《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》解讀

1、《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》解讀,,《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》,2013.11.14發(fā)布 2014.5.1實(shí)施 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 發(fā)布,內(nèi) 容,1、范圍2、規(guī)范性引用文件3、術(shù)語(yǔ)和定義4、縮略語(yǔ)5、基本要求6、操作程序7、靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥8、職業(yè)防護(hù),第一章 范圍,條款 1、本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的要求。解讀 涉及的主要操作有：靜脈注射

2、、靜脈輸液及靜脈輸血以及相關(guān)并發(fā)癥的處理、職業(yè)防護(hù)等。條款 2、本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員。解讀 醫(yī)務(wù)人員：注冊(cè)護(hù)士、醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生,第二章 規(guī)范性引用文件,條款 GBZ/T213血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)守則 WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范解讀 1、原衛(wèi)生部批準(zhǔn)（2009.3發(fā)布2009.9實(shí)施） 規(guī)定了血源性病原體

3、職業(yè)接觸的預(yù)防控制措施、個(gè)人防護(hù)用品及職業(yè)接觸后的評(píng)估、預(yù)防及隨訪等要求 2、2009.4發(fā)布 2009.12實(shí)施 規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理與基本要求、手衛(wèi)生設(shè)施、洗手與衛(wèi)生手消毒、外科手消毒、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測(cè)等,第三章 術(shù)語(yǔ)和定義,1、靜脈治療2、中心靜脈導(dǎo)管3、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管4、輸液港5、無(wú)菌技術(shù)6、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染7、藥物滲出8、藥物外滲9、藥物外溢,第三章 術(shù)語(yǔ)和定義,1

4、、靜脈輸液 是利用大氣壓和液體靜壓原理將大量無(wú)菌液體、電解質(zhì)、藥物經(jīng)靜脈輸入體內(nèi)的方法。 2、中心靜脈導(dǎo)管 經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。 3、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC） 經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。 4、輸液港 完全植入人體的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈

5、的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座。,第三章 術(shù)語(yǔ)和定義,5、無(wú)菌技術(shù) 是指在執(zhí)行醫(yī)療,護(hù)理技術(shù)過(guò)程中,防止一切微生物侵入機(jī)體和保持無(wú)菌物品及無(wú)菌區(qū)域不被污染的操作技術(shù)。 6、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從

6、導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。,第三章 術(shù)語(yǔ)和定義,7、藥物滲出 靜脈輸液過(guò)程中，非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周?chē)M織。8、藥物外滲 靜脈輸液過(guò)程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周?chē)M織。9、藥物外溢 在藥物配置及使用過(guò)程中，藥物意外溢出暴露于環(huán)境中，如皮膚表面、臺(tái)面、地面等。,第四章 縮略語(yǔ),1、CVC:中心靜脈導(dǎo)管2、PICC：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管3、PN：腸外

7、營(yíng)養(yǎng)4、PORT:輸液港5、PVC：外周靜脈導(dǎo)管,PICC置管：通常在病人肘窩部的貴要靜脈，肘正中靜脈，頭靜脈中任選一條，導(dǎo)管直接插入到上腔靜脈。,輸液港：完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座。,第五章 基本要求,1、靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在潔凈環(huán)境中完成（空氣細(xì)菌總數(shù)≤500cfu）。 2、實(shí)施靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊(cè)護(hù)士、醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生。

8、 3、應(yīng)對(duì)患者和照顧者進(jìn)行靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護(hù)等相關(guān)知識(shí)的教育。,第六章 操作程序,1、基本原則2、操作前評(píng)估3、穿刺4、應(yīng)用5、靜脈導(dǎo)管維護(hù)6、輸液（血）器及輸液附加裝置的使用7、輸液（血）器及輸液附加裝置的更換8、導(dǎo)管的拔除,（一）基本原則,6.1.1  所有操作應(yīng)執(zhí)行查對(duì)制度并對(duì)患者進(jìn)行兩種以上方式的身份識(shí)別，詢問(wèn)過(guò)敏史。 解讀：實(shí)施輸液治療前：至少使用兩種確認(rèn)病人的方法；執(zhí)行操作

