持續(xù)性枕后位難產(chǎn)概述

1、持續(xù)性枕后位難產(chǎn),大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱(chēng),persistent occipitoposterior birth difficulty,別名,persistent occipitoposterior position birth difficulty；Persistent occiput posterior position birth difficulty,類(lèi)別,產(chǎn)科/分娩異常/胎位異常,ICD號(hào),O64.8,概述,持續(xù)性枕后位(

2、persistent occipitoposterior)是由于分娩時(shí)，胎頭以枕后位銜接，在下降過(guò)程中，當(dāng)胎頭雙頂徑達(dá)到或接近中骨盆平面時(shí)，絕大部分可完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，轉(zhuǎn)成枕前位自然分娩。5%～10%直至分娩結(jié)束，胎頭枕部持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，仍然位于母體骨盆的后方。 持續(xù)性枕后位： 多年來(lái)對(duì)持續(xù)性枕后位的概念，是指胎頭以枕后位銜接于骨盆后，至中骨盆及盆底時(shí)仍不能自然旋轉(zhuǎn)至枕前位，而持續(xù)于枕后位狀態(tài)者，稱(chēng)持續(xù)性枕后位。,

3、概述,隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)滯產(chǎn)及困難的陰道手術(shù)會(huì)使母嬰受到損害，較前有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)；困難的產(chǎn)鉗術(shù)，已經(jīng)逐漸被剖宮產(chǎn)術(shù)取代；有一部分枕后位經(jīng)充分試產(chǎn)，胎頭始終持續(xù)于枕后位未能銜接，不得不以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。 William《產(chǎn)科學(xué)(第19版)》在持續(xù)性枕后位及持續(xù)性枕橫位的處理中均分別提到在做產(chǎn)鉗前須仔細(xì)檢查胎頭下降情況，有時(shí)胎頭尚未銜接，而胎兒頭皮已突現(xiàn)于陰道口，是由于胎頭嚴(yán)重變形及特大的胎頭水腫所造成的假象，切不可貿(mào)然做

4、產(chǎn)鉗、須以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，可見(jiàn)國(guó)外也認(rèn)為胎頭甚至未銜接也可診斷持續(xù)性枕后位及持續(xù)性枕橫位。,概述,流行病學(xué),根據(jù)此定義發(fā)病率為4%～5%。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院1975～1977年及1979～1980年各2年持續(xù)性枕后位的發(fā)病率為4.6%及5.4%。既往文獻(xiàn)的報(bào)道的發(fā)病率差別很大，低者0.8%，高者27.1%。這一差別主要原因在于診斷枕后位時(shí)間早晚的不同及持續(xù)性枕后位的定義不同。如在產(chǎn)程早期診斷，勢(shì)必發(fā)病率高，因?yàn)榕R產(chǎn)早期取枕后位的胎

5、頭，大部分可以自然旋轉(zhuǎn)至枕前位分娩；如按胎頭銜接下降至中骨盆及盆底仍持續(xù)于枕后位，又經(jīng)陰道分娩者作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病率必然降低。,流行病學(xué),國(guó)外報(bào)道分娩早期為25%，分娩活躍期為10%～15%，有70%～90%胎頭達(dá)盆底后才轉(zhuǎn)為枕前位。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院1987年侯景蓉用超聲顯像觀(guān)察221例孕產(chǎn)婦的胎方位，發(fā)現(xiàn)臨產(chǎn)后枕后位的發(fā)生率為33.03%，其中53.13%可自然轉(zhuǎn)至枕前位分娩，29.69%持續(xù)為枕后位，持續(xù)性枕后位的發(fā)生率為9

6、.6%，與國(guó)外目前報(bào)道的10%相近似。,病因,發(fā)生持續(xù)性枕后位的原因，雖然還不十分清楚，但就產(chǎn)道、胎兒、產(chǎn)力三大因素的相互關(guān)系看，持續(xù)性枕后位的形成，絕非單純某一個(gè)因素而決定的，常常是多種因素相互影響，相互制約的結(jié)果。主要的影響因素有下列幾個(gè)方面： 1.骨盆形態(tài)及大小異常 是發(fā)生枕后位的重要原因特別是男型及猿型骨盆，骨盆入口面前半部窄，后半部寬，胎頭較寬的枕部，容易取枕后位入盆；中骨盆又狹窄，使以枕后位入盆的胎頭難以進(jìn)行內(nèi)

7、旋轉(zhuǎn)。,病因,重慶醫(yī)科大學(xué)所屬第二醫(yī)院以超聲顯像判定胎方位，對(duì)枕后位的觀(guān)察后發(fā)現(xiàn)： 具男型骨盆特征的占26.24%，而枕前位無(wú)1例具男性骨盆特征；枕后位組有不同程度骨盆狹窄的占35.29%，枕前位僅1例骨盆狹窄6.3%。 2.頭盆大小不稱(chēng)妨礙胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn) 根據(jù)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院258例持續(xù)性枕后位與250例枕前位分娩的比較，按頭盆評(píng)分，持續(xù)性枕后位評(píng)分在7分及7分以下者(頭盆不稱(chēng))占39.14%，枕前位僅18%

