醫(yī)藥衛(wèi)生護理文書書寫規(guī)范

1、護理文書書寫規(guī)范,護理文書書寫規(guī)范,一、護理文書管理制度二、護理文書書寫基本要求三、護理文書書寫內容及相 關要求,一、 護理文書管理制度,1、護理文書是醫(yī)療文件中的一個重要組成部分。根據(jù)衛(wèi)生部的要求，護士需要書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術清點記錄、護理記錄等。護理文書均可采用表格式。,2、歸檔護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、（含長期醫(yī)囑單與臨時醫(yī)囑單）、手術清點單、護理記錄。 各醫(yī)院根據(jù)相關?？茖嶋H需

2、要，設定單項監(jiān)測記錄單，用于對血糖、血壓、出入量、血運情況等醫(yī)囑要求的觀察記錄。單項記錄也屬于護理記錄，應納入歸檔護理文書管理。,3、非歸檔護理文書包括長期醫(yī)囑的執(zhí)行單、輸液卡、治療單等，經執(zhí)行護士簽名后，由醫(yī)療機構保存管理。病室護理交班志屬于非歸檔護理文書。所有非歸檔護理文書的保存期限及保存形式由各醫(yī)院結合實際決定。,4、根據(jù)醫(yī)院實際，確定了醫(yī)院護理文書種類，設計護理文書樣式，并報縣衛(wèi)生局審核備案。5、護理文書必須保持整潔，各種記

3、錄單應按住院病歷排列，定位存放，不得撕毀、拆散、涂改或遺失。,6、各病區(qū)有專人負責護理文書質量控制，隨時抽查運行中的病歷，每份病歷有終末質控。7、根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單屬于患者復印或復制資料范圍，需復印或復制上述護理文書時，按醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行。,8、患者出院或死亡后，護理文書按出院病歷排列順序整理，由病案室統(tǒng)一保管。9、印有醫(yī)院標志護理文書表格，只限本醫(yī)院使用，不得轉賣、轉讓和出售、其他醫(yī)療機

4、構不得冒用。 一：護理文書管理制度——,二、 護理文書書寫基本要求,1、書寫護理文書應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2、護理文書由注冊護士書寫，也可以由實習護士、試用期護士書寫，但應有本科注冊護士審閱并簽名。進修

5、護士經醫(yī)療機構確認其具備勝任本科室工作實際能力后可以書寫護理記錄。,3、護理文書應當使用藍黑墨水書寫。電子病歷應當按照規(guī)定的內容錄入并及時打印、手寫簽名，打印的記錄應當符合病歷保存要求。,4、護理文書書寫文字工整、字跡清晰，表述準確，語名通順，標點正確。書寫過程中錯字時，應當用雙橫線畫在錯字上，在畫線的錯字上方，用同色筆更正，注明修改時間并簽全名，保留原記錄清晰可辨。不得刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡,5、護理文書書寫應當使用中文

6、和醫(yī)學術語（通用的外文縮寫和無正式中文譯名的可以使用外文）。使用阿拉伯數(shù)字和24小時制的北京時間、法定的計量單位。 例如：地塞米松——地米 皮 試——AST 50%葡萄糖——濃糖 0：00——24：00,6、護理文書書寫應當按規(guī)定的內容書寫，必須簽全名。每種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼必須填寫完整。頁碼設置于

7、各表格居中。,7、因搶救患者未能及時書寫護理記錄時，護士應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。8、對需取得患者書面同意方可進行的護理活動，應當簽署知情同意書。 二、 護理文書書寫基本要求,三、護理文書書寫內容及相關要求,（一）體溫單（二）醫(yī)囑單（三）手術清點記錄單（四）手術安

8、全核查表（五）護理記錄單（六）相關?？谱o理記錄單（七）病區(qū)護理交班志,（一）體溫單,1：楣欄填寫要求:姓名 劉云生 科室 普外科 床號 26 入院時期 2009-02-08住院病歷號 20090256,2：入院日期一欄 每頁第一日填寫“月-日”，（例如：10-06），其余6日只填寫日，如遇到新的月份或新的年份，則分別填寫相應的“月-日”或“年-月-日，居中填寫。,3：住院天數(shù)自入院當日

9、天始計算，直至出院。,4：手術后日數(shù)記錄：手術次日開始記數(shù)，連續(xù)記錄7日；7日內行二次手術：將第1次手術天數(shù)作為分母，第二次手術天數(shù)作為分子填寫。,5：40℃-42℃體溫欄的內容記錄： 一律使用紅筆記錄在相臨近的時間欄內，縱向頂格填寫“入院、出院、轉科、手術、分娩、死亡”等（電子病歷除外）除手術不寫時間外，其作均應當用漢字書寫相應時間并具體到分鐘。死亡時間以“死亡于×時×分”的方式表述,6：體溫的繪制：

