室性心律失常的基質(zhì)研究與遺傳預(yù)警.pdf

1、本文主要從以下幾個部分進行論述：
　　第一部分 左室特發(fā)性室性心動過速的基質(zhì)研究
　　左室特發(fā)性室性心動過速(Idiopathic left ventricular tachycardia，ILVT)是非器質(zhì)性心臟病患者中常見的心律失常，導(dǎo)管射頻消融已成為治療ILVT的主要方法。近年的研究認為異常電位和緩慢傳導(dǎo)區(qū)(Slow conductionzone，SCZ)與ILVT的成功消融密切相關(guān)，但是SCZ與ILVT的關(guān)系以及IL

2、VT發(fā)生基質(zhì)的電生理特點仍不清楚。因此，了解ILVT發(fā)生和維持的心肌基質(zhì)并選擇基于基質(zhì)標測的消融策略成為ILVT消融治療的趨勢，并有望提高和預(yù)測ILVT導(dǎo)管消融的遠期成功率。
　　目的：通過三維電解剖技術(shù)標測并分析ILVT患者SCZ的解剖分布特征及電生理特點，探索ILVT發(fā)生和維持的基質(zhì)及其在指導(dǎo)導(dǎo)管消融中的意義。
　　方法：連續(xù)入選2009年1月至2011年5月間于阜外醫(yī)院行射頻消融治療的ILVT患者10例，包括男性8例，

3、女性2例，平均年齡為42.5±9.4歲。使用三維電解剖標測技術(shù)對研究對象進行標測，構(gòu)建左室解剖模型，并分別在竇性心律和室性心動過速下對左后分支電位(Left posterior fascicular potential，PP)及舒張期電位(Diastolic potential，DP)進行詳細標測并做特殊標記，分析SCZ的解剖分布特征;同時進行拖帶標測并觀察電位的變化，分析SCZ的電生理特性。
　　結(jié)果：所有研究對象中，7例患者在

4、竇性心律和室性心動過速下均進行了三維標測，3例患者只在室性心動過速下進行了標測。能夠記錄到DP的SCZ位于左室后間隔基底部，長度約25.2±2.3mm，傳導(dǎo)速度為0.08±0.01m/s，并且SCZ在竇性心律下和心動過速時的分布無統(tǒng)計學(xué)差異;能夠記錄到PP的左后分支位于左后間隔部。7例患者在竇性心律和室性心動過速下均可標測到DP與PP的交匯區(qū)，此交匯區(qū)在竇性心律和室性心動過速時的位置相同，3例患者在標測DP與PP的交匯區(qū)時心動過速發(fā)生機

5、械終止，并且所有患者在此交匯區(qū)進行放電消融均能終止心動過速。平均隨訪22.4±5.1個月，所有患者均未再出現(xiàn)臨床癥狀及心動過速，并且無患者發(fā)生并發(fā)癥。
　　結(jié)論：可以記錄到PP的左后分支遠端與可以記錄到DP的SCZ交匯區(qū)是ILVT發(fā)生和維持的基質(zhì)，形成了ILVT折返的關(guān)鍵區(qū)域，該區(qū)域是消融ILVT的關(guān)鍵部位，通過對該區(qū)域的基質(zhì)標測可實現(xiàn)竇性心律下ILVT的消融。
　　第二部分 早復(fù)極綜合征的致病基因和功能研究
　　已有

6、的研究發(fā)現(xiàn)，個別基因變異與早期復(fù)極綜合征(Early repolarizationsyndrome，ERS)的發(fā)生相關(guān)，但是相關(guān)功能研究的缺乏限制了基因檢測的應(yīng)用以及對ERS機制的解釋。
　　目的：確定與ERS相關(guān)的基因突變，探索相應(yīng)基因突變對離子通道功能的影響及其致病的機制。
　　方法：研究對一名診斷為ERS的67歲男性先證者進行了臨床評估與基因檢測，確定了與ERS相關(guān)的基因突變。制作含有該基因突變的質(zhì)粒并進行細胞轉(zhuǎn)染，應(yīng)

7、用全細胞式膜片鉗記錄方法與激光免疫共聚焦成像技術(shù)，分析該基因突變對細胞的離子通道功能及蛋白質(zhì)表達的影響，從而確定該基因突變導(dǎo)致ERS的潛在病理機制。
　　結(jié)果：先證者基礎(chǔ)狀態(tài)下12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示:胸前導(dǎo)聯(lián)V2-V6的ST段呈穹窿狀抬高，并且胸前導(dǎo)聯(lián)V2-V6以及下壁導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF均可見J波。先證者發(fā)生暈厥時可記錄到多形性室性心動過速的發(fā)生，而其他檢查項目可排除先證者存在器質(zhì)性心臟病。先證者的家族史顯示，先證者的一個哥哥發(fā)生猝死

8、。根據(jù)先證者的臨床表現(xiàn)以及輔助檢查結(jié)果，診斷先證者為ERS;基因檢測提示:先證者攜帶未報道過的SCN5A基因的新雜合型錯義突變A1055G，導(dǎo)致編碼鈉離子通道蛋白α亞基結(jié)構(gòu)域Ⅰ的S5與S6之間的胞外環(huán)上，第352位酪氨酸被半胱氨酸所取代;膜片鉗實驗顯示:轉(zhuǎn)染突變體的細胞記錄的鈉通道峰電流密度（-33.39±14.29pA/pF，n=7）顯著低于轉(zhuǎn)染野生型質(zhì)粒的細胞記錄的鈉通道峰電流密度(-238.68±97.13pA/pF，n=7)，轉(zhuǎn)

