室性心律失常有關(guān)的輔助檢查的評(píng)價(jià)

1、與室性心律失常有關(guān)的輔助檢查的評(píng)價(jià),,,,治療室性心律失常(Ventricular Arrhythmia, VA) 主要目的：預(yù)防心源性猝死（SCD） 與VA有關(guān)的輔助檢查的共同目的： 篩選出有SCD危險(xiǎn)者 ————嚴(yán)密隨訪 ————進(jìn)一步檢查 ————治療選擇,為什么學(xué)

2、者們熱衷于開發(fā)無創(chuàng)性預(yù)測(cè)SCD的檢測(cè)指標(biāo)？,SCD發(fā)生率居高不下—— 美國(guó)400，000 /年；中國(guó) ？ 絕大部分SCD無預(yù)告—— 死于SCD的病人中僅2~3% 有持續(xù)性VT/VF等事件病史 心內(nèi)電生理檢查（EPS）—— 有創(chuàng)，難以作為篩選手段,預(yù)測(cè)SCD所用

3、的無創(chuàng)性檢測(cè)指標(biāo),檢測(cè)指標(biāo) 判斷標(biāo)準(zhǔn)（陽(yáng)性） 左室射血分?jǐn)?shù)（EF） ≤30% 長(zhǎng)程心電圖（Holter) 出現(xiàn)非持續(xù)性室速NSVT 平均RR＜700 ms 體表晚電位（

4、LP） QRS＞120ms, under 40uv≥40ms， Last 40 ms＜20 uv 心率變異性（HRV） SDNN＜70 ms 頸動(dòng)脈竇敏感性（BRS） RR延長(zhǎng)≤3.0 ms/ mmHg QT離

5、散度（QTd) ＞70 ms, ＞100 ms ? T波電交替（TWA） 幅差≥1.9uV，交替率≥3 T . Klingenheben , Lancet Vol .336 ; 2000,,,常規(guī)及長(zhǎng)程心電圖的評(píng)價(jià),出現(xiàn)復(fù)雜性室性期前收縮（PVC）（多源、成對(duì)、成 串），NSVT，特別是伴有明確

6、的缺血性ST段改變者， 對(duì)預(yù)測(cè)發(fā)生持續(xù)性VT/VF的評(píng)價(jià)是肯定的。 RonT的PVC（Lown , s Ⅴ級(jí)）只有在急性心肌缺血 時(shí)出現(xiàn)方可視為高危PVC 。 即使多次Holter未發(fā)現(xiàn)上述復(fù)雜性PVC或NSVT也不 能表明沒有猝死的危險(xiǎn)。,運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)誘發(fā)VA的評(píng)價(jià),運(yùn)動(dòng)誘發(fā)單源PVC不具有預(yù)后判斷價(jià)值。有器質(zhì)性心臟病者運(yùn)動(dòng)誘發(fā)復(fù)雜性PVC或 NSVT 應(yīng)視為發(fā)生惡性VA的危險(xiǎn)指標(biāo)。

7、冠心病人運(yùn)動(dòng)誘發(fā)持續(xù)性VT/VF常提示為 三支冠脈嚴(yán)重病變。對(duì)兒茶酚胺敏感的特發(fā)性VT或某些LQTS 有特殊診斷價(jià)值。重復(fù)性差不能作為評(píng)價(jià)藥敏的指標(biāo)。,心室晚電位（LP）的評(píng)價(jià),反映心肌組織結(jié)構(gòu)不均一性，理論基礎(chǔ)無可非議， 經(jīng)心外膜及心內(nèi)膜直接標(biāo)測(cè)結(jié)果明確可靠。體表標(biāo)測(cè)與直接標(biāo)測(cè)結(jié)果相差太大，有內(nèi)在固有 缺 陷及儀器操作等外在因素干擾。心肌梗死后LP陽(yáng)性者應(yīng)加強(qiáng)隨訪，LP陰性者不能認(rèn)

