng)周。主要了解胎兒情況并除外先天性心臟病。5、羊膜腔穿刺：GDM確診晚，或血糖控制不滿意，以及其它原因需提前終止妊娠者應(yīng)在計(jì)劃終止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺，了解胎兒肺成熟情況，（羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg或肌肉注射，以促進(jìn)胎兒肺成熟）。,終止妊娠的時(shí)機(jī),1、無妊娠并發(fā)癥的GDM，母親及胎兒監(jiān)測無異常的情況下，可孕39周后收入院，在嚴(yán)密監(jiān)測下，等到預(yù)產(chǎn)期前后終止妊娠。2、應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病患者，如果血糖糖控

12、制良好，可孕37-38周收入院，妊娠38周后檢查宮頸成熟度，孕38-39周終止妊娠。,分娩方式的選擇,糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長。選擇剖宮產(chǎn)指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎史。孕期血糖控制不好，胎兒偏大者尤其胎兒腹圍偏大，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。,新生兒的處理,新生兒生后易出現(xiàn)低血糖，出

13、生后30min內(nèi)進(jìn)行末梢血糖監(jiān)測新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等提早喂糖水、喂奶，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖變化以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，必要時(shí)10%的葡萄糖緩慢靜滴常規(guī)檢查血紅蛋白、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素；密切注意新生兒呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生,病例分享,李xx,女性，37歲，再婚，住院號(hào)：081264 主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高2月余?，F(xiàn)病史：患者2月前婚檢時(shí)查空腹血糖：13.6mmol/L。輔助檢查：HbAC%:8.8%,胰島素釋放試驗(yàn)：空

14、腹C肽：0.91umol/L；餐后30分鐘C肽：1.56umol/L；餐后1小時(shí)C肽:1.53umol/L；餐后2小時(shí)C肽：1.27umol/L；餐后3小時(shí)C肽：1.32umol/L。孕酮：31.12ng/L。尿常規(guī)：尿糖（++）腹部彩超：脂肪肝；肝功能、腎功能、傳染病、血常規(guī)正常。診斷：糖尿病合并妊娠,住院后第一次糖教（妊娠、胎兒風(fēng)險(xiǎn)）,治療,連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測（72小時(shí)）,血糖不達(dá)標(biāo) 胰島

15、素泵治療：基礎(chǔ)率：33U/日； 三餐前大劑量：早11U 午11U 晚11U 多次皮下胰島素注射治療：諾和平29U； 諾和銳 早11U午11U晚11U 出院,,,,住院血糖,第二次糖教（出院后自我管理）,8