一例乙狀結(jié)腸造口皮膚黏膜分離的案例分享

1、,一例直腸癌術(shù)后乙狀結(jié)腸造口皮膚黏膜分離的案例分享,腫外一 陳莉,,,,主要內(nèi)容,病史介紹病情觀察與評估護(hù)理措施及評價經(jīng)驗與啟示,病史介紹,姓名：金紅蘭 性別：女 年齡 ：57歲 文盲 患者系便血20天伴腹痛，于外院行腸鏡示：距肛緣3cm可見占位性病變，病理示：管狀腺癌。為求進(jìn)一步治療，2018年7月9日門診擬“直腸癌”收住入院。入院時：T：36.5℃ P：70次/分 R

2、：19次/分 BP107/68mmHg 體重：72kg 身高157cm既往史：三年前行右下肢骨折手術(shù),病史介紹,入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)，生化常規(guī)無明顯手術(shù)禁忌癥，于7月16日行腹腔鏡輔助下直腸癌Miles術(shù)，術(shù)后安返病房，生命體征平穩(wěn)，留置骶前引流管2根，尿管一根，乙狀結(jié)腸造口已開放，佩戴造口袋，末端產(chǎn)管粘膜紅潤，無水腫缺血，粘膜周圍皮膚完整，無皮膚黏膜分離，鎮(zhèn)痛泵持續(xù)應(yīng)用，疼痛評分3分。,病史介紹,7.17 更換造口

3、袋，無異常，鎮(zhèn)痛泵給予停用，疼痛評分2分。7.21更換造口袋，末端腸管粘膜顏色紅潤，7點-1點處粘膜稍有水腫，無缺血，造口周圍皮膚完整，造口周圍12點-6點處皮膚紅腫，較硬，疼痛明顯，疼痛評分4分，按壓后無液體流出，通知床位醫(yī)生，無處理,護(hù)理評估--全身情況評估,57歲，身高158cm，體重72kg，BMI28.84kg/m2顏色：紅潤面色、甲床、口唇粘膜蒼白，實驗室檢查：紅細(xì)胞計數(shù)2.95×1012/L，血紅蛋白87g/

4、L 抗生素應(yīng)用，最高體溫37.8℃霧化吸入按時執(zhí)行，能正確咳嗽咳痰，痰液能自行咳出保護(hù)切口，應(yīng)用腹帶，疼痛評分4分,護(hù)理評估--全身情況評估,住院期間，最高體溫37.8℃,護(hù)理評估--造口情況評估,位置：左下腹顏色：紅潤高度：1.5cm形狀：圓形 造口大?。褐睆?cm周圍皮膚：無破損，12點-6點處皮膚紅排泄物：黃色稀便,護(hù)理評估--造口皮膚情況評估,造口皮膚評估工具（DET評估）變色（Discolouration）

5、、侵燭（Erosion）、組織增生（Tissue Overgrowth）AIM造口周圍皮膚護(hù)理指南評估（Assessment）、干預(yù)（Intervention）、監(jiān)控（Monitoring）,護(hù)理評估--造口皮膚情況評估,護(hù)理評估--造口皮膚情況評估,DET總分：3+2=5,護(hù)理評估--造口皮膚情況評估,DET評估＞0分皮膚出現(xiàn)不健康皮膚變化對應(yīng)的可視癥狀（皮膚發(fā)紅、硬結(jié)）確定最合適的診斷列出問題逐一詢問病人確定出可能

6、的原因?qū)嵤〢IM造口周圍皮膚護(hù)理指南,護(hù)理評估--造口皮膚情況評估,AIM造口周圍皮膚護(hù)理指南根據(jù)導(dǎo)致的原因?qū)⑵つw問題分為5種診斷類別化學(xué)性刺激Chemical irritation--刺激性接觸性皮炎Irritant contact dermatitis--過敏性皮炎 Allergic dermatitis機(jī)械學(xué)損傷 Mechanical trauma與疾病有關(guān) Disease-relate與感染有關(guān) Infection

7、-relate,毛囊附件有無紅色丘疹繼而發(fā)展成膿包,皮膚是否有硬結(jié)、發(fā)紅和疼痛,有無皮膚粘膜分離及大便滲漏,護(hù)理評估--造口皮膚情況評估,評估（Assessment）,原因：膿腫可能有全身癥狀：如發(fā)熱、WBC升高,護(hù)理評估--造口皮膚情況評估,AIM造口周圍皮膚護(hù)理指南干預(yù)（Intervention）術(shù)后遵醫(yī)囑給予頭孢替安、左氧應(yīng)用更換甲硝唑、頭孢哌酮舒巴坦鈉、莫西沙星繼續(xù)給予皮膚保護(hù)膜、防漏膏、造口粉應(yīng)用,健康皮膚,DET評