8、為是“安全”的。特發(fā)性VT、LP絕大多數(shù)為陰性，如出現(xiàn)陽(yáng)性應(yīng)進(jìn)一步檢查。,心率變異性（HRV）分析的評(píng)價(jià),從檢測(cè)自主神經(jīng)的功能狀況預(yù)測(cè)SCD危險(xiǎn)性， 理論上是一個(gè)新的突破。對(duì)心肌梗死 后及糖尿病人HRV↓預(yù)測(cè)SCD危 險(xiǎn)性增高的評(píng)價(jià)已被公認(rèn)。但總體看來特異性、敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值尚 太低——分析方法尚有很大缺陷 ——分析儀器硬、軟件要求不達(dá)標(biāo) 。非線性混沌分析方法尚在研究中，前途光明

9、。,QT離散度（QTd）的評(píng)價(jià)關(guān)于QTd的立論依據(jù)存在著爭(zhēng)鋒相對(duì)的爭(zhēng)論,支持派： 1990年Day等在前人研究心表及體表單 極標(biāo)測(cè)結(jié)果的基礎(chǔ)上，確定體表12導(dǎo)心電圖 上各導(dǎo)聯(lián)間的QT差異直接反映心室肌水平 空間（局部）復(fù)極差異。因此可作為預(yù)測(cè)惡 性VA的定量指標(biāo)。,反對(duì)派： QTd的產(chǎn)生是同一個(gè)T向量環(huán)在不同導(dǎo) 聯(lián)上投影的變化，不能反映局部心

10、肌之間 的差異。 QTd的立論依據(jù)是違背體表心 電圖產(chǎn)生的向量投影原理的 。 PM . Rautahaju 發(fā)表評(píng)論認(rèn)為：“ QTd 的應(yīng)用是90年代心電學(xué)上的一個(gè)最大的錯(cuò) 誤?！?QTd存在的事實(shí)不容否定,90年代以后有大量的文獻(xiàn)報(bào)告，絕大多數(shù)是持 肯定態(tài)度的，對(duì)有惡性VA傾向者與正常人比較 QTd確實(shí)有明顯延長(zhǎng)。拋開理論上的爭(zhēng)論，面對(duì)QTd存在

11、的事實(shí)， Malik對(duì)此作了一個(gè)客觀的注解：“QTd不能反 映心肌區(qū)域不均一性，而是一個(gè)反映心肌整 復(fù)極異常的十分粗略的量化指標(biāo)?！?QTd目前尚不能應(yīng)用于臨床,迄今尚無標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法，T波終點(diǎn)判斷尤為困難尚無公認(rèn)的正常值其異常值的敏感性和特異性均太低有關(guān)的基礎(chǔ)學(xué)說尚有爭(zhēng)議迄今尚無以死亡為終點(diǎn)的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)論,,,,,Malik et al . JACC Vol , 36, 2000,檢測(cè)心肌復(fù)

12、極異常的其他無創(chuàng)指標(biāo),QTd不是一個(gè)理想指標(biāo)T軸變化T波下面積離散T波形態(tài)離散 尚在研究中R-T總余弦函數(shù)T波電交替TWA（T Wave Alternans) 經(jīng) FDA批準(zhǔn)已可用于臨床,,,,,,,T波電交替（TWA）試驗(yàn),唯一經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于臨床的預(yù)測(cè)SCD危險(xiǎn)的無創(chuàng)檢測(cè)方法。FDA Clears Cambridge Heart ,s Alternans Test as

13、the First Non-Invasive Cardiac Diagnostic Tool to Identify Patients at Risk for Sudden Cardiac Events . FDA-Cleared Lebling 510 (K) # 983102 Bedford, MA-Aprial 14, 1999 .,TWA簡(jiǎn)介,T波電交替（T Wave Alternans) 特指竇性心律時(shí)，心電圖上T波形態(tài)、振

14、幅、極性的逐搏交替變化。肉眼可見的ECG上的TWA在20世紀(jì)初已被發(fā)現(xiàn)并已認(rèn)識(shí)為VT/VF、SCD的先兆。1981年Adam等首先報(bào)告在發(fā)生惡性VA患者體表ECG上可記錄到肉眼不可見的微伏級(jí)TWA 。1988年Swith等首先建立了spectral 方法檢測(cè)微伏級(jí)TWA,,,1994年Rosembaum等應(yīng)用心房起搏選擇適 當(dāng)頻率首先在臨床上應(yīng)用TWA試驗(yàn)研究其 對(duì)SCD的預(yù)測(cè)價(jià)值。1997年Zabel等摒棄了心房

