室性心律失常

1、第五節(jié)室性心律失常一、室性期前收縮室性期前收縮(prematureventricularbeats)，這是一種最常見(jiàn)的心律失常?！静∫颉空Ｈ伺c各種心臟病患者均可發(fā)生室性期前收縮。正常人發(fā)生室性期前收縮的機(jī)會(huì)隨年齡的增長(zhǎng)而增加。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手術(shù)均可使心肌受到機(jī)械、電、化學(xué)性刺激而發(fā)生室性期前收縮。洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥中毒發(fā)生嚴(yán)重心律失常之前常先有室性期前收縮出現(xiàn)。電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂等）、精神不安、過(guò)量煙、酒、

2、咖啡亦能誘發(fā)室性期前收縮。室性期前收縮常見(jiàn)于高血壓、冠心病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病與二尖瓣脫垂患者?！九R床表現(xiàn)】室性期前收縮常無(wú)與之直接相關(guān)的癥狀；每一患者是否有癥狀或癥狀的輕重程度與期前收縮的頻發(fā)程度不直接相關(guān)。患者可感列心悸，類(lèi)似電梯快速升降的失重感或代償間歇后有力的心臟搏動(dòng)。聽(tīng)診時(shí)，室性期前收縮后出現(xiàn)較長(zhǎng)的停歇，室性期前收縮之第二心音強(qiáng)度減弱，僅能聽(tīng)到第一心音。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。頸靜脈可見(jiàn)正?；蚓薮蟮腶波?！拘碾妶D檢查】心電圖的

3、特征如下：1.提前發(fā)生的QRS波群，時(shí)限通常超過(guò)0.12秒、寬大畸形，ST段與T波的方向與QRS主波方向相反。2.室性期前收縮與其前面的竇性搏動(dòng)之間期（稱為配對(duì)間期）恒定。3.室性期前收縮很少能逆?zhèn)餍姆?，提前激?dòng)竇房結(jié)，故竇房結(jié)沖動(dòng)發(fā)放節(jié)律未受干擾，室性期前收縮后出現(xiàn)完全性代償間歇，即包含室性期前收縮在內(nèi)前后兩個(gè)下傳的竇性搏動(dòng)之間期，等于兩個(gè)竇性RR間期之和。如果室性期前收縮恰巧插入兩個(gè)竇性搏動(dòng)之間，不產(chǎn)生室性期前收縮后停頓，稱為間位性

4、室性期前收縮。4.室性期前收縮的類(lèi)型室性期前收縮可孤立或規(guī)律出現(xiàn)。二聯(lián)律是指每個(gè)竇性搏動(dòng)后跟隨一個(gè)室性期前收縮；三聯(lián)律是每?jī)蓚€(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)室性期前收縮；如此類(lèi)推。連續(xù)發(fā)生兩個(gè)室性期前收縮稱成對(duì)室性期前收縮。連續(xù)三個(gè)或以上室性期前收縮稱室性心動(dòng)過(guò)速。同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室性期前收縮形態(tài)相同者，為單形性室性期前收縮；形態(tài)不同者稱多形性或多源性室性期前收縮(圖3321)。二、室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速(ventriculartachycardia

5、)簡(jiǎn)稱室速。【病因】室速常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者。最常見(jiàn)為冠心病，特別是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等，其他病因包括代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長(zhǎng)QT綜合征等。室速偶可發(fā)生在無(wú)器質(zhì)性心臟病者?！九R床表現(xiàn)】室速的臨床癥狀輕重視發(fā)作時(shí)心室率、持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心臟病變和心功能狀況不同而異。非持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間短于30秒，能自行終止）的患者通常無(wú)癥狀(圖3324)。持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間超過(guò)30秒，需藥物或電復(fù)律

6、始能終止）常伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血。臨床癥狀包括低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。聽(tīng)診心律輕度不規(guī)則，第一、二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變化。如發(fā)生完全性室房分離，第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波。當(dāng)心室搏動(dòng)逆?zhèn)鞑⒊掷m(xù)奪獲心房，心房與心室?guī)缀跬瑫r(shí)發(fā)生收縮，頸靜脈呈現(xiàn)規(guī)律而巨大的a波?！拘碾妶D檢查】室速的心電圖特征為：①3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；②QRS波群形態(tài)畸形，時(shí)限超過(guò)0.12秒；STT波方向與QR

7、S波群主波方向相反；③心室率通常為100～250次分；心律規(guī)則，但亦可略不規(guī)則；④心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，形成室房分離；偶爾個(gè)別或所有心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房；⑤通常發(fā)作突然開(kāi)始；⑥心室?jiàn)Z獲與室性融合波：室速發(fā)作時(shí)少數(shù)室上性沖動(dòng)可下傳心室，產(chǎn)生心室?jiàn)Z獲，表現(xiàn)為在P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形態(tài)介于竇性與異位心室搏動(dòng)之間，其意義為部分奪獲心室。心室?jiàn)Z獲與室性融合波的存在對(duì)確立室性心動(dòng)過(guò)速診斷提供重

8、要依據(jù)。按室速發(fā)作時(shí)QRS波群的形態(tài)，可將室速區(qū)分為單形性室速和多形性室速。QRS波群方向呈交替變換者稱雙向性室速(圖3325)。室性心動(dòng)過(guò)速與室上性心動(dòng)過(guò)速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的心電圖表現(xiàn)十分相似，兩者的臨床意義與處理截然不同，因此應(yīng)注意鑒別。下列心電圖表現(xiàn)支持室上性心動(dòng)過(guò)速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的診斷：①每次心動(dòng)過(guò)速均由期前發(fā)生的P波開(kāi)始；②P波與QRS波群相關(guān)，通常呈1∶1房室比例；③刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過(guò)速。此外，心動(dòng)過(guò)速在未