9、染雜合型質(zhì)粒的細胞記錄的鈉通道峰電流密度(-112.69±41.66pA/pF，n=6)是轉(zhuǎn)染野生型質(zhì)粒的細胞記錄的鈉通道峰電流密度的47％，并且突變體細胞鈉通道的穩(wěn)態(tài)失活曲線向負電位方向移動。激光免疫共聚焦成像的結(jié)果顯示:與轉(zhuǎn)染野生型質(zhì)粒的細胞相比，轉(zhuǎn)染突變體質(zhì)粒的細胞鈉通道蛋白無論在細胞膜還是細胞漿，其表達均顯著減少。
　　結(jié)論：SCN5A基因的突變與ERS的發(fā)生密切相關(guān)。SCN5A基因新的雜合型錯義突變A1055G可導(dǎo)致鈉離

10、子通道蛋白表達的下降及鈉離子通道電生理特性的改變，是ERS發(fā)生惡性心律失常的重要原因。
　　第三部分 慢性收縮性心力衰竭致猝死的遺傳學(xué)預(yù)警研究——LRP6與慢性心力衰竭遠期預(yù)后的相關(guān)性分析
　　慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)可由缺血性心肌病(Ischemiccardiomyopathy，ICM)或非缺血性心肌病(Nonischemic cardiomyopathy，NICM)導(dǎo)致，已成為全

11、球致殘及致死的主要原因之一。惡性心律失常導(dǎo)致的心源性猝死(Sudden cardiac death，SCD)是CHF最主要的死亡原因，因此，對SCD的預(yù)測及預(yù)防對于CHF患者至關(guān)重要。低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白6(Low-densitylipoprotein receptor-related protein6，LRP6)在Wnt信號通路的調(diào)節(jié)中起著至關(guān)重要的作用，而Wnt信號通路的調(diào)節(jié)異常與心律失常的發(fā)生密切相關(guān)。由此推測，LRP6的基因

12、變異可能與SCD的發(fā)生關(guān)系密切。
　　目的：探索LRP6基因的遺傳標志物與不同原因?qū)е碌腃HF患者預(yù)后之間的相關(guān)性。
　　方法：前瞻性連續(xù)入選自2005年7月至2009年12月之間于阜外醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院等中國大陸10家合作醫(yī)院就診的CHF患者。入選標準為:(1)由ICM或特發(fā)性擴張型心肌病(Dilated cardiomyopat hy，DCM)導(dǎo)致的CHF;(2)經(jīng)規(guī)范的抗心力衰竭藥物治療后，紐約心功能分級(New

13、York Heart Association，NYHA)Ⅱ-Ⅳ級;(3) ICM患者左心室射血分數(shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)≤50％或DCM患者LVEF≤45％。排除標準為:(1)除ICM和DCM外，其他病因?qū)е碌腃HF;(2)持續(xù)性心律失常及起搏器依賴患者;(3)妊娠，伴發(fā)其他嚴重的全身性疾病，如惡性腫瘤、肝腎功能衰竭等;(4)血標本質(zhì)量檢測不合格或基因測序失敗的患者;(5)不愿

14、意參加本研究或臨床資料不全的患者。對患者進行電話或門診隨訪，隨訪至2014年8月，主要終點事件包括:全因死亡、SCD和非心源性猝死(Non-sudden cardiac death，NSCD)。選擇符合條件的LRP6基因標簽單核苷酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphism，SNP)進行預(yù)實驗確定候選SNP，在所有患者中進行候選SNP的檢測并分析其與CHF患者終點事件之間的關(guān)系。
　　結(jié)果：共納入中國大陸

15、漢族人群中CHF患者1437例以及對照組450例，經(jīng)過平均61個月（0.4-129個月）的中位隨訪，共546例(38％)患者發(fā)生死亡，其中包括發(fā)生SCD的患者201例(36.81％)，以及NSCD患者345例(63.19％)，對照組在隨訪過程中未發(fā)生任何終點事件。LRP6基因多態(tài)性的檢測發(fā)現(xiàn)SNP位點rs2302684與CHF患者終點事件的發(fā)生相關(guān)，尤其是在ICM引起的CHF患者中。顯性模型下，攜帶rs2302684等位基因A的患者具有

16、較高的全因死亡風(fēng)險(HR1.450，95％ CI1.213-1.733)和SCD風(fēng)險(HR1.844,95％ CI1.387-2.452)。在校正年齡、性別、體重指數(shù)、心功能、心律失常、藥物治療以及其他危險因素（高血壓、高脂血癥、糖尿病等）后，攜帶等位基因A的患者的全因死亡風(fēng)險及SCD風(fēng)險仍然高于非攜帶者(全因死亡:HR1.425，95％ CI1.189-1.706; SCD:HR1.783，95％ CI1.337-2.378)。對于I

17、CM導(dǎo)致的CHF患者，顯性模型下攜帶rs2302684等位基因A的患者具有較高的全因死亡風(fēng)險(HR1.444，95％ CI1.159-1.799)和SCD風(fēng)險(HR1.958,95％ CI1.380-2.780)。在校正年齡、性別、體重指數(shù)、心功能、心律失常、藥物治療以及其他危險因素（高血壓、高脂血癥、糖尿病等）后，攜帶等位基因A的患者的全因死亡風(fēng)險及SCD風(fēng)險仍然高于非攜帶者(全因死亡:1.440，95％ CI1.153-1.799;