護理文書書寫規(guī)范及要求

1、,護理文書書寫規(guī)范,,李傳紅,新規(guī)范指導思想,摒棄“無用功”表格式護理文書醫(yī)護記錄互補、統(tǒng)一,護士全面減負,把時間還給護士,把護士還給病人,內(nèi)容結(jié)構(gòu),一、護理文書的概念二、護理文書的作用三、護理文書書寫原則四、護理文書書寫要求五、體溫單的要求六、醫(yī)囑單記錄要求七、護理記錄單的書寫內(nèi)容八、手術(shù)清點記錄要求,,國外護理界盛行一句話：If something is recoded then i

2、s not happen。就是說：如果某事沒有被記錄即視作沒有發(fā)生。提示了護理文書的重要性。,一、 概念,臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或?qū)嵤┳o理行為過程的記錄。,二、護理文書的作用,提供醫(yī)療護理行為的法律憑證。2002年國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中，

3、進一步明確了臨床護理文書的法律地位。,,1.刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)2.商業(yè)保險理賠的根據(jù)3.醫(yī)保付費憑據(jù)4.醫(yī)療鑒定依據(jù)5.醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)療舉證的重要證,二、護理文書的作用,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等屬于需要提供患者復印或復制的范疇體現(xiàn)護理工作核心制度（《護理工作管理規(guī)范》），護理文書管理相關(guān)制度（《臨床護理文書規(guī)范》第二章）和《臨床護理技術(shù)規(guī)范》的具體實施。,二、護理文書的作用,評價臨

4、床醫(yī)療護理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護理管理質(zhì)量的依據(jù)，評價護士專業(yè)能力的依據(jù)。反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程,二、護理文書的作用,在醫(yī)療護理團隊內(nèi)部各成員之間傳達、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)。,二、護理文書的作用,反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關(guān)人員在某個時間地點上為患者提供的護理技術(shù)、服務和實行某種患者安全管理的護理行為。,三、基本原則,符合衛(wèi)生部《病歷書寫

5、基本規(guī)范》及《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求。符合《護理工作管理規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳，2006）、《臨床護理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》（廣東省衛(wèi)生廳，2007）、《臨床護理文書規(guī)范（?？破罚◤V東省衛(wèi)生廳，2009）。,三、基本原則,有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理的全過程,,明確權(quán)限和職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責,基本原則,,掌握“做什么寫什么”的原則！,基本原則,,客觀、真實、準確、及時、完

6、整,四、基本要求,四、基本要求,1. 護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術(shù)清點記錄單。2. 護理文書一律使用藍黑墨水筆書寫。,四、基本要求,3. 護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間采用24小時制，具體到分鐘。 4. 書寫應當使用中文、醫(yī)學術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。,四、基本要求,5. 書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫

7、線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。修改時用紅色水筆修改并簽名及時間,,每頁版面修改次數(shù)不超過兩處，否則由原來筆跡者重抄。,四、基本要求,四、基本要求,6. 實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名及時間,四、

8、基本要求,7.日期用公歷年，時間用北京時間、24小時制記錄。文書中使用的計量單位一律使用中華人民共和國法定的計量單位，米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg,四、基本要求,8.為了確保醫(yī)療護理記錄的一致性，護士應當與醫(yī)生多交流。9.因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應當在搶救后6小時及時據(jù)實補記。,五、體溫單填畫要求,1.體溫單項目分為楣欄、

9、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應使用同色筆書寫。,五、體溫單填畫要求,3.數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應重新書寫。,【填寫說明】,1.楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。2.一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。,,（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第

10、1日需填寫年-月-日（如：2010－07－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。（2）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。,,（3）手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)（用紅筆填寫）：手術(shù)當日開始寫0次日開始計數(shù)，，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則停寫第1次手術(shù)日期，改寫為Ⅱ-0，第三次手術(shù)以此類推，每次手術(shù)填滿10日止。,,3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。,（1）體溫

11、,①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。書寫可超過40℃，破折號占一小格。,,如“入院—九時十分”。急診手術(shù)住院患者入院時間從患者進入手術(shù)室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。,,②體溫符號：口溫以黑“●”表示，腋溫以黑“×”表示，肛溫以黑“○”

