室性心律失常桂義恒

1、室性心律失常,心內(nèi)二科 桂義恒,室性期前收縮,1.病因：正常人與各種心臟病病人均可發(fā)生室性期前收縮。正常人發(fā)生室性期前收縮的機會隨年齡的增長而增加。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手術(shù)均可使心肌受到機械、電、化學(xué)性刺激而發(fā)生室性期前收縮。洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥中毒發(fā)生嚴(yán)重心律失常之前常先有室性期前收縮出現(xiàn)。電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂等）、精神不安、過量煙、酒、咖啡亦能誘發(fā)室性期前收縮。室性期前收縮常見于高血壓、冠心病、心肌病、風(fēng)濕

2、性心臟病與二尖瓣脫垂病人。2.臨床表現(xiàn)：?癥狀：室性期前收縮常無特異性癥狀，且是否有癥狀或癥狀的輕重程度與期前收縮的頻發(fā)程度無直接相關(guān)。病人一般表現(xiàn)為心悸、心跳或“停跳”感，類似電梯快速升降的失重感或代償間歇后有力的心臟搏動，可伴有頭暈、乏力、胸悶等癥狀。嚴(yán)重器質(zhì)性心臟疾病者，長時間頻發(fā)室性期前收縮可產(chǎn)生心絞痛、低血壓或心衰等。?體征：室性期前收縮后出現(xiàn)較長的停歇，且室性期前收縮的第二心音強度減弱，僅能聽到第一心音。橈動脈搏動

3、減弱或消失。,①提前發(fā)生的QRS波群，時限常超過0.12秒、寬大畸形；②ST段與T波的方向與QRS主波方向相反；③室性期前收縮與其前面的竇性搏動之間期（稱為配對間期）恒定，后可出現(xiàn)完全性代償間歇。,心電圖特征,,治療,首先應(yīng)對病人室性期前收縮的類型、癥狀及其原有心臟病變作全面的了解；然后根據(jù)不同的臨床狀況決定是否給予治療，采取何種方法治療以及確定治療的終點。（一）無器質(zhì)性心臟病 室性期前收縮不會增加此類病人

4、發(fā)生心臟性死亡的危險性，因此無明顯癥狀或癥狀輕微者，不必藥物治療。若病人癥狀明顯，治療以消除癥狀為目的。應(yīng)特別注意對病人作好耐心解釋和關(guān)心，說明這種情況的良性預(yù)后，減輕病人的焦慮與不安，避免誘發(fā)因素，如吸煙、咖啡、應(yīng)激等。藥物宜選用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和普羅帕酮等，中成藥如參松養(yǎng)心膠囊、穩(wěn)心顆粒等亦具有減少期前收縮和減輕癥狀的作用。二尖瓣脫垂病人發(fā)生室性期前收縮，仍遵循上述原則，可首先給予β受體阻滯劑。（二）器質(zhì)性心

5、臟病 器質(zhì)性心臟病合并心功能不全者，原則上只處理心臟本身疾病，不必應(yīng)用治療室性期前收縮的藥物。若癥狀明顯，可選用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和胺碘酮等。急性心肌缺血或梗死合并室性期前收縮病人，首選再灌注治療，不主張預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物。如果實施再灌注治療前已出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、多源性室性期前收縮，可應(yīng)用β受體阻滯劑，并糾正誘因，尤其是電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂血癥。避免使用IA類抗心律失常藥物，盡管其能有效減

6、少室性期前收縮，但由于藥物本身具有致心律失常作用，可能使總死亡率和猝死的風(fēng)險增加。（三）導(dǎo)管消融治療 少部分起源于右心室流出道或左心室后間隔的頻發(fā)室性期前收縮，若病人癥狀明顯，抗心律失常藥物療效不佳，或不能耐受藥物治療，且無明顯器質(zhì)性心臟病，可考慮經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療，成功率較高。起源于其他部位的單形性室性期前收縮，亦可射頻消融治療，但成功率較低。,室性心動過速,1.概念:簡稱室速，是起源于希氏束分支以下的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)或者

7、心室肌的連續(xù)3個或3個以上的異位心搏。及時正確地判斷和治療室速具有非常重要的臨床意義。2.病因：室速常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病病人。最常見為冠心病，其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等，其他病因包括代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長QT間期綜合征等。室速偶可發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者，稱為特發(fā)性室速。其多起源于右心室流出道(右室特發(fā)性室速）、左心室間隔部（左室特發(fā)性室速）和主動脈竇部。少部分室速與遺傳因素有關(guān)，又稱為離子通道病，如長QT間期

8、綜合征、Brugada綜合征等。3.臨床表現(xiàn)：?癥狀：視發(fā)作時心室率、持續(xù)時間、基礎(chǔ)心臟病變和心功能狀況不同而異。非持續(xù)性室速（發(fā)作時間短于30秒，能自行終止）的病人通常無癥狀。持續(xù)性室速（發(fā)作時間超過30秒，需藥物或電復(fù)律始能終止）常伴有明顯血流動力學(xué)障礙與心肌缺血。臨床癥狀包括低血壓、少尿、氣促、心絞痛、暈厥等。部分多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作后很快蛻變?yōu)樾氖翌H動，導(dǎo)致心源性暈厥、心臟驟停和猝死。?體征：聽診心律可輕度不規(guī)則，第

