心絞痛的臨床分型與治療

1、冠心病心絞痛診斷與治療,榆次區(qū)中醫(yī)院心內(nèi)科 蘇玉國,心絞痛的定義,心絞痛是 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 的常見癥狀，是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床癥狀綜合征。其發(fā)作典型的特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸緊縮和壓榨性疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心前區(qū)與左上肢。常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、沉重感，有的患者只述為胸部不適，主觀感覺個(gè)體差異較大，但一般不會(huì)是針刺樣疼痛，有的表

2、現(xiàn)為乏力、氣短；呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會(huì)超過10分鐘，也不會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝或持續(xù)數(shù)小時(shí),心絞痛的臨床分型與治療,1 心絞痛的臨床分型 1.1 WHO分型(1979) 1.2 習(xí)用分型(穩(wěn)定、不穩(wěn)定、變異) 1.3 Braunwald不穩(wěn)定性心絞痛分類 1.4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)不穩(wěn)定性心絞痛分類2 各型心絞痛臨床特點(diǎn) 3 心絞痛的現(xiàn)代治療,1.1 1979年WHO分型,1981年經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心臟病學(xué)會(huì)討

3、論建議采用此分型。 （1）勞力性心絞痛：胸痛與心肌需氧量有關(guān) a 初發(fā)勞力型心絞痛 b 穩(wěn)定勞力型心絞痛 c 惡化勞力型心絞痛 （2）自發(fā)性心絞痛：胸痛與心肌需氧量無關(guān) 初發(fā)勞力型、惡化勞力型和自發(fā)型心絞痛常被稱為“不穩(wěn)定性心絞痛”，但報(bào)告指出不如使用各自名詞為好。,1.2 習(xí)用分型,(1) 穩(wěn)定型心絞痛 (2) 不穩(wěn)定型心絞痛

4、 一系列疾病譜: 慢性穩(wěn)定型心絞痛 急性透靜息心 不穩(wěn)定型心絞痛 壁心肌 肌缺血 非透壁心肌梗死

5、 梗死 不穩(wěn)定型心絞痛位于上述譜中間位置, 以前曾稱為梗死前心絞痛、急性冠脈功能不全、冠狀動(dòng)脈中間綜合癥。除無心肌梗死心電圖及心肌酶改變，定義中據(jù)以下三種臨床病史特征： （1）相對(duì)穩(wěn)定基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸增強(qiáng)的心絞痛（更強(qiáng)、長(zhǎng)、頻）； （2）新出現(xiàn)的（1月內(nèi)）由較輕的勞力活動(dòng)可引起； （3）靜息或很輕勞力引起的。,,,1.3 Braunwald不穩(wěn)定心絞痛的分類,心絞痛的臨床

6、分型,按心絞痛不穩(wěn)定化前藥物治療程度分三類: 1 從未經(jīng)治療的穩(wěn)定型心絞痛開始發(fā)病; 2 已接受治療的穩(wěn)定型心絞痛開始發(fā)病; 3 心絞痛治療已十分充分但仍發(fā)展為UAP。例如：患者心肌梗死后2周內(nèi)發(fā)生心絞痛，表現(xiàn)為48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作安靜性心絞痛，盡管內(nèi)科加強(qiáng)治療上述癥狀緩解仍不滿意，此時(shí)不穩(wěn)定型心絞痛可標(biāo)為： ⅢC3,1.4中華醫(yī)學(xué)會(huì)UAP臨床危險(xiǎn)度分層,,心絞痛的臨床分型,中華

7、醫(yī)學(xué)會(huì)UAP定義 介于穩(wěn)定型心絞痛和AMI之間的一組臨床心絞痛綜合征，包括如下亞型： （1）初發(fā)勞力型心絞痛（2月內(nèi)新發(fā)生） （2）惡化勞力型心絞痛（2月內(nèi)） （3）靜息心絞痛（1月內(nèi)，時(shí)間長(zhǎng)NTG含化效差） （4）梗死后心絞痛（ AMI 發(fā)病24h后至1月內(nèi)的） （5）變異型心絞痛（休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)ST ）

8、(中華心血管管病雜志，2000；28（6）：409),,2 各型心絞痛的臨床特點(diǎn),2.1 勞力型心絞痛 冠狀動(dòng)脈狹窄大于50%時(shí)冠脈循環(huán)的最大儲(chǔ)備力開始下降,并隨阻塞的不斷加重呈進(jìn)行性下降。（1）穩(wěn)定勞力型心絞痛,（2）初發(fā)勞力型心絞痛,,(3)惡化勞力型心絞痛,,(4)臥位型心絞痛,,2.2 自發(fā)性心絞痛,(1) 變異型心絞痛,(2)自發(fā)型心絞痛,發(fā)作時(shí)ST抬高:經(jīng)典變異型心絞痛 發(fā)作時(shí)可

9、ST下降:與冠脈痙攣程度、部位和側(cè)枝循環(huán)有關(guān)，由于冠脈痙攣?zhàn)兓喽耍瑑尚涂上嗷マD(zhuǎn)變。 又分為單純型（無合并勞力,屬于變異型心絞痛范疇） 及混合型（合并勞力，為混合型心絞痛之一型）。 自發(fā)型心絞痛可發(fā)于靜息時(shí)，也可發(fā)生于一般活動(dòng)時(shí)，而臥位型心絞痛雖發(fā)于靜息時(shí)，但與心肌耗氧 增加有關(guān)。,2.3 混合型心絞痛,1985年Maseri提出混合型心絞痛,認(rèn)為確具一定勞力閾值的勞力型心絞痛患者,如在靜息