8、。持續(xù)性枕后位組頭盆不稱(chēng)的發(fā)生率，顯著高于枕前位組。,病因,3.胎頭俯屈不良 使胎頭通過(guò)產(chǎn)道徑線(xiàn)增大往往造成胎頭通過(guò)骨盆的徑線(xiàn)與骨盆大小不稱(chēng)，使胎頭的內(nèi)旋轉(zhuǎn)及下降均發(fā)生困難，以致胎頭持續(xù)于枕后位。枕前位分娩時(shí)，胎頭俯屈良好，以枕下前囟徑(9.5cm)通過(guò)產(chǎn)道；枕后位胎頭俯屈不良，甚至不俯屈，可能以枕額徑(1l.3cm)通過(guò)產(chǎn)道，胎頭徑線(xiàn)增加1.8cm。若胎頭以枕直后位到達(dá)骨盆底，胎頭不但不俯屈，還略帶仰伸，Greenhill稱(chēng)之為鵝頸(

9、goose neck)，意思是形容骶直后位時(shí)胎頭仰伸，前囟先露，此種情況胎頭徑線(xiàn)的增加＞1.8cm。,病因,因此，胎頭通過(guò)產(chǎn)道所受到的阻力，就比枕前位所受到的阻力大得多，這樣，既不利于胎頭銜接與旋轉(zhuǎn)，也不利于胎頭下降。 4.持續(xù)性枕后位與宮縮乏力形成因果關(guān)系 胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)及下降均需子宮收縮力來(lái)完成，如果產(chǎn)力不足，則難以促使胎頭旋轉(zhuǎn)，但從重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的臨床資料看，258例持續(xù)性枕后位中，只有12.97%的病例表現(xiàn)原發(fā)

10、性宮縮乏力，因產(chǎn)程受阻以后發(fā)生繼發(fā)性宮縮乏力的占31.8%。產(chǎn)力異常并不是導(dǎo)致持續(xù)性枕后位的重要原因，但是，一旦出現(xiàn)產(chǎn)力異常，即更難克服枕后位，因此，宮縮乏力往往是胎位異常的后果。,發(fā)病機(jī)制,在無(wú)頭盆不稱(chēng)及產(chǎn)力正常的情況下，多數(shù)枕后位及枕橫位可轉(zhuǎn)成枕前位自然分娩，若不能轉(zhuǎn)成枕前位，其分娩機(jī)制有以下幾種情況： 1.枕后位 分枕左后位和枕右后位。胎頭枕部到達(dá)中骨盆后向后旋轉(zhuǎn)45°，使矢狀縫與骨盆前后徑一致，枕骨位于骶骨前

11、，呈正枕后位。其分娩方式有以下2種情況： (1)胎頭俯屈較好： 胎頭繼續(xù)下降，前囟先露抵達(dá)恥骨聯(lián)合下時(shí)，以前囟為支點(diǎn)，胎頭繼續(xù)俯屈使頂部及枕部自會(huì)陰前緣娩出，繼而胎頭仰伸，額、鼻、口、頦相繼由恥骨聯(lián)合下娩出(圖1)。,發(fā)病機(jī)制,此種方式為枕后位經(jīng)陰道助產(chǎn)分娩最常見(jiàn)的方式，多見(jiàn)于產(chǎn)力強(qiáng)、胎兒小、骨盆大的產(chǎn)婦。 (2)胎頭俯屈不良： 胎兒額部先露于恥骨聯(lián)合下方，逐漸娩出鼻根部，以鼻根部為支點(diǎn)，胎頭俯屈

12、，從會(huì)陰前緣相繼娩出前囟、頂部及枕部，繼而胎頭仰伸，從恥骨聯(lián)合下娩出鼻、口、頦部，至此胎頭全部娩出(圖2)。因胎頭以較大的枕額周徑旋轉(zhuǎn)，胎兒娩出較前一種困難，多需手術(shù)助產(chǎn)。 2.分娩機(jī)轉(zhuǎn)與分娩方式 胎頭取枕后位入盆，不能定為異常機(jī)轉(zhuǎn)，因?yàn)槠渲卸鄶?shù)胎頭可向前轉(zhuǎn)135°至枕前位，按枕前位機(jī)轉(zhuǎn)完成分娩。,發(fā)病機(jī)制,部分枕后位不能進(jìn)行向前旋轉(zhuǎn)135°者，可發(fā)生以下3種情況： ①胎頭在骨盆各個(gè)平面持續(xù)于枕

