心臟病患者圍術期抗凝抗血小板治療

1、非心臟手術圍手術期的抗栓治療,前言,抗凝/抗血小板治療廣泛應用于各種心血管病患者，當其需要行各種手術時必然面臨抗栓與出血的治療困境2014年，ACC發(fā)表“非心臟手術患者圍術期心血管的評估和管理指南” ，以及ESC 發(fā)表“非心臟手術指南:心血管評估與管理指南” 對之提出指導性建議,目錄,1.血栓與出血風險的評估2.抗血小板治療的圍術期策略 3.抗凝治療的圍術期策略,非心臟手術血栓風險評估,,否,血栓高危因素,非心

2、臟手術出血風險評估,伴有較高出血風險的手術：CABG、心臟瓣膜置換、 顱內或脊髓手術、主動脈瘤修補、外周動脈搭橋、 大的血管手術、大的矯形手術如髖膝關節(jié)置換、

3、 整形手術、腫瘤手術、以及前列腺和膀胱手術等某些體表的手術或操作似乎出血風險較低，但是術后抗栓仍需小心，因其血管豐富或止血不容易。如直腸息肉摘除，尤其是直徑>2cm時，可能發(fā)生莖部出血；前列腺或腎活檢由于血管組織豐富，內源性的尿激酶可能促使出血,需手術醫(yī)生評估,抗血小板治療會增加非心臟手術圍手術期出血的風險抗血小板治療

4、可減少非心臟手術圍手術期發(fā)生心血管不良事件的風險個體化評估獲益與風險,圍手術期抗血小板治療策略,,,,,1988年FDA批準用于臨床的抗血小板藥物,第一個噻吩吡啶類 1991年FDA批準 嚴重不良反應：中性粒細胞減少、血栓性血小板減少性紫癜,,1998年FDA批準 療效、安全性被廣泛證實,*普拉格雷*替格瑞洛,抗血小板治療藥物,圍手術期抗血小板治療策略,單用阿司匹林VS雙抗血小板擇期手術VS限期手術 急

5、診手術,圍手術期繼續(xù)服用阿司匹林，使出血并發(fā)癥發(fā)生的風險增加了50％，但是并沒有導致嚴重的出血并發(fā)癥在缺血性心臟病組，停服或未規(guī)律服用阿司匹林者，主要不良心血管事件的發(fā)生風險會增加3倍,單用阿司匹林,一項Mate分析顯示：,Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention: cardiovascular risks after its peri-operative wi

6、thdrawal vs. bleeding risks with its continuation: review and meta-analysis. J Int Med 2005;257:399–414.,10010例非心臟手術患者,200mg 阿司匹林,安慰劑,單用阿司匹林,POISE-2 trail：,阿司匹林沒有減少30天內死亡率和非致命MI的發(fā)生率（7.0% vs. 7.1%; hazard ratio 0.99; 95%

7、CI 0.86–1.15; P =0.92)阿司匹林組的出血事件較安慰劑組高(4.6% vs.3.8%；hazard ratio 1.23; 95% CI 1.01–1.49; P =0.04)。,注意：該實驗僅包含了23％有CAD病史患者,Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 2014;370:1494–1503.,如果情況允許，盡量不停用

8、阿司匹林 當出血風險超過了潛在的心血管益處，阿司匹林應 該停用。 病人進行脊椎、神經外科、眼科手術時，建議停服 阿司匹林至少7天。,單用阿司匹林,2014 ESC 抗血小板治療建議,在充分權衡出血和支架內血栓相對風險的基礎上，圍手術期抗血小板治療應由外科醫(yī)師、麻醉師、心臟病學家和患者共同決定（I，C）。對于未植入冠脈支架且非心臟手術不緊急的患者，當可能增加心臟事件的風險超過出血增加風險時，

9、推薦繼續(xù)服用阿司匹林（IIb，B）。對于未植入冠脈支架的患者，擇期非心臟手術前開始或繼續(xù)服用阿司匹林沒有獲益（III，B），除非缺血事件的風險超過外科出血的風險（III，C）。,2014 ACC 抗血小板治療建議,在圍術期評估繼續(xù)服用阿司匹林或停用是存在爭議的對于非心臟手術患者使用低劑量阿司匹林應根據患者的實際情況做出決定，比如評估患者圍術期的出血風險、衡量栓塞事件的風險,雙抗血小板策略,擇期手術：可充分準備后進行手術限期手

10、術：需在短時間內完成急癥手術：立即進行手術,推后手術的時間，直到患者完成DAPT療程治療 圍手術期盡量不停用阿司匹林,擇期手術,DAPT療程,穩(wěn)定型CAD，植入BMS后推薦至少使用DAPT 1個月植入第一代DES后推薦使用DAPT 12個月，第二、三代DES則推薦使用DAPT 6個月對于ACS患者，無論支架的類型，均需使用DAPT 12個月,2014 ESC既往行血運重建穩(wěn)定無癥狀性患者非心臟手術時間

