醫(yī)藥衛(wèi)生胸腔積液

1、胸 腔 積 液pleural effusions,,,胸膜腔示意圖,,,胸水循環(huán)的舊機制,壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜 （肋間動脈） （肺動脈）,,,,,,,,,,,,,靜水壓30,5 腔內(nèi)負壓,膠體滲透壓34,

2、8 膠體滲透壓,11,34,液體滲入胸膜腔,5+8+30-34=9,結(jié)果,液體經(jīng)臟層膜回吸收,34-(5+8+11)=10,胸水循環(huán)與有關(guān)壓力(cmH2O)關(guān)系示意圖（兔）,,,,人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖,,,壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜 （體循環(huán)） （體循環(huán) 肺循環(huán)）,,,,,,,,SC,SC,PC,SC,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

3、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,微絨毛,肺泡,肺泡,肺泡,,,,,,,單向瓣,,壁層淋巴管,,,淋巴管微孔,,胸水循環(huán)的新機制,,,胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高------漏出液胸膜毛細血管通透性增加 ------滲出液胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低------漏出液壁層胸膜淋巴引流障礙------滲出液損傷 ------血胸、膿胸、乳糜胸,病因和發(fā)病機制(pathogenesis: What caus

4、es Pleurisy?),,,一、癥狀 (symptom) 呼吸困難（dyspnea） 胸痛（Chest pain) 咳嗽(cough) 注意 ：積液量不同, 臨床表現(xiàn)不同 病因不同，其癥狀有所差別,,,結(jié)核性胸膜炎癥狀特點（tuberculopleurisy）,多見于青年人常有

5、發(fā)熱、干咳、胸痛隨著胸水量增加胸痛可緩解，但胸悶氣促加重,,,惡性胸腔積液癥狀特點(malignant pleural effusion),多見于中年以上 一般無發(fā)熱 胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀,,,二、體征(sign),胸腔積液的體征 少量：不明顯，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音 中至大量：原發(fā)疾病的體征,,,,實驗室檢查laboratory examine,,,診斷性胸腔穿刺和胸水檢查,

6、一、外觀(appearance)1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重 1.018 其它：膿性胸液、血性胸水、乳狀胸水、巧 克力色胸液等,,,,二、細胞 cell1、正常胸水：少量間皮細胞或淋巴細胞。2、漏出液：細胞數(shù)500x106/L，膿胸時WBC可

7、 10000x106/L 中性粒增多提示急性炎癥; Lc為主為結(jié)核或腫瘤; Ec增多時示寄生蟲感染或結(jié)締組織病。,,,惡性胸水(malignant pleural effusion)：可以查到腫瘤細胞多次檢查可以提高檢出率注意:間皮細胞常有變形，易誤認為腫瘤細胞,,,三、PH正常約7.6結(jié)核性<7.3膿胸及食管破裂<7.0對感染的鑒別診斷價

8、值優(yōu)于葡萄糖,,,四、病原體 (pathogeny)1、結(jié)核性胸水培養(yǎng)，陽性率僅20%2、巧克力膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。,,,五、蛋白質(zhì)(protein) 滲出液(extravasate，leakage)： 胸水/血清>0.5, 蛋白質(zhì)含量 >30g/L, Rivalta試驗陽性; 漏出液(t

9、ransudation)： 蛋白含量<30g/L,以白蛋白為主 Rivalta試驗陰性;,,,六、類脂 (lipoid)1、乳糜(chyle)胸： 胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ 染呈紅色； 甘油三脂含量較高（>1.24mmol/L) ， 膽固醇含量不高 見于胸導管破裂;2、假性乳糜胸(膽固醇cholesterol性胸液)： 胸水

10、呈淡黃或暗褐色 含有膽固醇結(jié)晶和大量退變細胞（淋巴細胞、紅細胞） 膽固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 見于各種陳舊性胸腔積液.,,,七、葡萄糖(glucose) 正常人：胸水中與血中含量相近； 漏出液與大多數(shù)滲出液含量正常； 膿胸、結(jié)核、類風濕、惡性胸水可<3.3mmol/L,,,八、酶 (enzyme)LDH：反應(yīng)胸膜炎癥的程度 滲出液：LDH>200U/L,胸水/血清&

11、gt;0.6。 LDH>500U/L提示惡性腫瘤 腺苷脫氫酶（ADA）： 結(jié)核性胸膜炎時多＞ 45U/L，惡性腫瘤時多 <45U/L,,,九、免疫學檢查 (immunology examination)1、結(jié)核性胸水：胸水中Tc↑，可高達90%；胸水IFN? ＞200pg/mL;2、SLE及類風濕：胸水中補體C3、C4↓，免疫復(fù)合物的含量↑。,,imm

12、unology examination,,,十、腫瘤標志物,癌胚抗原（ CEA ）：惡性胸水中較血清中出現(xiàn)的更早更顯著， 惡性胸水:胸水CEA >20µg/L,胸水/血清CEA >1 胸水端粒酶測定 其他腫瘤標志物聯(lián)合檢測多種腫瘤標志物，可提高陽性檢出率,,,右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影,,影像診斷X線,大量積液表現(xiàn)為整個患側(cè)密度增高影，縱隔推向健側(cè),B超

13、示胸腔積液,,,影像診斷,定位、定量、引導穿刺,四、胸膜活檢(pleura biopsy)五、胸腔鏡或開胸活檢六、支氣管鏡（咯血或氣道阻塞）,,,診斷與鑒別診斷diagnosis and authenticate,確定有無胸腔積液,滲漏鑒別,尋找胸腔積液的病因,,,三步驟：,一、確定有無胸腔積液 癥狀、體征、X線、CT、B超注意：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別 體征鑒別要點：胸廓扁平或塌陷

14、 肋間隙變窄 氣管向患側(cè)移位,,,,,滲出液 漏出液,外 觀 渾 濁 透 明,比 重 >1.018 <1.018,細胞 數(shù) >500×106/L <100×106/L,蛋 白

15、 >30g/L <25g/L,胸液/血清LDH >0.6 <0.6,胸液/血清蛋白 >0.5 <0.5,胸液LDH >200U/L <200U/L,,,1.胸腔積液/血清 蛋白比例＞0.52.胸腔積液/血清 LDH比例＞0.63.胸腔積液LDH水平＞2/3血清正常值高限,符合以下任何一條：,,,,

16、Light標準,漏出液應(yīng)尋找全身因素，與充血性心衰、肝硬化及低蛋白血癥有關(guān)。 滲出液除與胸膜本身病變有關(guān)外，也可由全身疾病引起。滲出液最常見的病因為結(jié)核性胸膜炎；,三、尋找胸腔積液的病因,,,類肺炎性胸腔積液(parapneumonic effusion),病因：肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等。有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀。血白細胞增高，中性粒細胞增加伴核左移。先有原發(fā)病表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水呈草黃色

17、甚或膿性，白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和pH降低。,,,結(jié)核性胸腔積液 惡性胸腔積液,發(fā)病年齡 年齡較輕 年齡較大胸水外觀 多為草黃色 多為血性胸水增長速度 慢 快癌細胞 陰性

18、 陽性LDH 200~400U/L ＞500U/LADA ＞45 U/L ＜45 U/LCEA 陰性 陽性胸膜活檢 結(jié)核

19、肉芽腫 腫瘤組織,結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別,治 療 treatment,一、結(jié)核性胸膜炎1、一般治療2、胸腔排液3、抗結(jié)核化療4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,,,治療原則(the principle of treatment),控制感染 引流 促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能,,,二、類肺炎性胸腔積液和膿胸,三、惡性胸腔積液 (malignant pleura effus