12、表示。 ③每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用黑色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用黑直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應位置。,,④體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。,,⑥患者拒絕測體溫、擅自離院或請假外

13、出時在體溫單35℃以下對應時間上用黑筆書寫“外出”或“拒測”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。,內(nèi)外科新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸3次(8Am、12N、8Pm)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次(12N)。,,婦產(chǎn)科：產(chǎn)前—入院時常規(guī)測體重。胎兒監(jiān)護一次，遵醫(yī)囑每日聽胎心音4-6次。體溫、脈搏、呼吸3次/日(8Am、12N、8Pm)，血壓1次/日或遵醫(yī)囑。,,告病重患者4次/日（ 8Am、12N

14、、4Pm、8Pm ）告病危患者6次/日,注意,,新生兒：每4小時測體溫、心率、呼吸1次或遵醫(yī)囑；每周測體重2-3次。普兒：新入院患兒每天測量體溫、脈搏、呼吸4次(8Am、12N、4Pm、8Pm)，連續(xù)3天，體溫正常后改為每天測量2次(8Am、 12N)。,,告病危患兒每天4次。發(fā)熱患兒（體溫37.5℃-38.5 ℃ ）4次/天，體溫﹥38.5 ℃1次/4小時。,體溫達到38.5℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次

15、，若12MN體溫在38.5℃以下，4Am可以不測），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復正常3天后改為每日1次。體溫達到38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫。,（2）脈搏,①脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重疊時在黑（藍）“○”內(nèi)畫紅點“●”表示；與

16、口溫重疊時在黑（藍）“●”外畫紅“○”表示。,,③脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。,（3）呼吸,①以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用黑色水筆記錄在呼吸欄目內(nèi)。②如每日記錄呼吸2次以上，在相應欄目內(nèi)上下交錯記錄，每天的第1次呼吸記錄在上方。,,③人工輔助呼吸的患者用黑（藍）筆在35℃ 以下相應時間格內(nèi)寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。④特殊項目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)

17、容。,（1）血壓,①單位: 毫米汞柱（mmHg）。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。,,③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，常規(guī)每周測量并記錄一次。如為下肢血壓需標注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單。,（2）入量,①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳掌跈趦?nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如

18、1500/13。,（3）尿量,①單位：毫升（ml）或次/日。②記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1600/15。,,③“※”表示小便失禁，導尿以“C”表示，長期留置尿管以“C+”表示。長期留置尿管尿量記錄：量/ C+ /時間（小時數(shù)），如：2800/ C+/20；如滿24小時則不需寫時間，如：3000/ C+。,（4）大便,①單位：克（g）或次

19、/日。②記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。,,③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；12/E表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。,（5）其它欄,按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應日期欄內(nèi)，不足24小時

20、記錄：量/時間，如：痰量（ml），100/18。,（6）體重,①單位：公斤（kg）。②記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，以后每周一次或根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。,,③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。,（8）空格欄,可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。,六、 醫(yī)囑單記錄要求,1. 護士過長期醫(yī)囑應在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。2．醫(yī)囑有藥物過敏試驗者

21、，應將藥物過敏試驗的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。,,3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護士應及時簽全名和執(zhí)行時間。,,,護理記錄單的適用范圍,七、護理記錄單書寫內(nèi)容,1、根據(jù)患者所患疾病特點，從護理角度記錄觀察后的客觀指標。２、新入院患者的入院原因，疾病觀察要點及采取的護理措施和效果，要求記錄入院時間，入院介紹已做。,,３、各種引流的量，性質(zhì)，顏色，引流管的通暢，固定程度。４、患者病情發(fā)生變化時，記錄各種生命體征。,

