護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求ppt課件

1、1,護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求,泌尿外科 唐玉蓉,1,現(xiàn)狀,近年來(lái)，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護(hù)理記錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是:護(hù)理記錄是法律允許申請(qǐng)人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)，對(duì)解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》［10］明確了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會(huì)因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或

2、缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。,3,主要內(nèi)容,依 據(jù),《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號(hào)）,《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號(hào)）,規(guī)范護(hù)理文書(shū),,《衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號(hào)）,護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性,,,,減輕臨床護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)負(fù)擔(dān)護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量,目 的,7,護(hù)理文書(shū)

3、是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。它是護(hù)理工作的全面記錄，是正確診斷、抉擇治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)；是病歷資料的組成部分，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。,護(hù)理文書(shū)的概念及意義：,8,護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求,書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范,病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。,護(hù)理文書(shū)應(yīng)由在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)并簽名。,因搶救急

4、危重癥，未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。,護(hù)理文書(shū)有哪些,體溫單長(zhǎng)臨時(shí)醫(yī)囑單評(píng)估單護(hù)理記錄單,均可以采用表格式,護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)什么,觀察到的情況，測(cè)量到的情況，病人反映的情況，其他重要檢測(cè)數(shù)據(jù)（客觀病情）為病人做了些什么（護(hù)理措施）做了以后病人又怎么樣了（效果評(píng)價(jià)）,一、體溫單內(nèi)容及要求,體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容包括：,

5、眉欄一般項(xiàng)目欄體溫、脈搏繪制欄特殊項(xiàng)目欄,（一）眉欄,內(nèi) 容,姓名 性別 年齡科別 病室 入院日期 病歷號(hào),填寫(xiě)要求,填寫(xiě)整齊，用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫(xiě)，數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。,住院日期首頁(yè)第一日需填寫(xiě)年—月—日跨年及跨年度第一日需填寫(xiě)年—月—日跨月的第一日應(yīng)填寫(xiě)月—日,（二）一般項(xiàng)目欄,包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等,14,（三）生命體征繪制欄,（1）40℃-

6、42 ℃之間的記錄,紅色筆頂格縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入 分娩、出院、死亡等，豎線占兩格。時(shí)間的記錄精確到分，與醫(yī)師記錄一致，用中文書(shū)寫(xiě)。轉(zhuǎn)入時(shí)間，“轉(zhuǎn)入—×時(shí)×分”（轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)）；死亡時(shí)間，“死亡—×時(shí)×分”,15,（2）體溫、脈搏、呼吸的繪制,體溫 ①、體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫

7、單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。 ②、一般新入院患者測(cè)體溫4次/日，連測(cè)3天如體溫正常改為2次/日，直至出院； 發(fā)熱：37.0℃以上者測(cè)4次/日，38.0℃ 以上1次/4小時(shí)，正常3天后改為2次/日。,（2）體溫、脈搏、呼吸繪制,口溫——用藍(lán)色“●”表示腋溫——用藍(lán)色“×”表示肛溫——用藍(lán)色“○”表示體溫不升——在35℃線處畫(huà)藍(lán)叉“×”，并與相鄰溫度相連，在其藍(lán)叉下方畫(huà)“↓”，

8、長(zhǎng)度不超過(guò)兩個(gè)小格。若患者長(zhǎng)時(shí)間離院，在35-34之間用紅筆縱向注明“外出”，以后的體溫脈搏不再與外出前相連。,體溫,17,物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫錢(qián)溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫前溫度相連（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）,（2）體溫、脈搏、呼吸的繪制,18,脈搏①、脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，心率用紅“○”表示，相鄰的脈搏或心率之間用紅直線相連。脈搏短絀時(shí)，在脈率和心率兩曲線之間用紅筆填上直線

9、。②、脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。,（2）體溫、脈搏、呼吸的繪制,19,（2）體溫、脈搏、呼吸的繪制,呼吸（1）以藍(lán)點(diǎn)“●”表示在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)（2）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以®表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫(huà) ®。,（四）特殊項(xiàng)目欄,大便次數(shù)血壓總?cè)肓靠偝隽恳髁?體重身高空格欄,記錄患者前24小時(shí)的大便次數(shù)，無(wú)大便——“0”灌腸——“E