9、時(shí)：“核對(duì)腕帶信息”及“患者說(shuō)出姓名”形式進(jìn)行患者確認(rèn)。6.1.2  穿刺針、導(dǎo)管、注射器、輸液（血）器及輸液附加裝置等應(yīng)一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器具不應(yīng)重復(fù)使用．6.1.3  易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)宜選用一次性安全型注射和輸液裝置。6.1.4 靜脈注射、靜脈輸液、靜脈輸血及靜脈導(dǎo)管穿刺和維護(hù)應(yīng)遵循無(wú)菌技術(shù)操作原則。,（一）基本原則,6.1.5  操作前后應(yīng)執(zhí)行WS/T 313

10、規(guī)定，不應(yīng)以戴手套取代手衛(wèi)生。 解讀： 洗手的時(shí)機(jī)：接觸患者前、后；進(jìn)行無(wú)菌操作前、后；、接觸體液、排泄物后；污染操作到清潔操作。 洗手的環(huán)節(jié)：掌心/手背/指縫/大拇指/指關(guān)節(jié)/指尖，總?cè)啻陼r(shí)間至少15秒。 6.1.6  置入PVC時(shí)宜使用清潔手套，置入PICC時(shí)宜遵守最大無(wú)菌屏障原則。 6.1.7  PICC穿刺以及PICC、

11、CVC、PORT維護(hù)時(shí)，宜使用專用護(hù)理包。,（一）基本原則,6.1.8  穿刺及維護(hù)時(shí)應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡<2個(gè)月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。6.1.9  消毒時(shí)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說(shuō)明書(shū)，待自然干燥后方可穿刺。6.1.10置管部位不應(yīng)接觸丙酮、乙醚等有機(jī)溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。,（

12、二） 操作前評(píng)估,6. 2.1  評(píng)估患者的年齡、病情、過(guò)敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。6.2.2  評(píng)估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管。6.2.3 一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。6.2.4  外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。,（二

13、） 操作前評(píng)估,6.2.5 PICC宜用于中長(zhǎng)期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（耐高壓導(dǎo)管除外）。6.2.6 CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。6.2.7 PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。,目前臨床輸液現(xiàn)狀,在臨床輸液護(hù)理中，尤其在輸注過(guò)酸、過(guò)堿、滲透壓過(guò)高、發(fā)泡性等刺激

14、性藥物過(guò)程中，容易因輸液工具選擇不當(dāng)導(dǎo)致病人損傷的問(wèn)題，甚至可使損傷肢體致殘，導(dǎo)致法律糾紛。另外，由于外周血管的損傷，使靜脈穿刺困難，消耗臨床護(hù)士大量的時(shí)間。,血管通路器材的種類,鋼針、頭皮鋼針：短期、單次（<4h）的靜脈輸液治療或單次抽取血標(biāo)本，避免使用下肢血管進(jìn)行穿刺。套管針：成人前臂靜脈、手背，兒童患者可選擇手、足背和頭皮血管，避免在下肢血管和關(guān)節(jié)部位置管。保留時(shí)間72—96h。 下肢留置針，抬高20-30度，加速

15、血液循環(huán)，降低血栓形成。,被動(dòng)靜脈治療,接診病人不做任何關(guān)于最適合的通路器材評(píng)估使用外周靜脈治療頻繁更換外周靜脈治療器材外周靜脈損傷被迫使用中心靜脈器材,,,被動(dòng)治療的結(jié)果,需要重復(fù)穿刺由于藥物特性引起嚴(yán)重并發(fā)癥給藥有可能被延誤治療可能中斷需要再用中心靜脈輸液器材完成繼續(xù)的治療中心靜脈穿刺變得更費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，甚至不能完成,主動(dòng)靜脈治療,主動(dòng)完成護(hù)理評(píng)估程序病人入院或接診后24—48小時(shí)內(nèi)獲得評(píng)估放置、使用適宜的輸液器