10、體溫每格為0.1，用藍筆繪畫于35 ℃ -42 ℃之間。口溫用藍實心點“●”；肛溫用藍空心圈 “〇”；腋溫用藍叉 “×”；相臨兩次體溫用藍筆相連。,物理降溫、藥物降溫的體溫繪制： 對高熱患者行物理降溫后，一般30分鐘測量體溫，復測體溫用紅圈表示“○”畫在物理降溫前的同一縱隔內，并用紅虛線與降溫前的體溫先相連，下一次體溫與降溫前的體溫相連，如患者高熱行物理降溫后體溫仍未降，應將復測的體溫記錄于護理記錄單上。,體溫不

11、升者：用藍筆在35℃處頂格用“↓”占2-3小格。 患者拒絕測量三測者:體溫單上不繪制，相鄰兩次不連線。但必須在護理記錄單上注明。,患者因故外出:回病房后補測的體溫繪制于相應時間欄內。,7：脈搏的繪制：每小格為2次，脈搏以紅圓點“●”繪畫，相臨兩次脈搏以紅線相連。體溫與脈博重疊時，在口溫“●”或腋溫“×”外劃紅圈“○”表示，在肛溫“〇”內劃紅點。脈搏短絀時，以“○”表示心率， “●”表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。,

12、8：呼吸的記錄： 用數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯開，先上后下。使用呼吸機患者的呼吸以®表示，填寫在呼吸欄內。,體溫、脈搏、呼吸、應同步測量并記錄，7歲以下患兒在一般情況下可以只記錄體溫。,9：大小便記錄：晝夜連續(xù)24小時為時間段記錄。應當將前一日24小時大、小便情況填寫在相應欄內，每隔24小填寫一次。,小便記錄：已解用+表示，未解用“0”表示，失禁用※表示。腎造瘺、膀胱造瘺、導尿等引流尿液也用+表示。若需記錄量時，用具體

13、數(shù)字表示，計量單位為ml，填寫時，只需填寫數(shù)字，不寫單位。,大便記錄：填寫次數(shù)。未解用“0”表示；大便失禁、腸瘺均用※ 表示，人工肛門用☆表示。,清潔灌腸：用“E”表示。0/E：1/E：1，2/E：清潔灌腸前一次大便，灌腸后又有兩次大便※/E：清潔灌腸后大便多次,10：出入量： 按醫(yī)囑記錄24小時出入總量，將24小時出入總量填寫要相應時間欄內，每隔24小時填寫一次。 醫(yī)囑當日未滿24小時按實際時間計出入量，須標明實際計

14、量時間。,11：血壓、體重入院當日有血壓、體重記錄,每周至少1次。因故不能測量體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。醫(yī)囑每日測1次血壓記錄在相應日期對應的欄目。7歲以下兒童不測量血壓。如為下肢血壓應當標注。,12：身高新入院患者入院當日視病情測量身高并記錄。,13：藥物過敏欄藥物過敏（含皮試陽性）時在相應日期欄內填寫藥名。,注意事項：,1、三測單的繪制有不真實的現(xiàn)象，脈搏一律80次/分，呼吸20次/ 分，病人發(fā)熱時也未見有變化。

15、2、昏迷病人繪制口溫（昏迷病人不可能測口溫）。 -體溫單-,（二）醫(yī)囑單,長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單,長 期 醫(yī) 囑 單,醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護士核對確認后簽名。醫(yī)師開出分娩、手術、轉科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。,ST醫(yī)囑：需15分鐘內執(zhí)行。SOS醫(yī)囑：僅在12小時內有效。若在12小時內未使用，則由護士用紅

16、筆在所、執(zhí)行時間欄內寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內簽名。,今晚、明晨禁食等醫(yī)囑：執(zhí)行簽名為負責通知患者的護士簽名，執(zhí)行時間為通知時間。 因故未執(zhí)行醫(yī)囑：應在執(zhí)行時間欄內用紅筆標明“未執(zhí)行”，在簽名欄內簽名，其原因在護理記錄單中注明。,輸血及血液制品醫(yī)囑： 需兩人核對后方可執(zhí)行，兩名核對者均需要核對簽名欄內簽名。限定執(zhí)行時間的醫(yī)囑： 如檢查、手術、X線等由告知患者具體事項的護士簽名，執(zhí)行時間為告知時間。,各種藥物過敏試驗：

17、其結果紀錄在醫(yī)囑的末端，用圓括符號加標示符號表示，其執(zhí)行時間欄內簽做皮試的時間。陽性結果用紅墨水筆記錄為（+），并在三測單上做標記。 陰性結果用藍黑墨水筆記錄為（-）,（三）手術清點記錄,手術開始前，關閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前，關閉后3次仔細清點。術前清點、術中加數(shù)及關體腔前后清點，寫明具體數(shù)量，不可用打“√”形式。,（四）、手術安全核查表,1、手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手

