第3章 脛骨高位截骨、膝關節(jié)單髁置換和全膝關節(jié)置換的適應癥

1、3脛骨高位截骨、膝關節(jié)單髁置換和全膝關節(jié)置換的適應癥脛骨高位截骨、膝關節(jié)單髁置換和全膝關節(jié)置換的適應癥1前言前言單間室骨關節(jié)炎是發(fā)生于各年齡階段的常見病理改變。手術者常面臨各種各樣的手術選擇和病人（尤其是年輕病人）的高期望值。選擇時不僅要考慮醫(yī)學因素還要考慮文化差異。如果醫(yī)療機構治療大量的膝關節(jié)病人，則應具備開展各種手術的能力。作者的科室每年截骨術和單髁置換數量幾乎相同，另有近一半為全膝關節(jié)置換術（Fig31）。Fig31作者醫(yī)院200

2、7年所行單間室骨關節(jié)炎手術這一章節(jié)對脛骨高位截骨、膝關節(jié)單髁置換（UKA）和全膝關節(jié)置換（TKA）適應癥的現(xiàn)有知識進行了總結。2患者選擇指南患者選擇指南手術選擇的主要患者因素：骨關節(jié)炎的分期韌帶的穩(wěn)定性畸形的分型和可復性年齡膝關節(jié)活動范圍肥胖患者一般狀況2.1骨關節(jié)炎的分期骨關節(jié)炎的分期截骨術是生理性手術，旨在將最大負荷區(qū)域從內側間室向中間和外側轉移。內側間室少量軟骨缺失行截骨術可獲得良好效果，隨著骨關節(jié)炎進展，截骨術的效果也隨之下降。

3、應告知患者如果內側骨關節(jié)炎已達4級，并有內側相對不穩(wěn)定，截骨術后的疼痛緩解有限。HTO不適用于內側嚴重骨缺損，外側間室關節(jié)面傾斜的寶塔型脛骨平臺（Fig32），在這種情況下，很難選擇合適的矯正角，矯正不足或過度矯正導致的失敗很常見，因而建議行膝關節(jié)單髁置換。HTO也不適用于外側半月板大部切除和嚴重外側骨關節(jié)炎的病例。MRI掃描對軟骨缺損的敏感性和特異性低，不應作為手術選擇的依據。關節(jié)鏡檢查常高估外側間室的軟骨病變。脛骨軟骨面的軟化是成人

4、的常見表現(xiàn)，不應作為HTO的禁忌癥，而股骨側軟骨的表面磨損則與之不相關，可以忽略不計，重要的是負重區(qū)的缺損區(qū)域或外側半月板缺失。對有疑問的病例，我們更依賴于應力位X線片，外翻應力位外側關節(jié)間隙明顯變窄是HTO和單髁置換的排除標準（Fig33）。當高。為此必須理解ACL完整和ACL缺陷內側間室骨關節(jié)炎的形態(tài)學差別。如果ACL完好，脛骨和股骨的相對位置恒定，骨關節(jié)炎局限于生理負荷最高的脛骨平臺前方和股骨遠端關節(jié)面。由于股骨和脛骨的后方仍存在

5、軟骨面，內翻畸形僅限于膝關節(jié)伸直和輕度屈曲時，而屈曲位時畸形完全得到糾正。膝關節(jié)伸直時內側副韌帶由于前內側間室磨損而松弛，膝關節(jié)屈曲時完整的軟骨面恢復韌帶張力而使得內側副韌帶緊張。ACL缺陷時，脛骨相對股骨前移，接觸點移向脛骨平臺后方，骨關節(jié)炎發(fā)生于脛骨平臺后內側，常導致脛骨平臺后內側碟形缺損，在這一期，脛骨的前方半脫位變得固定，不再能復位，雖然ACL完全缺損，臨床不穩(wěn)定反而變得不明顯。了解了上述機制，術者就可以通過仔細評估X線側位片（

6、Fig34）排除UKA的可能性，而存在慢性ACL缺陷患者仍適行HTO。如果懷疑存在外側間室骨關節(jié)炎，則建議行內外翻應力位片。若應力位外側關節(jié)間隙消失，不建議HTO或UKA，而應行全膝關節(jié)置換術。如果屈膝20時狹窄的內側關節(jié)間隙不能恢復正常寬度，則存在內側副韌帶攣縮，而非典型的前內側骨關節(jié)炎（見Fig33），不應行UKA。側位X線片骨關節(jié)炎累及整個脛骨內側平臺時，也同樣不宜行UKA。在這些病例，退變進展至全關節(jié)骨關節(jié)炎，或是與慢性ACL缺