13、右后位或枕左后位，如果胎頭未銜接，或停留于＋2或＋2以上，人工旋轉(zhuǎn)失敗則陰道分娩可能性小，多需剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。②胎頭向后轉(zhuǎn)45°，使矢狀縫與骨盆前后徑一致，以低直后位下降到盆底，枕骨在骶骨前，前囟在恥骨弓下，胎頭俯屈良好，以前囟為支點(diǎn)，使頂部、枕部自會(huì)陰前緣娩出，繼而胎頭仰伸，可以經(jīng)陰道自然分娩；如果胎頭俯屈不良，胎兒的額部先露出于恥骨聯(lián)合下方，逐漸娩出鼻根部，以鼻根部為支點(diǎn)，胎頭俯屈，娩出前囟，頭頂及枕部，胎頭再仰伸，繼續(xù)娩

14、出鼻、口、頦，最后胎頭全部娩出(圖3)，此種多見(jiàn)于產(chǎn)力強(qiáng)，胎兒小，骨盆大的產(chǎn)婦，可以經(jīng)陰道自然分娩；如果胎頭俯屈不良，胎兒的額部先露于恥骨聯(lián)合下方，逐漸娩出鼻根部，以鼻根部為支點(diǎn)，胎頭俯屈，娩出前囟，頭頂及枕部，胎頭再仰伸，繼續(xù)娩出鼻、口、頦，最后胎頭全部娩出(圖4)。,發(fā)病機(jī)制,這種分娩方式較前者困難，須用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，但忌用胎頭吸引器助產(chǎn)。③胎頭向前旋轉(zhuǎn)45到盆底，形成胎頭低橫位，以持續(xù)性枕橫位分娩。 由于各學(xué)者對(duì)枕后位所持

15、積極及保守態(tài)度不同，以及不同種族、地區(qū)的婦女骨盆形態(tài)大小有差別，因此，枕后位的分娩機(jī)轉(zhuǎn)及分娩方式也不盡相同。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院以超聲顯像檢測(cè)胎頭方位，侯景蓉通過(guò)對(duì)64例枕后位分娩機(jī)轉(zhuǎn)的觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)其中34例(53.13%)轉(zhuǎn)成枕前位經(jīng)陰道分娩，其分娩進(jìn)展與分娩方式與枕前位類(lèi)似，唯產(chǎn)程長(zhǎng)于枕前位。,發(fā)病機(jī)制,胎頭向前旋轉(zhuǎn)多發(fā)生在胎頭達(dá)＋1，＋2，＋3或撥露時(shí)。19例經(jīng)過(guò)充分試產(chǎn)仍持續(xù)于枕后位占(29.69%)，產(chǎn)程各期明顯長(zhǎng)于內(nèi)旋轉(zhuǎn)成

16、功者，陰道助產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率也明顯增高。胎頭轉(zhuǎn)為直后位者7例占10.94%；轉(zhuǎn)為枕橫位者4例占6.25%。有人研究枕左后、枕右后的分娩進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)枕左后較枕右后轉(zhuǎn)至前位分娩者產(chǎn)程短。分析發(fā)現(xiàn)二者在骨盆、胎兒、產(chǎn)力方面均無(wú)明顯差別，這提示可能有其他影響分娩進(jìn)展的因素存在。 Calkins曾提出乙狀結(jié)腸位于母體骨盆腔左后1/4區(qū)域，膀胱位于右前1/4區(qū)域，這兩個(gè)器官的定期擴(kuò)張能將胎頭推入兩個(gè)剩余1/4區(qū)域，即左前或右后。,發(fā)病機(jī)制,由

17、此推測(cè)，枕右后的胎兒在向前旋轉(zhuǎn)過(guò)程中除受分娩三大因素的影響外，還受膀胱在右前1/4區(qū)域定期擴(kuò)張的影響，使胎頭轉(zhuǎn)至前位所需時(shí)間延長(zhǎng)；而枕左后的胎兒在向前旋轉(zhuǎn)過(guò)程中受乙狀結(jié)腸在左后1/4區(qū)域定期擴(kuò)張的影響，促使胎頭向前旋轉(zhuǎn)。因此，枕左后位轉(zhuǎn)至前位分娩者的產(chǎn)程較枕右后位轉(zhuǎn)至前位分娩者短。但在枕后位向前旋轉(zhuǎn)失敗，持續(xù)于枕后位時(shí)枕左后比枕右后難產(chǎn)傾向大，產(chǎn)程也長(zhǎng)。8例持續(xù)于枕左后者有7例剖宮產(chǎn)分娩，其中4例胎頭始終未銜接。,發(fā)病機(jī)制,11例持續(xù)于

18、枕右者6例剖宮產(chǎn)分娩，其中1例胎頭始終未銜接。Kurcipal報(bào)道初產(chǎn)婦持續(xù)性枕左后產(chǎn)程(14.92h)較持續(xù)性枕右后(12.62h)長(zhǎng)；且產(chǎn)程異常和手術(shù)分娩率高，認(rèn)為持續(xù)性枕左后比持續(xù)性枕右后更為異常。進(jìn)一步分析它們與分娩三大因素的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)持續(xù)于枕左后的其中骨盆狹窄及胎兒偏大(≥3 500g)所占比例有高于持續(xù)性枕右者趨勢(shì)，提示持續(xù)于枕左后可能與骨盆狹窄，相對(duì)性頭盆不稱(chēng)的關(guān)系更為密切。這可能是因部分持續(xù)于枕右后位是受膀胱因素影響所致