16、材進(jìn)行病人教育（在適當(dāng)情況下）治療不會(huì)中斷,主動(dòng)靜脈治療理念的臨床應(yīng)用,醫(yī)生、護(hù)士都了解主動(dòng)治療的理念。通過(guò)評(píng)估相關(guān)的因素，正確選擇和使用血管通路器材，保證輸液病人的安全、提高護(hù)士的工作效率、降低費(fèi)用、提高病人的滿意度。,主動(dòng)靜脈治療,接診病人對(duì)多因素評(píng)估選擇合適病人需要的血管通路器材病人使用最初選定的通道器材完成全部靜脈治療同時(shí)使并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低,（三）PVC穿刺,6.3.1.1  包括一次性靜脈輸液鋼針

17、穿刺和外周靜脈留置針穿刺。6.3.1.2 PVC穿刺應(yīng)按以下步驟進(jìn)行：a）  取舒適體位，解釋說(shuō)明穿刺目的及注意事項(xiàng)；b）  選擇穿剌靜脈，皮膚消毒；c）  穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進(jìn)針，見(jiàn)回血后可再次進(jìn)入少許；d）  如為外周靜脈留置針則固定針芯，送外套管入靜脈，退出針芯，松止血帶；c）  選擇透明或紗布類無(wú)菌敷料固定穿刺針，敷料外應(yīng)注明日期、操作者簽名。,PVC穿

18、刺時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng),a）  宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開(kāi)靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等處的靜脈；b）  成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺；c）  小兒不宜首選頭皮靜脈（一旦發(fā)生藥物滲漏，出現(xiàn)瘢痕，影響頭皮生長(zhǎng)，影像美觀）；d）  接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；e）  一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消

19、毒范圍直徑應(yīng)≥5 cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥8 cm，應(yīng)待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺；f）  應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。,（四）應(yīng)用----靜脈注射,6.4.1.1  應(yīng)根據(jù)藥物及病情選擇適當(dāng)推注速度。 解讀： 1、根據(jù)病情選擇推注速度，過(guò)敏性休克、低血糖患者需快速推注地塞米松、葡萄糖。 2、根據(jù)藥物性質(zhì)選擇推注速度，西地蘭、葡萄糖酸鈣、

20、氨茶堿、安定等藥物應(yīng)緩慢推注。6.4.1.2  注射過(guò)程中，應(yīng)注意患者的用藥反應(yīng)。6.4.1.3  推注刺激性、腐蝕性藥物過(guò)程中，應(yīng)注意觀察回血情況，確保導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)。,（四）應(yīng)用----靜脈輸液,6.4.2.1  應(yīng)根據(jù)藥物及病情調(diào)節(jié)滴速，6.4.2.2  輸液過(guò)程中，應(yīng)定時(shí)巡視，觀察患者有無(wú)輸液反應(yīng)，穿刺部位有無(wú)紅、腫、熱、痛、滲出等表現(xiàn)。6.4.2.3  輸入刺激性、腐

21、蝕性藥物過(guò)程中，應(yīng)注意觀察回血情況，確保導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。,輸液速度的選擇,A. 為保證藥物療效，一般要求在患者耐受的前提下輸液速度要適度；B.對(duì)于特殊的藥品和特殊患者如心血管疾病和老年患者，輸液速度必須放慢，過(guò)快則進(jìn)入體內(nèi)的內(nèi)毒素量可能超過(guò)閾值（15 EU/kg）；C.一些含K+、Ca2+、Mg2+等離子的藥物，輸注過(guò)快可引起患者不適或病情惡化。,輸液速度的選擇,氟喹諾酮類藥物均要求滴注速度緩慢，嚴(yán)禁快速輸注或靜脈注射，可引

22、起嚴(yán)重低血壓；依替米星、奈替米星100 ml 靜脈滴注時(shí)間為1 h；有些藥需要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)滴完，如：20%甘露醇應(yīng)在30 min內(nèi)滴完，才能夠發(fā)揮最大療效，泮托拉100 ml 靜脈滴注時(shí)間要求15～30 min內(nèi)滴完。,滴速調(diào)節(jié),年齡 成人——40~60滴/分 兒童——20~40滴/分病情 年老體弱、嬰幼兒、心肺疾患者—宜慢 休克、脫水、腦水腫者—

