新急性消化道出血畢志英

1、急性消化道出血,畢志英,概念,簡(jiǎn)稱消化道出血，是指從食管到肛管的消化道及膽胰等疾病引起的出血，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）血（黑）便，是急診科常見(jiàn)的疾病之一。在成年人，短時(shí)間內(nèi)一次失血量達(dá)800ml或約占總循環(huán)血量的20%以上，出現(xiàn)低血壓等周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)者，稱為急性消化道大出血?？晌＜吧?，死亡率6%-12%.,分類,根據(jù)出血部位：上消化道出血：Treitz韌帶以上包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道和吻合口的出血。表現(xiàn)嘔血，血色鮮紅或

2、呈棕褐色，黑糞癥并有惡臭。黑糞癥通常表示出血來(lái)自上消化道，但也可以來(lái)自結(jié)腸。下消化道出血： Treitz韌帶以下的消化道出血。表現(xiàn)為便血。新鮮血自直腸排除，95%來(lái)自結(jié)腸。如為棕色血便，表示為血便，多來(lái)自肛腸、直腸和乙狀結(jié)腸。大出血多見(jiàn)于老年患者。,,解剖位置在橫結(jié)腸系膜根部、第二腰椎左側(cè)?！≌Ｇ闆r下,上、下消化道是以十二指腸空腸曲為分界線的.十二指腸空腸被這樣的由少量平滑肌纖維和結(jié)締組織共同構(gòu)成的十二指腸懸韌帶固定于腹后壁,

3、它像一條繩索,將小腸提起并固定在腹后壁，稱為屈氏韌帶.,,十二指腸空腸曲,病因與發(fā)病機(jī)制,一、上消化道出血病因大多為消化道疾病，少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)。最常見(jiàn)的有消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性出血性胃炎、胃癌、食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征、膽道出血，大約占80%-90%。（1）上消化道疾病 1）食管疾病 2）胃十二指腸疾病 3）胃術(shù)后吻合口潰瘍等 4）肝硬化所致的食管

4、胃底靜脈曲張（2）上消化道臨近臟器疾病（3）全身性疾病,二、下消化道出血 約80%-90%發(fā)生在結(jié)腸50%左右為大腸癌出血引起，小腸出血少見(jiàn)。（1）腸道新生物（2）血管疾病（3）憩室?。?）炎性腸疾?。?）醫(yī)源性出血（6）其他,病情評(píng)估與判斷,臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和出血量，以及患者出血前的全身情況、有無(wú)貧血和心肺等功能，而出血的部位高低則是次要的1、病史（1）前驅(qū)癥狀：出血前多有腹痛（2）既往史（3）現(xiàn)

5、病史：嘔血、便血情況，有無(wú)周?chē)h(huán)衰竭、休克等血容量不足表現(xiàn)，貧血，發(fā)熱。,,2、判斷（1）判斷是否為消化道出血：首先要排除咯血，口、鼻、咽喉部出血等消化道以外的出血，以及進(jìn)食動(dòng)物血、鐵劑、鉍劑等引起的黑便，后者大便隱血試驗(yàn)陰性，以判斷是否為消化道出血。(2)判斷上、下消化道出血：嘔血或胃管抽出血性液體、黑糞癥為上消化道出血，血便大多來(lái)自下消化道出血。,,1.上消化道出血：嘔血和黑糞是其特征性表現(xiàn)如果出血很急、量很多，則既有嘔

6、血，也有便血，出血1000mL既有便血.嘔血的顏色取決于出血量、出血時(shí)胃內(nèi)容物的量以及血液在胃內(nèi)和胃酸進(jìn)行接觸的時(shí)間。,,2.下消化道出血：,,(3)出血嚴(yán)重程度評(píng)估,,3）輔助檢查血常規(guī)：早期3-4小時(shí)可無(wú)變化，不能作為估計(jì)失血量得指征（如血紅蛋白<100g/L，提示紅細(xì)胞已丟失50%）腎功能：消化道出血患者常出現(xiàn)腸源性氮質(zhì)血癥（尿素氮升高發(fā)生于出血3-4小時(shí)，此后仍繼續(xù)升高懷疑腎衰竭，若尿素氮超過(guò)40mmol/dl.而肌