19、，顯然本身無(wú)骨盆狹窄或胎兒偏大因素存在。,發(fā)病機(jī)制,至于是否還有其他影響枕左后、枕右后位進(jìn)展的因素存在，有待進(jìn)一步研究。,臨床表現(xiàn),1.癥狀 (1)臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚，易導(dǎo)致宮縮乏力、宮口擴(kuò)張緩慢及胎頭下降停滯。 (2)產(chǎn)婦自覺(jué)肛門(mén)墜脹和排便感早。 (3)產(chǎn)婦易疲勞： 與產(chǎn)婦未至宮口開(kāi)全即不自覺(jué)屏氣用力有關(guān)。 (4)宮頸水腫，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢。 (5)若在陰道口見(jiàn)到胎發(fā)，經(jīng)過(guò)多次宮縮及屏氣用

20、力仍不見(jiàn)胎頭繼續(xù)下降，應(yīng)想到可能是持續(xù)性枕后位。 2.體征 (1)腹部檢查： 在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體后方或側(cè)方，前腹壁易觸及胎兒肢體。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),(3)陰道檢查： 當(dāng)宮口開(kāi)全，出現(xiàn)胎頭水腫、顱骨重疊致囟門(mén)捫不清時(shí)，可行陰道檢查，根據(jù)胎兒耳廓及耳屏方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，則診斷為枕后位。,其他輔助檢查,1.超聲顯像檢查 準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上，可用超聲顯像了解胎頭方位變化情況，及時(shí)進(jìn)

21、行處理，不需反復(fù)做陰道檢查。 2.X線(xiàn)診斷 軸位片的胎頭乳突開(kāi)口方向(指向枕骨)向后，側(cè)位片的胎兒脊柱在母體后方接近母體脊柱，均說(shuō)明胎兒為枕后位。再根據(jù)前后片，胎兒脊柱在母體左側(cè)或右側(cè)，決定是枕左后位還是枕右后位。,診斷,結(jié)合臨床癥狀和體征，枕后位一般不難確診，必要時(shí)可以結(jié)合B超檢查，利用超聲影像了解胎頭顏面及枕部位置，可以明確診斷，及時(shí)處理，無(wú)須反復(fù)肛查和陰道檢查。 爭(zhēng)取于產(chǎn)程早期發(fā)現(xiàn)枕后位，這樣才能及時(shí)處理避免產(chǎn)

22、程延長(zhǎng)。 1.漏斗形骨盆易出現(xiàn)持續(xù)性枕后位 凡漏斗形骨盆(包括男型及猿型骨盆)，在臨床早期若發(fā)現(xiàn)胎頭取枕后位銜接，應(yīng)警惕持續(xù)性枕后位的可能性。 2.持續(xù)性枕后位產(chǎn)程圖表現(xiàn)各種異常情況 陳廉報(bào)道150例持續(xù)性枕后位的產(chǎn)程圖，除1例正常外，149例均有不同類(lèi)型的異常；①胎頭被阻于骨盆入口，多表現(xiàn)為潛伏期延長(zhǎng)或(和)活躍早期(宮頸擴(kuò)張3～5cm時(shí))宮頸擴(kuò)張延緩或阻滯；②活躍晚期(宮頸擴(kuò)張8～9cm時(shí))宮頸擴(kuò)張延緩或(和)阻滯，

23、可表現(xiàn)為活躍期延長(zhǎng)或減速期延長(zhǎng)；③宮頸口開(kāi)全后出現(xiàn)胎頭下降延緩或(和)阻滯，致使第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。,診斷,3.背部疼痛 產(chǎn)婦臨產(chǎn)后不久即感背部疼痛，隨子宮收縮而出現(xiàn)，隨產(chǎn)程進(jìn)展而加劇。 4.產(chǎn)婦提前出現(xiàn)下屏 當(dāng)活躍早期宮頸口僅張開(kāi)3～5cm時(shí)產(chǎn)婦即有下屏感，這是由于胎頭在骨盆入口處壓迫直腸所致。 5.宮頸前唇常出現(xiàn)水腫 宮頸口擴(kuò)張至8～9cm停滯，不易開(kāi)全。 6.肛門(mén)墜脹 第二產(chǎn)程時(shí)產(chǎn)婦肛門(mén)墜脹嚴(yán)重。 7.腹

24、部檢查 母體腹部2/3被胎兒肢體占據(jù)，胎背偏母體的側(cè)后方，胎心音不論枕左后或枕右后均在母體右下腹聽(tīng)得，但枕右后位時(shí)較響亮，因胎兒左側(cè)胸廓貼近母體前腹壁(圖6)。,診斷,下腹部恥骨聯(lián)合上觸及的不是胎兒圓而硬的顱頂骨，而是胎兒頦部，根據(jù)胎兒頦的位置決定枕左后或枕右后位，在母體腹部右下方觸及胎兒頦部為枕左后位，左下方觸及胎兒頦部為枕右后位(圖7)。 8.肛查與腹部檢查聯(lián)合應(yīng)用 產(chǎn)程早期，宮頸口僅擴(kuò)張3～5cm時(shí)，胎頭水腫尚不明顯時(shí)