8、分,不健康皮膚,將所見改變與AIM皮膚護(hù)理指南中的描述進(jìn)行對比,確定診斷類別,跟進(jìn)護(hù)理指導(dǎo),監(jiān)測進(jìn)展,重新評估,繼續(xù)日常護(hù)理和檢測,護(hù)理評估--造口皮膚情況評估,監(jiān)控（Monitoring）,病史介紹,7.23更換造口袋，末端腸管粘膜顏色紅潤，無水腫、缺血，造口周圍皮膚完整，9點-三點方向皮膚粘膜分離，伴1cm-6.7cm不等的潛行，伴黃色滲液，P:4分。,皮膚黏膜分離,主要內(nèi)容,定義腸造口皮膚粘膜分離是腸造口術(shù)后并發(fā)癥之一，系指造口

9、處腸黏膜與腹壁皮膚的縫線處發(fā)生分離，腸造口與黏膜分離后留下一個開放性的傷口，分離傷口可伴隨一定深度的潛行，與鄰近腹部切口貫通[2]。造口皮膚黏膜分離常發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)[4][2]趙艷芳.1例回腸造口皮膚黏膜分離合并腹部切口深層感染患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報,2013,20(118):50-51.[4]焦緒平.26例腸造口皮膚黏膜分離患者的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2016:55-56.,主要內(nèi)容,表現(xiàn)造口處腸黏膜與腹壁皮膚的縫合處

10、出現(xiàn)分離，形成一開放性的傷口[2][2]趙艷芳.1例回腸造口皮膚黏膜分離合并腹部切口深層感染患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報,2013,20(118):50-51.,主要內(nèi)容,原因腹壓過高引起造口分離[1]營養(yǎng)不良易造口分離，營養(yǎng)狀態(tài)差，影響刀口的愈合[1]縫線對造口的影響，術(shù)后縫線固定不牢，造口結(jié)構(gòu)差，位置不佳及過早的拆線均可造成造口分離處理[1]不規(guī)范更換造口袋造成分離,造成局部缺血壞死及造口位于臍旁左腰線皺褶處，造口周圍皮

11、膚因肥胖致凸凹不平，易造成分離[1][1]徐曉英.10例造口皮膚黏膜分離患者的個體化護(hù)理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘, 2015,15(4):253.,治療與護(hù)理 --造口的護(hù)理,使用生理鹽水清創(chuàng)清除創(chuàng)面內(nèi)污物及壞死組織[3][3]王芳.22例腸造口皮膚黏膜分離的護(hù)理[J].TODAY NURSE,2016(2):136-137.,專業(yè)的造口尺測量，采用時鐘法，記錄分離的范圍，面積，深度，是否伴有潛行，是否伴有感染，滲液的氣味以及

12、量[3][3]王芳.22例腸造口皮膚黏膜分離的護(hù)理[J].TODAY NURSE,2016(2):136-137.,治療與護(hù)理 --造口的護(hù)理,填充藻酸鹽敷料，注意物填充過緊，以免影響肉芽組織的生長[3]早期感染嚴(yán)重，滲液較多時，隔天更換底盤，當(dāng)分離創(chuàng)面均為紅色肉芽組織且生長良好時，可延長換藥間隔時間，直至愈合[3]。[3]王芳.22例腸造口皮膚黏膜分離的護(hù)理[J].TODAY NURSE,2016(2):136-137.,治療與

13、護(hù)理 --造口的護(hù)理,藻酸鹽銀離子敷料可作為分離處的填充物，吸收水分形成凝膠狀，起到自溶性清創(chuàng)的作用，銀離子能有效持續(xù)的釋放銀離子，破壞細(xì)菌細(xì)胞膜，阻止傷口細(xì)菌菌落，形成破壞細(xì)菌的物質(zhì)傳遞，使細(xì)菌死亡，使用銀離子敷料，既有抗菌功能，又能促進(jìn)傷口愈合[3][3]王芳.22例腸造口皮膚黏膜分離的護(hù)理[J].TODAY NURSE,2016(2):136-137.,治療與護(hù)理 --造口的護(hù)理,造口周圍應(yīng)用造口粉，是水膠體敷料，具有保護(hù)創(chuàng)面