23、—快速藥物 高滲藥、鉀鹽、升壓藥、降壓藥—慢滴 利尿劑、脫水劑——快滴,滴速計(jì)算法,15滴/毫升×每小時(shí)輸入量 每分鐘滴數(shù)= 60分鐘,,（四）應(yīng)用----PN,6.4.3.1  宜由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在層流室或超凈臺(tái)內(nèi)進(jìn)行配制。6.4.3.2  配好的PN標(biāo)簽上應(yīng)

24、注明科室、病案號(hào)、床號(hào)、姓名、藥物的名稱、劑量、配制日期和時(shí)間。6.4.3.3  宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)在24 h內(nèi)輸注完畢。6.4.3.4  如需存放，應(yīng)置于4℃冰箱內(nèi)．并應(yīng)復(fù)溫后再輸注。6.4.3.5  輸注前應(yīng)檢查有無(wú)懸浮物或沉淀，并注明開(kāi)始輸注的日期及時(shí)間。6.4.3.6  應(yīng)使用單獨(dú)輸液器勻速輸注．，6.4.3.7  單獨(dú)輸注脂肪乳劑時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格遵照藥物說(shuō)明書(shū)。6.4

25、.3.8  在輸注的PN 中不應(yīng)添加任何藥物。6.4.3.9  應(yīng)注意觀察患者對(duì)PN的反應(yīng)，及時(shí)處理并發(fā)癥并記錄。,（四）應(yīng)用----密閉式輸血,6.4.4.1  輸血前應(yīng)了解患者血型輸血史及不良反應(yīng)史。6.4.4.2輸血前和床旁輸血時(shí)應(yīng)分別雙人核對(duì)輸血信息，無(wú)誤后才可輸注。6.4.4.3  輸血起始速度宜慢，應(yīng)觀察15 min無(wú)不適后再根據(jù)患者病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速。6.

26、4.4.4 血液制品不應(yīng)加熱，不應(yīng)隨意加入其他藥物。6.4.4.5 全血、成分血和其他血液制品應(yīng)從血庫(kù)取出后30 min內(nèi)輸注，1個(gè)單位的全血或成分血應(yīng)在4h內(nèi)輸完。6.4.4.6  輸血過(guò)程中應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。6.4.4.7  輸血完畢應(yīng)記錄，空血袋應(yīng)低溫保存24 h。,（五）靜脈導(dǎo)管維護(hù)--沖管及封管,6.5.1.1  經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過(guò)輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PO

27、RT輸注藥物前宜通過(guò)回抽血液來(lái)確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。6.5.1.2 PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10 mL及以上注射器或一次性專用沖洗裝置。6.5.1.3  給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無(wú)回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。6.5.1.4  輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長(zhǎng)管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管。6.5.1.5  肝素鹽水的濃度：POR

28、T可用100 U/mL，PICC及CVC可用0—10 U/mL。6.5.1.6 PICC導(dǎo)管在治療間歇期間應(yīng)至少每周維護(hù)一次。,（五）靜脈導(dǎo)管維護(hù)--敷料的更換,6.5.2.1  應(yīng)每日觀察穿刺點(diǎn)及周?chē)つw的完整性。6.5.2.2  無(wú)菌透明敷料應(yīng)至少每7 d更換一次，無(wú)菌紗布敷料應(yīng)至少每2 d更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動(dòng)、污染等完整性受損時(shí)應(yīng)立即更換。,（六） 輸液