10、”灌腸后大便一次——“1/E”灌腸兩次后大便三次——“3/2E”灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次——“1 2/E”大便失禁或人工肛門(mén)——“﹡”,大便次數(shù),記錄頻次 新入院患者應(yīng)當(dāng)日測(cè)一次并記錄,血壓,記錄方式 收縮壓/舒張壓如：130/80,特殊情況按醫(yī)囑測(cè)量并記錄,記錄頻次 新入院當(dāng)日測(cè)量一次并記錄，無(wú)特殊醫(yī)囑每周測(cè)量一次并記錄,體重,特殊情況 如

11、因各種原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車或臥床”,計(jì)量單位為公斤（㎏）！,,新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄記錄單位為厘米（cm）,身高,（五）頁(yè)碼,頁(yè)碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě),26,（二）醫(yī)囑單,醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。護(hù)士須及時(shí)、準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑，如有疑問(wèn)的醫(yī)囑，應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行，并做好誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽字。 醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。,27,二、醫(yī)囑單,長(zhǎng)期醫(yī)

12、囑單：包括長(zhǎng)期醫(yī)囑與長(zhǎng)期備用醫(yī)囑，前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效，后者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)用，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。,28,二、醫(yī)囑單,臨時(shí)醫(yī)囑單：包括臨時(shí)醫(yī)囑與臨時(shí)備用醫(yī)囑，前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)、在短時(shí)間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行；后者指醫(yī)囑在12小時(shí)內(nèi)有效、必要時(shí)用、只執(zhí)行一次，過(guò)期未執(zhí)行則失效。,29,二、醫(yī)囑單,一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)

13、口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。,醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過(guò)程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)生即刻補(bǔ)記在醫(yī)囑單上（不得超過(guò)6小時(shí)），由執(zhí)行護(hù)士核對(duì)并簽全名。先處理臨時(shí)醫(yī)囑再處理長(zhǎng)期醫(yī)囑。先急后緩。執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名。,醫(yī)囑處理原則,有藥物過(guò)敏試驗(yàn)的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在對(duì)應(yīng)的執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名欄內(nèi)簽名。同一個(gè)護(hù)士在處理同一日

14、期和時(shí)間下達(dá)的多項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，可在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時(shí)間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時(shí)間，并簽全名。即刻醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不超過(guò)15分鐘。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑,必須核對(duì)后方可執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明,醫(yī)囑處理注意,三、護(hù)理記錄,概念： 護(hù)理記錄是指在患者入院至出院期間，護(hù)士按照護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑，對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理過(guò)程的客觀、真實(shí)、動(dòng)態(tài)的記錄。,三、護(hù)理記錄,患者的客觀病情包括： 1、患者主訴

15、 2、護(hù)士觀察和測(cè)量到的患者 身心整體情況 3、患者及家屬的要求 4、其他重要檢測(cè)數(shù)據(jù)等。,三、護(hù)理記錄,（一）一般護(hù)理記錄單（首次評(píng)估）書(shū)寫(xiě)1、新入院患者，轉(zhuǎn)入患者的首次記錄，必須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；有選項(xiàng)的內(nèi)容在小方格內(nèi)打“√”。2、書(shū)寫(xiě)要求：（1）眉欄各項(xiàng)填寫(xiě)要字跡清楚、內(nèi)容真實(shí)、不空項(xiàng)。（2）入院時(shí)間與體溫單記錄時(shí)間一致。 (3) 入院填寫(xiě)入院主要診斷。（4）入院方式依據(jù)實(shí)際