22、,５、給予特殊藥物，要寫明給藥時間，劑量，用法，用藥后不良反應及觀察內(nèi)容。６、死亡患者應重點敘述搶救經(jīng)過，搶救時間，死亡時間。,,７、特殊檢查。８、化驗陽性結(jié)果。９、健康指導。１０、請假或未經(jīng)醫(yī)生同意，患者私自離開醫(yī)院的情況，護士要在記錄中體現(xiàn)。,,,楣欄：日期、時間——第一次寫年月日（如2011.12.7），以后只寫月日。換新年度寫年月日。 一日內(nèi)多次記錄只寫時間（24h制）。0：00始為第二日時間,,意識：

23、清醒、未醒、嗜睡、昏睡、模糊、朦朧、譫妄、昏迷、植物狀態(tài)等。皮膚：完好、受損（皮疹、壓瘡、皮下出血等）。靜脈輸液:通暢、不暢、脫落、完畢等。,管路:通暢、不暢、脫落、夾閉等。臥位：平臥、左側(cè)臥、右側(cè)臥等。傷口敷科：清潔、滲血、滲液等。,,安全措施：床擋、約束帶、陪住等。 必要時應在“病情記錄”欄內(nèi)加以文字說明,表格連續(xù)使用，不必每天換頁。記錄頻率：一般患者：一級護理每天至少一次；二、三級護理3-4天一次，當天具體

24、記錄時間不定。危重患者日間至少2小時一次，夜間至少4小時一次。,,記錄內(nèi)容——可在楣欄所設項目中填寫，必要時病情記錄欄內(nèi)加以文字說明。（病情、目前治療、主要護理措施及效果、心電監(jiān)測情況、管路情況、皮膚及患者安全等）。,病情記錄要點：運用P—I—O思路描述P—I—OP-problem(問題)I-intervention(介入、干預、調(diào)停)O-outcome(結(jié)果),,皮膚——皮膚受損的類型、原因、部位、面積、程度及處理措施；

25、壓瘡記錄方法同“壓瘡護理記錄”；記錄帶入壓瘡后，請家屬簽字認可。靜脈輸液——描述輸液情況，深靜脈的穿刺部位、外管長度、穿刺部位情況。,,管路——名稱、部位、外管長度、插管時間，引流液性質(zhì)、量、顏色，拔管時間。意識——出現(xiàn)意識障礙時，描述瞳孔大小及對光反射等。呼吸機——設定模式、參數(shù)等。,造瘺口——名稱、部位、周圍皮膚情況等。傷口敷科——部位、滲血、滲液情況（面積、新鮮或陳舊）。心電監(jiān)測——心率、律，常見心律失常。

26、給氧——方式、氧流量。,八、手術(shù)清點記錄單填寫要求,1．手術(shù)清點記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護士和巡回護士簽名等。,,2. 手術(shù)清點記錄應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由手術(shù)器械護士和巡回護士簽全名。3. 表格內(nèi)的清點數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得采用刮、粘

27、、涂等方法涂改。,,4. 空格處可以填寫其他手術(shù)物品。5. 無菌包包外滅菌指示卡、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標識、條形碼粘貼于手術(shù)清點記錄單背面指定處。手術(shù)護理記錄單每項必填。,手術(shù)病人的記錄 術(shù)前準備——記錄?？谱o理特點，術(shù)前準備、手術(shù)宣教。 手術(shù)當日——離病室時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中情況、返病室時間、意識及生命體征、臥位、心電監(jiān)測、給氧、靜脈輸液、管路、傷口敷科外觀，特殊用藥名稱、劑量、給藥途徑，醫(yī)囑中其他特

28、殊要求等。,,手術(shù)當天、術(shù)后第一天至少日間至少2小時一次，夜間至少4小時一次；術(shù)后第二、三天至少日班記錄一次，之后每3-4天記錄一次。,患者病情變化、特殊檢查、治療、用藥、護理時應隨時記錄！?。?注意,,轉(zhuǎn)科記錄 轉(zhuǎn)出科室——黑色鋼筆注明“轉(zhuǎn)出記錄”（居中），另起一行記錄患者生命體征、主訴、目前治療、護理措施。,轉(zhuǎn)入科室——黑色鋼筆注明“轉(zhuǎn)入記錄”（居中），另起一行記錄轉(zhuǎn)入時間、方式、原因及診斷，主訴癥狀、生命體征、護理級別、過敏