25、，可通過(guò)肛門(mén)指檢了解胎頭矢狀縫。凡矢狀縫在骨盆左斜徑上，恥骨聯(lián)合右上方捫及胎兒頦，則可疑診枕左后位；矢狀縫在骨盆右斜徑上，恥聯(lián)左上方捫及頦，則可疑診枕右后方。,診斷,9.陰道檢查 是確診枕后位必要的手段。做一個(gè)合格的產(chǎn)科醫(yī)師，陰道檢查確定胎方位的準(zhǔn)確率應(yīng)達(dá)80%～90%。當(dāng)產(chǎn)程進(jìn)展異常，宮頸口擴(kuò)張達(dá)到3cm或3cm以上，即可將兩指伸入子宮腔，確定胎頭方位，當(dāng)宮頸口近開(kāi)全或開(kāi)全以后不久胎頭變形與胎頭水腫均不明顯時(shí)檢查，準(zhǔn)確率可達(dá)90%。,

26、鑒別診斷,1.產(chǎn)程異常伴枕前位 陰道檢查雖然發(fā)現(xiàn)二者矢狀縫的方向一致，但枕前位的后囟在前方，而枕后位的后囟在后方。通過(guò)耳廓和耳屏也可加以區(qū)別。 2.產(chǎn)程異常伴胎頭高直位 陰道檢查發(fā)現(xiàn)胎頭矢狀縫與骨盆入口前后徑一致，可以同時(shí)觸到前囟和后囟，囟門(mén)在同一水平線(xiàn)上。,治療,枕后位應(yīng)爭(zhēng)取早期診斷，及時(shí)處理，產(chǎn)程中始終保持良好的產(chǎn)力是處理枕后位的關(guān)鍵，可推動(dòng)胎頭旋轉(zhuǎn)及下降。改善產(chǎn)力，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)程的不同階段做相應(yīng)的處理，潛伏期宮縮乏力，可使

27、用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑哌替啶或地西泮，摒除明顯頭盆不稱(chēng)以后，必要時(shí)可用縮宮素；活躍早期可行人工破膜，同樣在摒除頭盆不稱(chēng)后，可靜脈點(diǎn)滴縮宮素，使達(dá)到有效宮縮，爭(zhēng)取胎頭下降，經(jīng)陰道助產(chǎn)。事實(shí)上，有的持續(xù)性枕后位形成時(shí)，可能并無(wú)頭盆不稱(chēng)，也無(wú)產(chǎn)力異常，而是因?yàn)樘ヮ^俯屈不良，通過(guò)骨盆徑線(xiàn)增大而產(chǎn)生的阻力，因此及早以手旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，胎頭俯屈，通過(guò)骨盆的徑線(xiàn)縮小，產(chǎn)程可順利進(jìn)展。,治療,據(jù)汪煉報(bào)道宮頸擴(kuò)張活躍早期，宮頸擴(kuò)張3～5cm，術(shù)者將兩指插入宮腔，將

28、胎頭旋轉(zhuǎn)至枕前位的成功率為65.5%；而當(dāng)宮頸近開(kāi)全或開(kāi)全以后成功率為90%以上，平均為84.1%，而曹玉蓮報(bào)道為76.9%。兩位著者均認(rèn)為，一旦胎頭能旋轉(zhuǎn)至前位均可由陰道分娩。若旋轉(zhuǎn)失敗，或未采用徒手旋轉(zhuǎn)，無(wú)法克服來(lái)自產(chǎn)道的阻力，宮頸口既不能開(kāi)張，胎頭也不能下降，不得不以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。凡經(jīng)過(guò)充分試產(chǎn)，并做了相應(yīng)處理，達(dá)不到陰道分娩條件，不可拖延產(chǎn)程，應(yīng)及時(shí)采取剖宮產(chǎn)。,治療,如果宮頸口開(kāi)全，胎頭向后轉(zhuǎn)45°，呈低直后位時(shí)，

29、并下降到坐骨棘下3cm(S＋3)，具有陰道助產(chǎn)的條件。 1.試產(chǎn) 凡是枕后位，只要無(wú)明顯頭盆不稱(chēng)(頭盆評(píng)分≥6分)，均應(yīng)試產(chǎn)。試產(chǎn)時(shí)應(yīng)以產(chǎn)程圖及頭位分娩評(píng)分法作指導(dǎo)。產(chǎn)程圖可顯示產(chǎn)程是否異常，決定如何處理，評(píng)分法可幫助決定分娩方式。例如估計(jì)胎兒3000g，骨盆正常大小，頭盆評(píng)8分，枕后位評(píng)1分，產(chǎn)力正常評(píng)2分，總分即有11分，95%的病例可經(jīng)陰道分娩，但其中大部分要助產(chǎn)；若枕后位胎頭能自然轉(zhuǎn)至枕前位或徒手旋轉(zhuǎn)至枕前位，胎位評(píng)分