9、一、二心音分裂，收縮期血壓隨心搏變化。,①3個或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；②心室率常為100-250次/分；?節(jié)律規(guī)則或略不規(guī)則；④心房獨立活動與QRS波無固定關(guān)系，形成室房分離；⑤偶可見心室激動逆?zhèn)鲓Z獲心房。心室奪獲與室性融合波：室速發(fā)作時少數(shù)室上性沖動可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲，表現(xiàn)為在P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波。室性融合波的QRS波形態(tài)介于竇性與異位心室搏動，其意義為部分奪獲心室。心室奪獲與室性融合波的存在對確

10、立室性心動過速診斷提供重要依據(jù)。按室速發(fā)作時QRS波的形態(tài)，可將室速區(qū)分為單形性室速和多形性室速，QRS主波方向呈交替變換者稱雙向性室速。,心電圖特征,鑒別診斷,室性心動過速與室上性心動過速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的心電圖表現(xiàn)十分相似，兩者的臨床意義與處理截然不同，因此應(yīng)注意鑒別。,,心電生理檢查,心電生理檢查對確立室速的診斷有重要價值。若能在心動過速發(fā)作時記錄到希氏束波（H），通過分析希氏束波開始至心室波（V)開始的間期（HV間期）

11、，有助于室上速與室速的鑒別。室上速的HV間期應(yīng)大于或等于竇性心律時的HV間期，室速的HV間期小于竇性HV間期或為負(fù)值（因心室沖動通過希氏束浦肯野系統(tǒng)逆?zhèn)鳎?。由于?dǎo)管位置不當(dāng)或希氏束波（H）被心室波掩蓋，則無法測定HV間期。心動過速發(fā)作期間，施行心房超速起搏，如果隨著刺激頻率的增加，QRS波群的頻率相應(yīng)增加，且形態(tài)變?yōu)檎?，說明原有的心動過速為室速。,治療,首先應(yīng)決定哪些病人應(yīng)給予治療。目前除了β受體阻滯劑、胺碘酮以外，尚未能證

12、實其他抗心律失常藥物能降低心臟性猝死的發(fā)生率。同時抗心律失常藥物本身亦會導(dǎo)致或加重原有的心律失常。目前對于室速的治療，一般遵循的原則是：無器質(zhì)性心臟病病人發(fā)生非持續(xù)性室速，如無癥狀或血流動力學(xué)影響，處理原則與室性期前收縮相同；有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因者應(yīng)首先給予針對性治療；持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療。1.終止室速發(fā)作 無顯著血流動力學(xué)障礙的室速，可選用利多卡因、β受體阻滯劑或胺碘酮靜脈推注，但經(jīng)中心靜脈用藥會

13、引起低血壓，因此用藥時要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等癥狀，應(yīng)迅速施行電復(fù)律。復(fù)律成功后可靜脈應(yīng)用胺碘酮、利多卡因等，以防止室速短時間內(nèi)復(fù)發(fā)。洋地黃中毒引起的室速不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療。2.預(yù)防復(fù)發(fā) 應(yīng)努力尋找和治療誘發(fā)及維持室速的可逆性病變，例如缺血、低血壓及低血鉀等。治游充血性心力衰竭有助于減少室速發(fā)作。竇性心動過緩或房室阻滯時，心室率過于緩慢，亦有利于室性心律失常的發(fā)生

14、，可給予阿托品治療或應(yīng)用人工心臟起搏。急性心肌缺血合并室速的病人，首選冠脈血運重建，也可應(yīng)用β受體阻滯劑預(yù)防室性心律失常。β受體阻滯劑能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率，其作用可能主要是通過降低交感神經(jīng)活性與改善心肌缺血實現(xiàn)。如果室速頻繁發(fā)作，且不能被電復(fù)律有效控制，可靜脈應(yīng)用胺碘酮。經(jīng)完全血運重建和最佳藥物治療后，仍反復(fù)發(fā)作室速或電風(fēng)暴者，可植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。ICD植入治療亦可應(yīng)用于持續(xù)性多形性室速及遺傳性心律失常綜合征病人。藥

15、物治療后仍反復(fù)發(fā)作單形性室速或ICD植入后反復(fù)電擊的病人可考慮導(dǎo)管消融治療。,特殊類型的室性心動過速,1.尖端扭轉(zhuǎn)型室速（torsade de pointes，TDP）是多形性室速的一種特殊類型，因發(fā)作時QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而得名，頻率200~250次/分。當(dāng)室性期前收縮發(fā)生在舒張晚期、落在前面T波的終未部時（R-on-T）可誘發(fā)室速。此外，在長、短周期序列之后亦易引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速。尖端