18、術實施前和患者離開手術室前，共同對患者身份、手術部位、手術方式、麻醉方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄。,2、麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師組織 手術實施前：由手術醫(yī)師組織。 患者離開手術室前：由巡回護士組織。,3、在患者離開手術室前，巡回護士負責完善手術安全核查記錄，并將手術安全核查表歸入患者住院病歷。,(五)、護理記錄單,適用范圍：1、醫(yī)囑下達病危、病重的患者2、醫(yī)囑有具體監(jiān)測項目的患者3、病情發(fā)生變化、需

19、要進行監(jiān)護的患者4、需要說明的特殊情況,記錄內容： 病情觀察情況、護理措施及效果、需要說明的特殊情況等。記錄頻次： 遵醫(yī)囑或視病情而定，病危患者至少每班記錄1次；病重患者至少每日記錄1次。,護理記錄單相關欄目填寫說明,病情：根據(jù)患者實際情況填寫“?！被颉爸亍斌w溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度：意識：根據(jù)患者意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識可記錄“鎮(zhèn)

20、靜狀態(tài)”,譫妄狀態(tài)    是一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態(tài)。臨床表現(xiàn)為意識障礙，定向力全部或部分喪失，感覺錯亂有幻覺、錯覺，躁動不安，言語雜亂,瞳孔：以患者解剖學位置的方向為準。觀察大?。阂詳?shù)字表示，單位mm，記錄在瞳孔標識的正下方。觀察對光反射：分別以“＋”、“－”、“±”表 示，記錄在瞳孔標識的正上方。等大用“○＝○”表示 不等大用“﹤”或“﹥”表

21、示 ，如○﹥○ 一側眼球摘除（如左眼摘除）： ○--○后面一個○畫×,出入量：入量：出量：出入量總結 ：日間小結或24小時總結。 未滿24小時按實際時間計出入量，并注明實際計量時間。,皮膚情況： 根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。在病情觀察欄內描述皮膚破損面積、深度等。,管路情況：靜脈置管、導尿管、引流管等，觀察無異常用“—”表示，有異常用“+”表示，并在病情

22、觀察欄內寫明具體情況、護理措施及效果。,病情觀察及措施欄 簡要、客觀記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。,（六）相關專科護理記錄,產科護理記錄,一、產前記錄要求1）血壓：一般情況下每日測量記錄1次。妊娠合并癥者遵醫(yī)囑執(zhí)行。2）胎心音：每4小時測聽1次并記錄，或遵醫(yī)囑。3）胎動計數(shù)：每日3次（早、中、晚）4）有特殊情況隨時記錄,二、產時記錄要求1）血壓、脈搏：每4-6小時記錄1次或遵醫(yī)囑。

23、2）宮縮狀況：每1小時記錄1次。3）胎心音： 潛伏期每1—2小時記錄1次， 活躍期每1小時記錄1次（宮縮頻繁時每15- 30分 記錄1次），或遵醫(yī)囑。,4）陰道或肛門指檢： 潛伏期每2-4小時檢查記錄1次，活躍期每1-2小時檢查記錄1次，第一產程無特殊情況，陰道指檢只限于2次。5）產婦上產床、胎兒娩出、胎盤娩出均需記錄血壓。6）產婦上產床后每5—10分鐘測聽胎心音7）出產房記錄血壓、脈搏+其他情況,三、產后記錄：（

24、一）、平產 產后2小時內：每半小時記錄BP、P＋其它情況產房與母嬰同室交接記錄1次. 產后4-6小時內：記錄第1次自解小便情況。,產后6-12小時：每2-3小時記錄其它情況母乳喂養(yǎng)情況：按愛嬰醫(yī)院要求記錄。（早接觸、早吸吮，喂養(yǎng)姿勢、手法擠奶、再評估等）有特殊情況：隨時記錄。,（二）剖宮產：有醫(yī)囑遵醫(yī)囑執(zhí)行術后6小時內：每1小時記錄血壓、脈搏+其他情況術后6—12小時：每2小時記錄…其他情況術后12小時

25、以后：每班記錄1次至肛門排氣,拔尿管后：記錄第1次排尿情況母乳喂養(yǎng)情況：按愛嬰醫(yī)院要求記錄有特殊情況:隨時記錄,產科新生兒護理記錄,1）、新生兒面色、呼吸狀態(tài)、皮膚、臍部：出生2小時內每30分鐘—1小時記錄1次。出生2-24小時內每4小時記錄1次24小時后有異常隨時記錄,2）體溫記錄：出生4-6小時內有復溫記錄出生后3日內每日測量記錄3次，正常后改每日測2次3）喂養(yǎng)與大小便記錄：每班記錄1次,（七）病區(qū)護理交班志,交

26、班項目順序為：⑴出院 ⑵轉出 ⑶死亡 ⑷入院⑸轉入 ⑹手術 ⑺分娩 ⑻病危⑼病重 ⑽特殊情況 ⑾明日手術或檢查,病室護理交班志,班次原有現(xiàn)有 發(fā) 熱 心理行為障礙：白班