30、即可由1分增至3分，總分即可增加至13分，可以自然分娩。,治療,若胎兒體重較大(3500g左右)骨盆正常大小，頭盆評(píng)分則為7分，枕后位評(píng)1分，產(chǎn)力正常，總分只有10分，則有60%的病例須行剖宮產(chǎn)，若能徒手旋轉(zhuǎn)至枕前位，可加2分為12分，多數(shù)可由陰道分娩，有時(shí)需助產(chǎn)。胎兒3500g以上，骨盆系臨界狹窄，骨盆評(píng)分為6分，即使產(chǎn)力正?？稍u(píng)2分，總分只能達(dá)到9分，若進(jìn)行徒手旋轉(zhuǎn)，能成功可達(dá)11分，仍可由陰道分娩，但旋轉(zhuǎn)成功的機(jī)會(huì)較小，特別在中骨

31、盆-出口面頭盆評(píng)分為6分者。故入口面頭盆評(píng)分6分者可試產(chǎn)，而中骨盆-出口面為6分者，又系枕后位試產(chǎn)成功的機(jī)會(huì)不大，多須做剖宮產(chǎn)。,治療,所以我們常常遇到枕前位，胎兒體重4000g，總評(píng)分為5 1 3 2=11分，可由陰道分娩；而枕后位，胎兒重3500g 5 2 1 2=10分未能由陰道分娩，除非在處理方面步步抓得很緊，人工破膜、縮宮素、徒手旋轉(zhuǎn)胎頭，才有希望由陰道分娩。 對(duì)持續(xù)性枕后位的分娩過(guò)程，僅僅采取耐心等待是不恰當(dāng)?shù)模?/p>

32、般國(guó)外書(shū)籍雜志所介紹處理持續(xù)枕后位的原則采取耐心等待。Philips同F(xiàn)reman(1974)認(rèn)為多數(shù)持續(xù)性枕后位可由陰道分娩，僅產(chǎn)程稍有延長(zhǎng)而已，經(jīng)產(chǎn)婦延長(zhǎng)1h，初產(chǎn)婦延長(zhǎng)2h，這種看法與傳統(tǒng)的持續(xù)枕后位定義有關(guān)，凡經(jīng)過(guò)充分試產(chǎn)，胎頭仍持續(xù)枕后位不能入盆以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩者，過(guò)去均未診斷為持續(xù)性枕后位；如果僅僅把胎頭已達(dá)盆底的枕后位才列入持續(xù)性枕后位，當(dāng)然由陰道分娩的機(jī)會(huì)較大，這種看法是有局限性的。,治療,如果骨盆大小、胎兒大小、產(chǎn)力強(qiáng)

33、弱三者的條件均相同，枕后位試產(chǎn)失敗的可能性比枕前位大得多。說(shuō)明持續(xù)性枕后位本身即對(duì)分娩起了不良作用。如果不把這一部分枕后位因胎頭俯屈不良，使胎頭入盆的徑線(xiàn)增大，導(dǎo)致頭盆不稱(chēng)而行剖宮者包括在持續(xù)性枕后位之內(nèi)。那么，對(duì)持續(xù)性枕后位將會(huì)對(duì)母兒帶來(lái)的嚴(yán)重后果，就會(huì)認(rèn)識(shí)不足，在試產(chǎn)過(guò)程中就會(huì)盲目地拖延產(chǎn)程，延誤處理，結(jié)果對(duì)母兒造成危害。 2.分娩方式的選擇 ①剖宮產(chǎn)：,治療,枕后位經(jīng)過(guò)充分試產(chǎn)，胎頭始終不能銜接者，須行剖宮產(chǎn)；即使胎頭已

34、銜接，但阻滯于 2或者伴有中骨盆-出口面狹窄，徒手旋轉(zhuǎn)胎頭失敗者，仍以作剖宮產(chǎn)為妥。有人提出，持續(xù)性枕左后位比持續(xù)性枕右后位難產(chǎn)傾向大，剖宮產(chǎn)率亦高，這個(gè)問(wèn)題尚待進(jìn)一步觀(guān)察研究。②陰道助產(chǎn)： 枕后位胎頭達(dá)生骨棘下3cm(S 3)或坐骨棘下3cm(S 3)以后，可出現(xiàn)2種情況： 第一種情況是胎頭呈低直后位，可以產(chǎn)鉗助產(chǎn)。上產(chǎn)鉗的方法同枕前位，但牽拉時(shí)應(yīng)盡量將產(chǎn)柄適度向上向外提，協(xié)助胎頭俯屈，避免胎頭俯屈不良，使胎頭通過(guò)