16、情況選項(xiàng)。（5）護(hù)理評(píng)估是護(hù)士對(duì)患者全面檢查后的情況記錄，要求逐項(xiàng)檢查，依據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行填寫(xiě)、選項(xiàng)。所有記錄要真實(shí)、完整、不漏項(xiàng)（6）填寫(xiě)者簽全名，記錄時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）,三、護(hù)理記錄,護(hù)理記錄單續(xù)頁(yè)1、是對(duì)患者病情觀察和護(hù)理過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。2.記錄內(nèi)容與時(shí)間相對(duì)應(yīng)，能反應(yīng)護(hù)理過(guò)程及護(hù)理效果，描述要重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要。3.書(shū)寫(xiě)要求：（1）眉欄按要求完整填寫(xiě)（2）新入院患者的首次記錄內(nèi)容（3）特殊藥物,36

17、,（二）危重患者護(hù)理記錄單,適用范圍：所有病重、病?；颊?；病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。,37,（二）危重患者護(hù)理記錄單,眉欄部分包括：科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。內(nèi)容填寫(xiě),填寫(xiě)說(shuō)明,38,（二）危重患者護(hù)理記錄單,內(nèi)容填寫(xiě)1.日期2.時(shí)間3.意識(shí) 4.瞳孔,根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě),,39,（二）病重（病危）患者護(hù)理記錄單,5.體溫：?jiǎn)挝粸椤妫苯釉凇绑w溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需

18、要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。6.脈搏：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。7.呼吸：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。8.血壓：?jiǎn)挝粸楹撩坠╩mHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。,40,（二）病重（病危）患者護(hù)理記錄單,9.入量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l）入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。10.

19、出量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l）出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫(xiě)明顏色、性狀。,41,（二）危重患者護(hù)理記錄單,11.管路護(hù)理：根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等，同時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管評(píng)估。12.基礎(chǔ)護(hù)理：,42,（二）病重（病危）患者護(hù)理記錄單,13.皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫(xiě)如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。14.其它：根據(jù)專科需要補(bǔ)充。,43,（二）病重（病危）患者護(hù)理記錄單,15.病情觀

20、察及措施：簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。,44,四、護(hù)理文書(shū)常見(jiàn)問(wèn)題分析,體溫單常見(jiàn)問(wèn)題1.與實(shí)際情況不符：不測(cè)、未按規(guī)定時(shí)間測(cè)、測(cè)量方法不正確，大小便、出入量不問(wèn)病人自己憑經(jīng)驗(yàn)估計(jì)。2.漏項(xiàng)：漏填項(xiàng)目、漏畫(huà)頻次。,,臨床醫(yī)生有對(duì)體溫提出疑問(wèn),房顫時(shí)心率和脈搏不一致,但心電監(jiān)護(hù)時(shí)常把心率當(dāng)脈搏畫(huà)在體溫單上。,45,四、護(hù)理文書(shū)常見(jiàn)問(wèn)題分析,醫(yī)囑單常見(jiàn)問(wèn)題1.執(zhí)行無(wú)效醫(yī)囑： 無(wú)處

21、方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具 不規(guī)范的醫(yī)囑2.醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑的時(shí)間與實(shí)際不符3.執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范,,如：對(duì)同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時(shí)間卻一樣。,執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間應(yīng)具體到分鐘,46,四、護(hù)理文書(shū)常見(jiàn)問(wèn)題分析,護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題1.格式不規(guī)范2.漏項(xiàng)、編造3.病情觀察及護(hù)理措施記錄缺乏連續(xù)性、完整性、個(gè)性化、規(guī)范化。,,前班出現(xiàn)的病情變化或用藥后需繼續(xù)觀察的，在以后的班次中無(wú)相關(guān)反映,術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況等無(wú)記錄，直接記錄于幾點(diǎn)

22、手術(shù)完畢返回病房,47,1、通知醫(yī)生未作處理如何記？ 患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未作特殊處理； 患者血壓高，已報(bào)告醫(yī)生；,思考題,48,2、告知患者或家屬自己做的操作如何記錄？ (1)、囑患者勤翻身，防止褥瘡發(fā)生。 (2)、囑患者家屬24小時(shí)留陪護(hù)。,思考題,,護(hù)理記錄上的每個(gè)字都是責(zé)任! 每句話都是證據(jù)！ 沒(méi)有被記錄即沒(méi)有發(fā)生！,50,記錄總原則：切記?。?記錄客觀存在的，不要主