10、時(shí)或能很好耐受的勞力水平狹也發(fā)生心絞痛,建議用混合型心絞痛一詞來診斷。（1）發(fā)病機(jī)制 決定混合型心絞痛需兩個(gè)因素： 一是1支或多支冠脈有臨界性固定狹窄，限制了最大冠脈儲(chǔ)備力，即使冠脈血流不減少，超過一定勞力限度或心肌需氧水平，即可發(fā)生心絞痛。 二是動(dòng)力性阻塞或其他使冠脈血流短暫減少的因素如血流減少程度不重，則心絞痛在通常能很好耐受的勞力限度下發(fā)生；如血流減少到低于靜息水平，

11、則發(fā)生自發(fā)或變異型心絞痛。 混合型心絞痛可歸因于不同程度的固定性和動(dòng)力性狹窄共同作用的結(jié)果。,2.3 混合型心絞痛,（2）臨床類型 a 勞力型加變異型心絞痛 b 勞力型加自發(fā)型心絞痛 c 勞力型心絞痛伴冠脈收縮,2.4 X綜合征,1967年Likoff等首先報(bào)道一組運(yùn)動(dòng)誘發(fā)胸痛伴壓低而冠脈造影正常的患者。 1973年Kemp將其稱為X綜合癥征。

12、 近年Cannen等稱其為微血管性心絞痛。,3 心絞痛的治療,分為一般性治療、藥物治療、介入性治療及手術(shù)治療。下面重點(diǎn)討論藥物治療。3.1 抗心絞痛藥物的臨床藥理學(xué)3.2 不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療3.3 介入治療及手術(shù)治療,3.1抗心絞痛藥物的臨床藥理學(xué),(1) 硝酸酯類 (2) β －受體阻滯劑（ β －B） (3) 鈣拮抗劑(CCB),（1）硝酸酯類,（2）β－受體阻滯劑,β –B分為三代 第一

13、代：非選擇（ β 1β 2），如普奈洛爾 第二代：選擇性β 1－ B，如 美托洛爾、阿替 洛爾、比索洛爾 第三代： β –B＋α－ B，如卡維地洛、拉貝洛爾，還具ISA 所有β –B都具抗心絞痛作用，但20％患者對(duì)所有β –B皆無效。,β－受體阻滯劑,抗心絞痛機(jī)制 （1）降低心肌耗氧量：減慢心率、降低血壓及限制運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心肌收縮力增加。 （2）

14、心率減慢、舒張期時(shí)間延長(zhǎng)及血壓下降后負(fù)荷減輕，改善室壁張力，使心內(nèi)膜下心肌血流相對(duì)增加。不利影響 使冠脈張力增加，周圍血管收縮及心肌收縮力減弱使心室容積增加，但其有益作用遠(yuǎn)大于不利作用。,β－受體阻滯劑,清除途徑100％ 80％ 60％ 40％ 20％ 0 經(jīng)肝臟0

15、 經(jīng)腎臟 100％普奈洛爾 噻嗎洛爾 吲哚洛爾 比索洛爾 醋丁洛爾 阿替洛爾美托洛爾 索他洛爾,,,,,,,,（3）鈣

16、拮抗劑,臨床常用CCB分三類 1）二氫吡啶類(DHPs)：硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平等 2）苯噻嗪衍生物：合心爽 3）粟堿衍生物：維拉帕米 鈣通道 T型和L型 L型為經(jīng)典型，可被以上CCB阻斷。 目前尚無特異性T型鈣通道阻滯劑,鈣拮抗劑,抗心絞痛機(jī)制 1）減輕心肌耗氧量：減輕心室負(fù)荷、降低心肌收縮力、減慢心率。 2）增加冠脈灌注：擴(kuò)冠解痙、增加側(cè)枝循環(huán)、減輕心內(nèi)膜下冠

17、脈微血管的灌注壓、防止心肌細(xì)胞鈣超載、抑制內(nèi)源性腺苷破壞。 3）抑制血小板凝集 4）斑塊抑制,3.2不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療,（1）抗血小板治療（2）抗凝血酶治療（3）硝酸酯類（4）β－受體阻滯劑（5）鈣拮抗劑（6）溶血栓治療 (7)他汀類干預(yù),（1）抗血小板治療,1）阿司匹林 非選擇 COX抑制劑，為抗血小板治療首選藥物，急性期應(yīng)150～300mg/天。2）噻氯吡啶與氯吡格雷

18、 ADP受體抑制劑， 后者血液系統(tǒng)不良反應(yīng)較前者小。3）血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑 阻斷血小板聚集的最后通道即纖維蛋白與Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合。三個(gè)基本步驟：血小板黏附、血小板激活、血管內(nèi)皮血小板損傷引起血小板聚集。,(2)抗凝血酶治療,1)普通肝素 靜滴一般用于中危和高危組的治療先予5000U靜推,后1000U/h持續(xù)靜滴,調(diào)整肝素用量至aPTT延長(zhǎng)至對(duì)照的1.5~2倍(TUCC)，2~5天為

19、宜。以后改低分子肝素。2)低分子肝素 一般7500U12 h一次，在降低 UA 患者心臟事件發(fā)生方面，低分子肝素有更優(yōu)至少相同的療效，且不需血凝檢測(cè)，應(yīng)用方便。,不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療,（3）硝酸酯類（4）β－受體阻滯劑（5）鈣拮抗劑（6）溶血栓治療：TIMI Ⅲ B已證明采用AMI方法治療UA反而增加AMI發(fā)生率，小劑量尿激酶方法尚有待于臨床進(jìn)一步研究。（7）他汀類干預(yù),3.3 介入治療及手術(shù)治療,高危組若存在