7、酐正常，表明有大出血。）,檢查,3.出血病因與部位的確定（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)和有關(guān)檢查，初步估計(jì)出血病因和部位（2）輔助檢查1）內(nèi)鏡檢查（判斷出血部位、病因及出血情況，為首選檢查方法）2）超聲、CT等影像學(xué)檢查（有助于判斷出血部位）3）選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈造影4）核素檢查5）X線鋇餐或鋇餐灌腸造影（陽(yáng)性率和正確率不如內(nèi)鏡）,救治與護(hù)理,一、救治原則 正確評(píng)估失血程度，補(bǔ)充補(bǔ)液輸血以保證重要臟器的血流灌注，防止休克

8、及臟器功能衰竭，控制活動(dòng)性出血。明確出血原因與部位，峰值并發(fā)癥。 病因和部位不明的消化道大出血經(jīng)積極非手術(shù)療法后仍有出血，且血壓、脈搏不確定，或出血控制后反復(fù)出血者，要盡早采用手術(shù)或介入止血治療。,,二、護(hù)理措施1.即刻護(hù)理措施無(wú)創(chuàng)休息，頭偏向一側(cè)，避免誤吸，保持呼吸道通暢。低氧血癥時(shí)給予吸氧。2.補(bǔ)充血容量，糾正休克 對(duì)于急性大出血患者迅速建立2-3條靜脈通路，按醫(yī)囑查血配血，補(bǔ)足血容量，改善急性失血性周?chē)h(huán)衰竭,,

9、下列情況應(yīng)準(zhǔn)備緊急輸血：1）.改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快2）.失血性休克3）.血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。但對(duì)老年人或原有心肺疾病者，不宜補(bǔ)液過(guò)快，以防肺水腫的發(fā)生。,,3.非手術(shù)止血措施與護(hù)理（1）藥物止血（2）胃內(nèi)局部止血（3）三腔二囊管壓迫止血（4）其他,,4、嚴(yán)密觀察病情（1）密切觀察生命體征、神志變化（2）出血嚴(yán)重程度的監(jiān)護(hù)：記錄嘔血、便血的次數(shù)、量、色和性狀及伴隨癥狀的變化，及

10、時(shí)留取標(biāo)本。結(jié)合全身表現(xiàn)判斷是否出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭。（3）觀察止血效果：通過(guò)觀察嘔血、便血的情況和氮質(zhì)血癥變以及血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)，綜合判斷出血濕敷停止。,,臨床上出現(xiàn)以下情況考慮出血或在出血：1）反復(fù)嘔血，或黑糞癥、便血次數(shù)增多伴腸鳴音亢進(jìn)。2）經(jīng)充分補(bǔ)液輸血后周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)仍未見(jiàn)明顯改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)后惡化。3）血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高。4）補(bǔ)

11、液和尿量足夠情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高。5）胃管內(nèi)抽出新鮮血,,5.飲食護(hù)理對(duì)于有大出血休克、嘔血、便血者應(yīng)禁食。少量便血或僅有少量黑糞癥無(wú)嘔血者應(yīng)清淡無(wú)刺激流質(zhì)飲食。對(duì)于消化性潰瘍無(wú)嘔血者給予少食多餐流質(zhì)飲食，可中和胃酸，促進(jìn)蠕動(dòng)，緩解疼痛，有利于潰瘍愈合。停血12-24小時(shí)-----流質(zhì)飲食病情穩(wěn)定后流質(zhì)飲食-----軟食,,6.心理護(hù)理7.隨時(shí)做好搶救和手術(shù)準(zhǔn)備對(duì)危重患者應(yīng)做好搶救的各項(xiàng)準(zhǔn)備，及時(shí)執(zhí)行搶救措施。