室性心律失常

1、第五節(jié)室性心律失常一、室性期前收縮室性期前收縮(prematureventricularbeats)，這是一種最常見的心律失常?！静∫颉空Ｈ伺c各種心臟病患者均可發(fā)生室性期前收縮。正常人發(fā)生室性期前收縮的機會隨年齡的增長而增加。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手術均可使心肌受到機械、電、化學性刺激而發(fā)生室性期前收縮。洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥中毒發(fā)生嚴重心律失常之前常先有室性期前收縮出現(xiàn)。電解質紊亂（低鉀、低鎂等）、精神不安、過量煙、酒、

2、咖啡亦能誘發(fā)室性期前收縮。室性期前收縮常見于高血壓、冠心病、心肌病、風濕性心臟病與二尖瓣脫垂患者?！九R床表現(xiàn)】室性期前收縮常無與之直接相關的癥狀；每一患者是否有癥狀或癥狀的輕重程度與期前收縮的頻發(fā)程度不直接相關?；颊呖筛辛行募拢愃齐娞菘焖偕档氖е馗谢虼鷥旈g歇后有力的心臟搏動。聽診時，室性期前收縮后出現(xiàn)較長的停歇，室性期前收縮之第二心音強度減弱，僅能聽到第一心音。橈動脈搏動減弱或消失。頸靜脈可見正常或巨大的a波?！拘碾妶D檢查】心電圖的

3、特征如下：1.提前發(fā)生的QRS波群，時限通常超過0.12秒、寬大畸形，ST段與T波的方向與QRS主波方向相反。2.室性期前收縮與其前面的竇性搏動之間期（稱為配對間期）恒定。3.室性期前收縮很少能逆?zhèn)餍姆?，提前激動竇房結，故竇房結沖動發(fā)放節(jié)律未受干擾，室性期前收縮后出現(xiàn)完全性代償間歇，即包含室性期前收縮在內前后兩個下傳的竇性搏動之間期，等于兩個竇性RR間期之和。如果室性期前收縮恰巧插入兩個竇性搏動之間，不產生室性期前收縮后停頓，稱為間位性

4、室性期前收縮。4.室性期前收縮的類型室性期前收縮可孤立或規(guī)律出現(xiàn)。二聯(lián)律是指每個竇性搏動后跟隨一個室性期前收縮；三聯(lián)律是每兩個正常搏動后出現(xiàn)一個室性期前收縮；如此類推。連續(xù)發(fā)生兩個室性期前收縮稱成對室性期前收縮。連續(xù)三個或以上室性期前收縮稱室性心動過速。同一導聯(lián)內，室性期前收縮形態(tài)相同者，為單形性室性期前收縮；形態(tài)不同者稱多形性或多源性室性期前收縮(圖3321)。二、室性心動過速室性心動過速(ventriculartachycardia

5、)簡稱室速?！静∫颉渴宜俪０l(fā)生于各種器質性心臟病患者。最常見為冠心病，特別是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等，其他病因包括代謝障礙、電解質紊亂、長QT綜合征等。室速偶可發(fā)生在無器質性心臟病者?！九R床表現(xiàn)】室速的臨床癥狀輕重視發(fā)作時心室率、持續(xù)時間、基礎心臟病變和心功能狀況不同而異。非持續(xù)性室速（發(fā)作時間短于30秒，能自行終止）的患者通常無癥狀(圖3324)。持續(xù)性室速（發(fā)作時間超過30秒，需藥物或電復律

6、始能終止）常伴有明顯血流動力學障礙與心肌缺血。臨床癥狀包括低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。聽診心律輕度不規(guī)則，第一、二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變化。如發(fā)生完全性室房分離，第一心音強度經常變化，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波。當心室搏動逆?zhèn)鞑⒊掷m(xù)奪獲心房，心房與心室?guī)缀跬瑫r發(fā)生收縮，頸靜脈呈現(xiàn)規(guī)律而巨大的a波?！拘碾妶D檢查】室速的心電圖特征為：①3個或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；②QRS波群形態(tài)畸形，時限超過0.12秒；STT波方向與QR

7、S波群主波方向相反；③心室率通常為100～250次分；心律規(guī)則，但亦可略不規(guī)則；④心房獨立活動與QRS波群無固定關系，形成室房分離；偶爾個別或所有心室激動逆?zhèn)鲓Z獲心房；⑤通常發(fā)作突然開始；⑥心室奪獲與室性融合波：室速發(fā)作時少數(shù)室上性沖動可下傳心室，產生心室奪獲，表現(xiàn)為在P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形態(tài)介于竇性與異位心室搏動之間，其意義為部分奪獲心室。心室奪獲與室性融合波的存在對確立室性心動過速診斷提供重

8、要依據。按室速發(fā)作時QRS波群的形態(tài)，可將室速區(qū)分為單形性室速和多形性室速。QRS波群方向呈交替變換者稱雙向性室速(圖3325)。室性心動過速與室上性心動過速伴有室內差異性傳導的心電圖表現(xiàn)十分相似，兩者的臨床意義與處理截然不同，因此應注意鑒別。下列心電圖表現(xiàn)支持室上性心動過速伴有室內差異性傳導的診斷：①每次心動過速均由期前發(fā)生的P波開始；②P波與QRS波群相關，通常呈1∶1房室比例；③刺激迷走神經可減慢或終止心動過速。此外，心動過速在未