35、陰道出口的徑線(xiàn)增大，而造成軟產(chǎn)道的嚴(yán)重?fù)p傷。,治療,必須指出，低直后位不宜以胎頭吸引器助產(chǎn)，因骶直后位時(shí)胎頭常略帶仰伸，呈前囟先露，胎頭吸引器助產(chǎn)使負(fù)壓直接作用于前囟，可損傷顱內(nèi)組織，造成新生兒顱內(nèi)出血。第二種情況是胎頭持續(xù)于枕后位，若胎頭先露部達(dá)坐骨棘下2cm(S 2)或坐骨棘下3cm(S 3)，目前均主張徒手旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位。術(shù)時(shí)先將胎頭略往上推，但上推的高度應(yīng)不高于O°位，待胎頭轉(zhuǎn)正后，或個(gè)別情況也可將頭推至坐骨棘上1c

36、m(S 1)，使胎頭以枕前位重新銜接，術(shù)者的手暫不放松，等一兩陣宮縮，胎頭明顯下降后再抽出術(shù)者之手，再數(shù)陣宮縮后可自然分娩，若下降至坐骨棘下3cm(S 3)或坐骨棘下3cm(S 3)以后不再進(jìn)展，可再上產(chǎn)鉗。,治療,鉗柄方向應(yīng)先持平，略向上牽引，然后再上提。千萬(wàn)不可像過(guò)去書(shū)本上寫(xiě)的那樣向下拉、再平拉，再向上。因?yàn)楫a(chǎn)鉗是一杠桿，交鎖處是支點(diǎn)產(chǎn)鉗柄向上提，產(chǎn)鉗葉抱著胎頭向后向下，使胎頭下降。同時(shí)產(chǎn)婦平臥取截石位時(shí)，可減少骨盆傾斜度，使恥骨聯(lián)

37、合上旋8cm，有利胎頭娩出；骨盆后壁骶骨下端則為向上翹的弧形，要使胎頭適應(yīng)這種向上彎曲的產(chǎn)道弧形，也需要將胎頭上提，假若照過(guò)去的手法產(chǎn)鉗上好后，向下拉或平拉都可被這上翹的骶骨末端阻擋，胎頭無(wú)法下降。,治療,也可用產(chǎn)鉗將胎頭自枕后位轉(zhuǎn)至枕直前位或枕斜前位再牽引。用產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)胎頭，要求手術(shù)者有較熟練的使用產(chǎn)鉗技術(shù)，最好使用為旋轉(zhuǎn)胎頭而特制的Kjelland產(chǎn)鉗。如果沒(méi)有這種Kjlland產(chǎn)鉗，也可用一般產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)胎頭。 如枕后位胎頭已

38、達(dá)盆底，又非前囟先露，先徒手旋轉(zhuǎn)，失敗后可用胎頭吸引器助產(chǎn)。將胎頭吸引器量于胎兒枕部，在吸引兒頭娩出過(guò)程中，邊旋轉(zhuǎn)邊牽引娩出兒頭，所旋轉(zhuǎn)的度數(shù)應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)需糾正的度數(shù)，枕后位應(yīng)向前旋轉(zhuǎn)135°至直前位，但用胎頭吸引器旋轉(zhuǎn)時(shí)，吸引器在胎兒頭皮上滑動(dòng)，將胎頭吸引器旋轉(zhuǎn)90°而實(shí)際胎頭只轉(zhuǎn)了45°，所以希望胎頭轉(zhuǎn)135°，那么胎頭吸引器就必須轉(zhuǎn)200°甚至360°，邊旋轉(zhuǎn)邊牽引，不必顧

39、慮旋轉(zhuǎn)過(guò)度，當(dāng)胎頭已轉(zhuǎn)至前位時(shí)術(shù)者會(huì)感覺(jué)牽引變得輕松，就只牽引不必再旋轉(zhuǎn)。,治療,不論徒手旋轉(zhuǎn)胎頭或以產(chǎn)鉗、胎頭吸引器旋轉(zhuǎn)胎頭，均必須準(zhǔn)確查清胎方位，枕右后位，胎頭矢狀縫在右斜徑上，前囟在1°～2°處，后囟在7°～8°處；枕左后位矢狀縫在左斜徑上，前囟指向10°～11°，后囟指向4°～5°處。枕右后位應(yīng)做順時(shí)鐘方向旋轉(zhuǎn)，枕左后位應(yīng)作反時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，否則將得到

40、相反的結(jié)果。 關(guān)于試用產(chǎn)鉗問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者持不同看法，但在臨床實(shí)踐過(guò)程中，確實(shí)有試用產(chǎn)鉗的情況存在。在處理持續(xù)枕后位陰道分娩的過(guò)程中，不論產(chǎn)鉗助產(chǎn)或是胎頭吸引器助產(chǎn)，此時(shí)胎先露高位雖然已達(dá)坐骨棘下3cm(S 3)，但由于顱骨重疊，胎頭變形，胎頭最低部至胎頭最大平面(雙頂徑平面)可達(dá)4～5cm。,治療,因此，胎先露雖然已達(dá)坐骨棘下3cm(S 3)，雙頂還在坐骨棘水平以上1～2cm處，尚不能保證胎頭圍繞雙頂徑的最大面能通過(guò)骨盆