29、（血）器及輸液附加裝置的使用,6.6.1  輸注藥品說(shuō)明書(shū)所規(guī)定的避光藥物時(shí)，應(yīng)使用避光輸液器。6.6.2  輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑時(shí)宜使用精密過(guò)濾輸液器。6.6.3 輸注的兩種不同藥物間有配伍禁忌時(shí)，在前一種藥物輸注結(jié)束后，應(yīng)沖洗或更換輸液器，并沖洗導(dǎo)管，再接下一種藥物繼續(xù)輸注。6.6.4  使用輸血器時(shí)，輸血前后應(yīng)用無(wú)菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時(shí)，應(yīng)在前一袋血輸盡

30、后，用無(wú)菌生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。6.6.5  輸液附加裝置包括三通、延長(zhǎng)管、肝素帽、無(wú)針接頭、過(guò)濾器等，應(yīng)盡可能減少輸液附加裝置的使用，6.6.6  輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接。6.6.7  經(jīng)輸液接頭（或接口）進(jìn)行輸液及推注藥液前，應(yīng)使用消毒劑多方位擦拭各種接頭（或接口）的橫切面及外圍。,（七）輸液（血）器及輸液附加裝置的更換,6.7.1 

31、 輸液器應(yīng)每24 h更換1次．如懷疑被污染或完整性受到破壞時(shí)，應(yīng)立即更換。6.7.2  用于輸注全血、成分血或生物制劑的輸血器宜4h更換一次。6.7.3  輸液附加裝置應(yīng)和輸液裝置一并更換，在不使用時(shí)應(yīng)保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時(shí)都應(yīng)及時(shí)更換。6.7.4  外周靜脈留置針附加的肝素帽或無(wú)針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無(wú)針接頭應(yīng)至少每7 d更換1

32、次；肝素帽或無(wú)針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換。,（八）導(dǎo)管的拔除,6.8.1  外周靜脈留置針應(yīng)72 h～96 h更換一次。6.8.2  應(yīng)監(jiān)測(cè)靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導(dǎo)管類型、留置時(shí)間、并發(fā)癥等因素進(jìn)行評(píng)估，盡早拔除。6.8.3 PICC留置時(shí)間不宜超過(guò)1年或遵照產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)。6.8.4  靜脈導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性，PICC、CVC、PORT還應(yīng)保持穿刺點(diǎn)24

33、 h密閉。,第七章 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則,7.1  靜脈炎7.2 藥物滲出與藥物外滲7.3  導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成7.4  導(dǎo)管堵塞7.5 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染7.6 輸液反應(yīng)7.7 輸血反應(yīng),（一）靜脈炎,7.1.1  應(yīng)拔除PVC，可暫時(shí)保留PICC；及時(shí)通知醫(yī)師，給予對(duì)癥處理。7.1.2  將患肢抬高、制動(dòng)，避免受壓，必要時(shí)，應(yīng)停止在患肢靜脈輸液。7.1.3

34、  應(yīng)觀察局部及全身情況的變化并記錄。,靜脈炎的分級(jí),根據(jù)統(tǒng)一的靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)靜脈炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行區(qū)分、記錄、管理和跟蹤0級(jí)：沒(méi)有癥狀1級(jí)：輸液部位發(fā)紅、有或不伴疼痛2級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3級(jí)：輸液部位疼痛伴發(fā)紅和/或水腫條索樣物形成，可觸摸到條索狀靜脈4級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈>1英寸，有膿液滲出,滲透壓與靜脈炎的關(guān)系,低滲溶液340mOsm/L吸

35、取細(xì)胞內(nèi)水分，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損—靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物。,,,滲透壓,正常人血液的滲透壓為240—340mOsm/L文獻(xiàn)表明：靜脈輸注藥液大于450mOsm/L會(huì)引起中度靜脈炎。大于600mOsm/L則必定引起靜脈炎。,臨床常用藥物滲透壓,藥物 滲透壓阿霉素

36、 280環(huán)磷酰胺 352TPN 14003%氯化鈉 1030甘露醇 10985%碳酸氫鈉 1

37、19050%葡萄糖 2526,,,治療藥物特性,pH值正常人血液的pH值為7.35-7.45，pH小于4.1或大于8將嚴(yán)重破壞組織細(xì)胞，損傷靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎或滲漏損傷。,（二）藥物滲出與藥物外滲,7.2.1  應(yīng)立即停止在原部位輸液，抬高患肢，及時(shí)通知醫(yī)師，給予對(duì)癥處理。7.2.2  觀察滲出或外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、感覺(jué)等變化及關(guān)節(jié)活動(dòng)和患肢遠(yuǎn)端