15、起搏，進(jìn)一步完 善了檢測(cè)方法，在運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)中檢測(cè)TWA 。此后有較多設(shè)計(jì)嚴(yán)密、終點(diǎn)明確的臨床研 究確立了TWA的VT/VF 、SCD的預(yù)測(cè)價(jià)值 而獲FDA批準(zhǔn)應(yīng)用。,TWA 與 EPS 對(duì)比實(shí)驗(yàn),,83例行EPS 者先行TWA檢測(cè)并隨訪20個(gè)月TWA預(yù)測(cè)EPS結(jié)果敏感性及特異性均為80%20個(gè)月無心律失常 TWA（+）者為 19 %

16、 （ - ）者為 94 %其預(yù)測(cè)價(jià)值等于甚至超過 EPS,,TWA 與其他無創(chuàng)指標(biāo)比較,Hohnloser, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 1998 ;9: 1258-68 .,95例ICD植入者術(shù)前行TWA及各項(xiàng)無創(chuàng)檢測(cè)隨訪18個(gè)月以ICD首次識(shí)別VA事件并執(zhí)行治療為終點(diǎn)結(jié)果：僅僅TWA及LVEF有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的預(yù)測(cè)價(jià)值， 前者危險(xiǎn)度為 2.5

17、 P=0.006 ; 后者危險(xiǎn)度為 1.4 P= 0.04 .BRS, LP, HRV, Holter, QTd 均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,,TWA 大樣本研究,337例行EPS者同時(shí)行TWA、LP檢測(cè)，隨訪14個(gè)月 原始終點(diǎn)為： 觸發(fā)ICD執(zhí)行治療的VT/VF、SCD 次級(jí)終點(diǎn)為： VT事件＋任何原因死亡結(jié)果：ＴＷＡ預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于ＥＰＳ　　　?。裕祝恋?/p>

18、ＲＲ分別為：?。保?９??；13.9 ＥＰＳ的ＲＲ分別為： 7.1 ; ４.7　　　?。蹋械拿舾行詷O低　　　　　　?。遥摇H為?。?５,TWA測(cè)量方法,儀器： CH 2000 System Cambridge Heart USA Micro-V Sensors 多節(jié)段高分辨電

19、極 活動(dòng)平板或踏車試驗(yàn)儀方法： 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)使HR處于 105~110 bpm 儀器自動(dòng)采集信號(hào)進(jìn)行頻譜分析結(jié)果判斷 : 陽(yáng)性：TWA幅值差≥1.8 uV 交替率（alternans ratio) ≥ 3 （噪音校正交替電

20、壓/噪音幅度的標(biāo)準(zhǔn)差）,TWA產(chǎn)生的機(jī)制,迄今未闡明 已有深入到細(xì)胞、通道變化方面的研究 El-Sherif 在LQT3 模型上跨室壁APD的研究 表明T波的逐漸交替主要與中層心肌細(xì)胞 APD的長(zhǎng)短交替有關(guān)，早搏刺激如果落在M 細(xì)胞的長(zhǎng)APD周期的終末部（其時(shí)Endo及 Epi均已復(fù)極完畢）即可被阻滯而形成折返。,,TWA的臨床應(yīng)用推薦方案 Costantini et al .

21、 PACE 2000,Ischemic Cardiomyopathy Non-ischemic Cardiomyopathy Group A Group B Group C Group D EF≤.40and EF ≤.40 and EF ≤.40 and EF

22、≤.40and ClassⅡ/ⅢCHF NSVT Other risk factors ClassⅡ/ⅢCHF - - - TWA No Rx EPS TWA No Rx - -

23、 + - TWA No Rx TWA No Rx EPS

24、 No Rx + + + + + ICD ICD ICD＊ ICD＊ ICD＊,,,,,,,,,,,,,,,,,小 結(jié),對(duì)VA進(jìn)行輔助檢查的目的