41、的最窄面(中骨盆-出口面)。在助產(chǎn)術(shù)前陰道檢查時(shí)，了解胎頭雙頂徑所在高度，判斷雙頂徑是否能通過(guò)骨盆最窄面十分重要。假如陰道檢查時(shí)于坐骨棘稍上方捫及雙耳，則雙頂徑可能已達(dá)坐骨棘，但尚未通過(guò)，有宮縮時(shí)牽拉1～2次即感松動(dòng)說(shuō)明此時(shí)雙頂徑已過(guò)坐骨棘，胎頭很快娩出。如果檢查時(shí)感覺(jué)雙頂徑尚位于兩側(cè)坐骨棘以上l～2cm，或一頂已過(guò)坐骨棘。,治療,另一頂尚在棘上，胎頭以側(cè)屈勢(shì)(不均傾勢(shì))過(guò)狹窄的中骨盆-出口平面，均提示中骨盆-出口平面可能有頭盆不稱(chēng)，助

42、產(chǎn)要十分慎重，不可用過(guò)強(qiáng)的力牽拉，將損及胎兒顱腦及母體軟產(chǎn)道。助產(chǎn)時(shí)一般胎頭雙頂徑均未過(guò)坐骨棘水平，必須試?yán)拍苤朗欠衲芡ㄟ^(guò)，但須在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，一兩陣子宮收縮，最多三陣子宮收縮，用適度的力量牽拉，若毫無(wú)進(jìn)展即應(yīng)放棄助產(chǎn)。 在臨床實(shí)際工作中，常常碰到這種現(xiàn)象，持續(xù)性枕后位胎頭未能轉(zhuǎn)成枕前位時(shí)，胎頭的實(shí)際高度偏高，這種產(chǎn)鉗只能試作，不可強(qiáng)行牽拉，否則將損傷胎兒。,治療,助產(chǎn)前檢查千萬(wàn)注意，不要被顱骨過(guò)度重疊(一頂骨翹在另一頂骨

43、1cm以上者)及嚴(yán)重水腫(可達(dá)3～4cm)所造成胎頭已很低的假象所蒙蔽。有時(shí)扁平骨盆(骨盆淺)胎頭還未完全入盆，由于胎頭過(guò)度重疊及嚴(yán)重水腫，可造成胎頭已在陰道外口顯露的假象，這種情況絕不可以由陰道助產(chǎn)，因它不具備陰道助產(chǎn)最起碼的條件-胎頭銜接。,預(yù)后,1.對(duì)產(chǎn)婦的影響 常發(fā)生繼發(fā)性宮縮乏力，引起產(chǎn)程延長(zhǎng)，增加產(chǎn)后出血和宮內(nèi)感染機(jī)會(huì)。手術(shù)助產(chǎn)率增高，手術(shù)助產(chǎn)容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷；同時(shí)由于胎頭長(zhǎng)時(shí)間壓迫軟產(chǎn)道，可致腸脹氣和尿潴留，甚至形成生殖

44、道瘺；若產(chǎn)婦在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)未進(jìn)食，又未從靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分，還可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。 2.對(duì)胎兒的影響 第2產(chǎn)程延長(zhǎng)和手術(shù)助產(chǎn)可增加胎兒窘迫、胎兒頭皮水腫和血腫、顱內(nèi)出血及新生兒窒息等發(fā)生率，使圍生兒病死率增加。,預(yù)后,母嬰的預(yù)后取決于處理是否正確和及時(shí)。如果產(chǎn)力的強(qiáng)度、骨盆和胎兒大小相同，枕后位試產(chǎn)失敗的可能性大于枕前位，剖產(chǎn)率高于枕前位；陰道分娩的產(chǎn)婦，產(chǎn)程普遍較枕前位長(zhǎng)，陰道手術(shù)助產(chǎn)率高于枕前位；產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感

45、染發(fā)生率高。處理不及時(shí)的產(chǎn)婦，因抬頭長(zhǎng)時(shí)間壓迫，產(chǎn)道缺血，組織壞死，形成生殖道瘺。胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒顱內(nèi)出血等圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率增高，圍生兒死亡率增高。,預(yù)防,持續(xù)性枕后位是常見(jiàn)的頭位難產(chǎn)之一。常見(jiàn)原因?yàn)楣桥璁惓！⑻捍?、胎頭俯屈不良和宮縮乏力。剖宮產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)較高，如未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)可因?qū)m縮乏力而造成滯產(chǎn)、產(chǎn)后出血、生殖道損傷、產(chǎn)褥感染、胎兒窘迫、顱內(nèi)出血、圍生兒死亡等母嬰并發(fā)癥。陰道檢查可以確診。除存在明顯的頭盆不稱(chēng)外，均可試產(chǎn)