38、血運(yùn)情況并記錄。,,,（三）導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成,7.3.1  可疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成時(shí)，應(yīng)抬高患肢并制動(dòng)，不應(yīng)熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對(duì)癥處理并記錄。7.3.2  應(yīng)觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動(dòng)情況。,（四）導(dǎo)管堵塞,7. 4.1  靜脈導(dǎo)管堵塞時(shí)，應(yīng)分析堵塞原因，不應(yīng)強(qiáng)行推注生理鹽水。7.4.2  確認(rèn)導(dǎo)管堵塞時(shí)．PVC應(yīng)立即拔

39、除，PICC、CVC、PORT應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)處理并記錄。,（五）導(dǎo)管相關(guān)血流感染CRBSI,是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。,（五）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染處理原則,可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)，應(yīng)立即停止輸液

40、，拔除PVC，暫時(shí)保留PICC、CVC、PORT，遵醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄。,CRBSI干預(yù),1、手衛(wèi)生2、最大化無(wú)菌屏障3、2%葡萄糖酸氯已定皮膚消毒劑4、正確選擇穿刺部位5、每日評(píng)估移除不必要導(dǎo)管,最大無(wú)菌屏障,在放置中心靜脈留置管路時(shí)，應(yīng)進(jìn)行最大無(wú)菌屏障措施帽子口罩無(wú)菌手套無(wú)菌手術(shù)衣患者覆蓋盡可能大的無(wú)菌巾經(jīng)研究顯示，如不執(zhí)行最大化無(wú)菌屏障，CRBSI發(fā)生率增加6倍。,嚴(yán)格護(hù)理后—為什么導(dǎo)管血流感染率還

41、是依然存在？,1.手衛(wèi)生2.最大化無(wú)菌屏障靜脈導(dǎo)管照護(hù)流程不完整：1.未確實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)2.管路換藥流程不正確3.物品分散放置4.導(dǎo)管滲血未及時(shí)更換,（六）輸液反應(yīng),7.6.1  發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停止輸液，更換藥液及輸液器，通知醫(yī)師，給予對(duì)癥處理，并保留原有藥液及輸液器。7.6.2  應(yīng)密切觀察病情變化并記錄。,（七）輸血反應(yīng),7.7.1  發(fā)生輸血反應(yīng)立即減慢或停止輸血，更換輸血器，用生理

42、鹽水維持靜脈通暢，通知醫(yī)生給予對(duì)癥處理，保留余血及輸血器，并上報(bào)輸血科。7.7.2 應(yīng)密切觀察病情變化并記錄。,靜脈輸注藥物臨床合理應(yīng)用與注意事項(xiàng),選擇正確的溶媒、濃度、滴速可配伍的液體是什么？可配置的最高濃度時(shí)多少？最佳的給藥速度是多少？混合調(diào)配后溶液的穩(wěn)定性如何？輸液時(shí)需要重點(diǎn)檢測(cè)安全性指標(biāo)的藥物？,常用輸液溶媒的pH范圍,只能用5%GS，不能用0.9%NaCl的藥物,鹽酸胺碘酮 Na+可能影響阻鈣內(nèi)流抗心律失常藥的作

43、用去甲腎上腺素酸堿配伍鹽酸異丙腎上腺素酸堿配伍鹽酸多巴胺酸堿配伍西地蘭 Na+可能增強(qiáng)西地蘭抑制Na+-K+-ATP酶的作用硝普鈉增加血鈉，不利于降壓,只能用5%GS，不能用0.9%NaCl的藥物,鹽酸氨溴索 盡可能用糖，在PH>6.3時(shí)會(huì)發(fā) 生沉淀氨茶堿堿性較大，人體不易耐受，用糖有中 和作用 胞磷膽堿營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，增強(qiáng)對(duì)葡萄糖的利用美洛西林鈉常