14、，促進(jìn)肉芽生長，促進(jìn)愈合的作用[3][3]王芳.22例腸造口皮膚黏膜分離的護(hù)理[J].TODAY NURSE,2016(2):136-137.,治療與護(hù)理 --造口的護(hù)理,皮膚保護(hù)膜的使用，可保護(hù)造口周圍皮膚不受糞水刺激[3][3]王芳.22例腸造口皮膚黏膜分離的護(hù)理[J].TODAY NURSE,2016(2):136-137.,治療與護(hù)理 --造口的護(hù)理,防漏膏完全覆蓋在填塞條上及造口底盤裁剪口邊緣[1]為預(yù)防滲漏。[1]

15、徐曉英.10例造口皮膚黏膜分離患者的個體化護(hù)理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘, 2015,15(4):253.,治療與護(hù)理 --造口的護(hù)理,使用凸面底盤必須配合造口腰帶一起使用，底盤圈的大小大于腸造口0.5~1毫米[4]腰帶的松緊要適宜以稍偏緊，不影響腹式呼吸為妥[4][4]焦緒平.26例腸造口皮膚黏膜分離患者的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2016:55-56.,治療與護(hù)理 --造口的護(hù)理,選用兩件式造口袋，有利于造口黏膜血運的觀察，早期造

16、口的擴(kuò)肛，預(yù)防造口狹窄，凸面底盤的使用配合腰帶適當(dāng)加壓固定，能有效減少分離處皮膚粘膜間隙的距離，有利于防止糞便滲入創(chuàng)面，且能縮短分離愈合的時間，防止造口內(nèi)陷和造口狹窄的發(fā)生[4]。[4]焦緒平.26例腸造口皮膚黏膜分離患者的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2016:55-56.,治療與護(hù)理 --造口的護(hù)理,及早擴(kuò)肛：具體方法帶橡膠手套后涂上石蠟油，擴(kuò)肛時注意動作輕柔先擴(kuò)開腸管外口，慢慢深入，到造口內(nèi)2到3厘米，每次3到5分鐘，每日一次，戴小指進(jìn)

17、入造口輕松自如后，慢慢增加擴(kuò)肛手指直徑由小指改成中指或食指，可每周一次[4][4]焦緒平.26例腸造口皮膚黏膜分離患者的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2016:55-56.,治療與護(hù)理 --造口的護(hù)理,護(hù)理經(jīng)過,7.23更換造口袋，末端腸管粘膜顏色紅潤，無水腫、缺血，造口周圍皮膚完整，9點-三點方向皮膚粘膜分離，伴1cm-6.7cm不等的潛行，伴黃色滲液，給予徹底清洗藻酸鹽填塞后，應(yīng)用兩件式造口袋。,護(hù)理經(jīng)過,7.24更換造口袋，末端腸管粘膜

18、顏色紅潤，無水腫、缺血，造口周圍皮膚完整，9點-三點方向皮膚粘膜分離，伴1cm-5.8cm不等的潛行，伴黃色滲液，藻酸鹽填塞，兩件式造口袋。,護(hù)理經(jīng)過,7.26更換造口袋，末端腸管粘膜顏色紅潤，無水腫、缺血，造口周圍皮膚完整，9點-三點方向皮膚粘膜分離，伴1cm-5.5cm不等的潛行，黃色滲液，給予藻酸鹽填塞。,護(hù)理經(jīng)過,8.1更換造口袋，末端腸管粘膜顏色紅潤，無水腫、缺血，造口周圍皮膚完整，9點-三點方向皮膚粘膜分離，伴1cm-3cm

19、不等的潛行，給予藻酸鹽填塞,出院指導(dǎo),8.2出院造口門診定期隨訪教會患者更換造口袋順序指導(dǎo)患者使用Bodycheck選擇合適造口袋少食產(chǎn)期食物：洋蔥、番薯、豆類、啤酒、汽水及香料太濃的食物，均衡飲食，多食水果、新鮮蔬菜，避免進(jìn)食過快而吞入空氣衣著寬松舒適回訪,經(jīng)驗與啟示,,參考文獻(xiàn),[1]徐曉英.10例造口皮膚黏膜分離患者的個體化護(hù)理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘, 2015,15(4):253. [2]趙艷芳.1例回腸造口

20、皮膚黏膜分離合并腹部切口深層感染患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報,2013,20(118):50-51.[3]王芳.22例腸造口皮膚黏膜分離的護(hù)理[J].TODAY NURSE,2016(2):136-137.[4]焦緒平.26例腸造口皮膚黏膜分離患者的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2016:55-56.[5]計敏利.1例腸造口周圍皮膚黏膜分離合并感染患者的護(hù)理[J].TODAY NURSE,2015:130-131.[6]母斐.皮膚黏膜分離