16、扭轉(zhuǎn)型室速亦可進展為心室顫動和猝死。本型室速的病因可為先天性、電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥、低鎂血癥）、抗心律失常藥物（如IA類或Ⅱ類）、吩噻嗪和三環(huán)類抗抑郁藥、煩內(nèi)病變、心動過緩（特別是三度房室阻滯）等。尖端扭轉(zhuǎn)型室速病人，應(yīng)努力尋找和去除導(dǎo)致QT間期延長的獲得性病因，停用明確或可能誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物。治療上首先給予靜脈注射鎂鹽。IA類或Ⅱ類藥物可使QT間期更加延長，故不宜應(yīng)用。先天性長QT間期綜合征治療應(yīng)選用β受體阻滯劑。藥

17、物治療無效者，可考慮左頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)，或植入ICD治療（圖3.3-25）。,尖端扭轉(zhuǎn)型室速,,特殊類型的室性心動過速,2.加速性室性自主心律（accelerated idioventricular rhythm）亦稱緩慢型室速，其發(fā)生機制與自律性增加有關(guān)。心電圖通常表現(xiàn)為連續(xù)發(fā)生3~10個起源于心室的QRS波群，心率常為60-110次/分。心動過速的開始與終止呈漸進性，跟隨于一個室性期前收縮之后，或當(dāng)心室起搏點加速至超過竇性頻

18、率時發(fā)生。由于心室與竇房結(jié)兩個起搏點輪流控制心室節(jié)律，融合波常出現(xiàn)于心律失常的開始與終止時，心室奪獲亦很常見。本型室速常發(fā)生于心臟病病人，特別是急性心肌梗死再灌注期間、心臟手術(shù)、心肌病、風(fēng)濕熱與洋地黃中毒。發(fā)作短暫或間歇，病人一般無癥狀，亦不影響預(yù)后。通常無需抗心律失常治療。,加速性室性自主心律,,心室撲動與心室顫動,1.概念及病因:簡稱室撲和室顫，為致死性心律失常。常見于缺血性心臟病。此外，抗心律失常藥物，特別是引起QT間期延長

19、與尖端扭轉(zhuǎn)的藥物，嚴(yán)重缺氧、缺血、預(yù)激綜合征合并房顫與極快的心室率、電擊傷等亦可引起。2.臨床表現(xiàn)：?癥狀：包括意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡。伴隨急性心肌梗死發(fā)生而不伴有泵衰竭或心源性休克的原發(fā)性心室顫動，預(yù)后較佳，搶救存活率較高，復(fù)發(fā)率很低。相反，非伴隨急性心肌梗死的心室顏動，一年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達20%~30%。?體征：聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無法測到。,心室撲動呈正弦圖形，波幅大而規(guī)則，QRS波呈單形性，頻率150~

20、300次/分（通常在200次/分以上），有時難與室速鑒別。 心室顫動的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS波群、ST段與T波，持續(xù)時間較短，如不及時搶救，一般心電活動在數(shù)分鐘內(nèi)迅速消失。急性心肌梗死的原發(fā)性心室顫動，可由于舒張早期的室性期前收縮落在T波上觸發(fā)室速（R-on-T)，然后演變?yōu)樾氖翌潉印?心電圖特征,心室撲動與心室顫動,治療,1.通氣與氧供：無自主呼吸的，應(yīng)盡早行氣管插管，機械通氣。2

21、.人工胸外按壓、電除顫、復(fù)律與起搏治療：終止室顫最有效的方法是電除顫，心臟停搏與無脈電活動時電除顫均無益。雙向波除顫首次能量一般為120J或150J；單項波除顫首次能量應(yīng)選擇360J。3.起搏治療：心搏停止不推薦使用起搏治療，對有癥狀的心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯病人則考慮起搏治療。4.藥物治療：腎上腺素是CRP的首選藥物，常規(guī)用法：1mg靜脈推注，每3-5分鐘重復(fù)1次。嚴(yán)重低血壓時可給予：去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。

22、抗心律失常：胺碘酮、利多卡因、β受體拮抗劑、硫酸鎂（僅適用于尖端扭轉(zhuǎn)型室速）。,遺傳性心律失常綜合征,1.概念及病因:當(dāng)離子通道或調(diào)控通道的蛋白發(fā)生基因突變時，其功能出現(xiàn)異常升高或降低，導(dǎo)致心肌細(xì)胞除極或復(fù)極過程異常，從而延長或縮短動作電位時程而產(chǎn)生心律失常甚至猝死，稱之為離子通道病。隨著基因檢測技術(shù)的發(fā)展，許多排除了器質(zhì)性心臟病而反復(fù)出現(xiàn)不明原因暈厥甚至心臟性猝死的病人被證明存在基因變異，尤其是具有家族史者。2.常見的離子通道病有

23、：①長QT間期綜合征（long Q-T syndrome,LQTS）；②Brugada綜合征（Brugada syndrome,BrS）；③兒茶酚胺敏感性室性心動過速（catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia,CPVT)；④短QT間期綜合征（short QT syndrome,SQTS）；⑤早期復(fù)極綜合征（early repolarizanion syndrome,ERS