44、規(guī)劑量含Na+較多，避免再增加Na+,只能用0.9%NaCl，不能用5%GS的藥物,阿莫西林-克拉維酸鉀氨芐西林速尿泮托拉唑鹽酸酚妥拉明硫酸特布他林,雙硫侖樣反應(yīng),雙硫侖（disulfiram）是一種戒酒藥物，服用該藥后即使飲用少量的酒，身體也會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不適，而達(dá)到戒酒的目的。雙硫侖樣反應(yīng)是指用藥后若飲酒，會(huì)發(fā)生面部潮紅、眼結(jié)膜充血、視覺(jué)模糊、頭頸部血管劇烈搏動(dòng)或搏動(dòng)性頭痛、頭暈，惡心、嘔吐、出汗、口干、胸痛、心肌梗塞、

45、急性心衰、呼吸困難、急性肝損傷，驚厥及死亡等，查體時(shí)可有血壓下降、心率加速（可達(dá)120次/min）及心電圖正?；虿糠指淖儯ㄈ鏢T—T改變）。,引起雙硫侖反應(yīng)的藥物,頭孢菌素類藥物中的頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松、頭孢唑林（先鋒Ⅴ號(hào)）、頭孢拉啶（先鋒Ⅵ號(hào)）、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢氨芐（先鋒Ⅳ號(hào)）、頭孢克洛等、其中以頭孢哌酮致雙硫侖樣反應(yīng)的報(bào)告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正氣水，

46、甚至僅用酒精處理皮膚也會(huì)發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。奧硝唑 甲硝唑,預(yù)防藥物雙硫侖反應(yīng),1.在診療過(guò)程中，須仔細(xì)詢問(wèn)患者的用藥史及過(guò)敏史，詢問(wèn)飲酒習(xí)慣，同時(shí)嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證，合理選用藥物，防止濫用傾向，合理聯(lián)用配伍，不能同時(shí)使用含乙醇的藥物。護(hù)士在使用可引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物時(shí)，靜滴開(kāi)始速度不宜過(guò)快，并密切觀察，有搶救意識(shí)，一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)立即停藥搶救。2.對(duì)使用可引起雙硫侖樣反應(yīng)藥物的患者，應(yīng)告知患者在使用上述抗菌藥期間及藥物后14

47、天內(nèi)，禁飲酒或進(jìn)食含乙醇制品（包括飲料、食物、藥物），如白酒、黃酒、啤酒、酒芯巧克力、藿香正氣水、氫化可的松注射液、用酒精進(jìn)行皮膚消毒或擦洗降溫，尤其老年人、心血管疾病患者更應(yīng)注意。3.一旦出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，立即停藥和停用乙醇相關(guān)制品,藥物雙硫侖樣反應(yīng)急救及護(hù)理,一旦出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥和停用含乙醇制品，輕者可自行緩解，較重者需吸氧及對(duì)癥治療。治療上可洗胃排除胃內(nèi)乙醇，減少乙醇吸收，靜注地塞米松或肌注納洛酮等對(duì)癥處理，靜脈輸

48、葡萄糖液、維生素C等進(jìn)行護(hù)肝治療，促進(jìn)乙醇代謝和排泄。心絞痛患者需改善冠脈循環(huán)，血壓下降者可應(yīng)用升壓藥，數(shù)小時(shí)可緩解1.患者就診后邊搶救邊詢問(wèn)病史，立即使患者取平臥位、吸氧、測(cè)生命體征并記錄。2.對(duì)休克的患者迅速建立靜脈通路，快速補(bǔ)充晶體液，必要時(shí)給予多巴胺等升壓藥，積極治療以縮短低血壓期。,藥物雙硫侖樣反應(yīng)急救及護(hù)理,3.對(duì)原有心腦血管疾病患者同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律的變化。4.對(duì)確診為雙硫侖樣反應(yīng)的患者也應(yīng)作心電圖