11、選擇建議,此種類型的手術需在有導管室的醫(yī)院進行,2014 ESC/ESA 非心臟手術指南:心血管評估與管理,2014 ACC/AHA圍手術期治療指南,2014ACC/AHA 非心臟手術圍手術期心血管評估與治療指南,限期手術,當無高血栓栓塞風險的時候，氯吡格雷和替格瑞洛需停用5天，普拉格雷需停用7天對于有高支架栓塞風險的病人，可使用靜脈注入可逆性糖蛋白抑制物進行橋接治療，比如：依替巴肽或替羅非班DAPT應在術后盡早恢復，情況允許最

12、好在48小時內。,避免使用低分子肝素進行橋接治療,急癥手術,對于植入藥物洗脫支架或裸金屬支架后初始 4-6 周但需要行緊急非心臟手術的患者，應繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，除非出血的相對風險超過預防支架內血栓形成的獲益（I，C）。對于植入冠脈支架但必須停止 P2Y12 血小板受體拮抗劑（氯吡格雷、替格瑞洛等）才可以手術的患者，在可能的情況下推薦繼續(xù)使用阿司匹林，術后應盡快開始 P2Y12 血小板受體阻滯劑治療（I，C）。,如需緊急手術并有危

13、及生命的圍手術期出血的風險，建議輸注血小板濃縮液,2014ACC/AHA 非心臟手術圍手術期心血管評估與治療指南,圍手術期抗凝治療策略,維生素k拮抗劑新型抗凝藥,1、建議在手術前3-5天停用VAK，每天監(jiān)測INR，直到INR≤1.5（INR≤1.5時，手術可以安全的進行）2、當INR大于1.5時，需推遲手術，不能推遲時可口服低劑量Vit K（1~2mg），使INR恢復正常3、停藥期間，建議按照血栓栓塞風險的高低給以“橋接治療”,

14、正在使用Vit K拮抗劑（VAK）治療的患者，如果需要接受非心臟手術的術前策略,,,維生素k拮抗劑術前策略,,,,高栓塞風險者予以LMWH或UFH橋接治療,低栓塞風險者不予橋接治療或低劑量LMWH,血風險極小，比如白內障手術或小的皮膚處理，持續(xù)應用抗凝劑是合理的,2014 ESC/ESA 非心臟手術指南:心血管評估與管理,高栓塞風險患者,AF伴CHA2DS2-VASc≥4分機械瓣、新植入的生物瓣過去3月內的二尖瓣修復術近

15、期靜脈血栓栓塞病史（3月）血栓形成傾向,2014 ESC/ESA 非心臟手術指南:心血管評估與管理,橋接治療方案,在停用VKA治療后，只要當INR小于2.0，即開始使用LMWH或UFH橋接治療高風險患者推薦每天給予兩次治療劑量的LMWH 低風險患者推薦每天給予一次治療劑量的LMWH最后一次使用LMWH不應遲于術前12小時，使用UFH的病人，建議在手術前4小時停用對于中-高度腎功能不全的患者，需調整藥物的劑量,與UFH

16、相比，更多的證據支持LMWH在橋接治療中的安全性和有效性，但對于進行過機械瓣植入的患者，更支持靜脈使用UFH,2014 ESC/ESA 非心臟手術指南:心血管評估與管理,維生素k拮抗劑的術后策略,原則：建議以可能發(fā)生的出血風險、及術后止血是否充分，來決定每個病人使用 LMWH/UFH /VKA 的時機，而不是所有病人都用一個固定的時間,術后1-2天（至少是12小時）開始繼續(xù)橋接治療,,,,出血風險小,,,,出血風險大,延遲到術后48 ~

17、 72小時、充分止血后才開始給治療劑量的 LMWH / UFH,充分止血后給以低劑量的 LMWH/ UFH,不給肝素治療,,,,,,2014 ESC/ESA 非心臟手術指南:心血管評估與管理,術后1-2天且充分止血后重新使用 VAKs ，1.5倍維持量使用兩天，隨后使用術前維持量，INR正常后停止橋接治療,,,接受緊急手術患者的圍手術期抗凝治療,“ACCP 8” CHEST 2008; 113: 299~339S,使用 VKAs 的

18、患者,如果因緊急手術或介入性處置需要逆轉抗凝療效 建議給以低劑量(2.5~5.0mg) 的 Vit K, IV 或口服以對抗VKA的作用（1 C）,如果需要立即逆轉抗凝療效 建議除給以低劑量的 Vit K之外， 輸注冰凍新鮮血漿或凝血酶原復合物（2 C）,,,,,,新型抗凝藥,非VKA直接口服抗凝藥（NOACS）：達比加群（直接凝血酶抑制劑）利伐沙班，阿哌沙班，或依度沙班（直接 Xa因子抑制劑）所有這些藥物都有一個明確的“

19、開”和“關”的效果，對于大多數使用此類藥物的病人，由于此類藥物半衰期短，所以不需要術前橋接治療。總體建議在術前NOAC2-3倍半衰期前停用，確保手術治療具備“正?！钡某鲅L險，在術前NOAC4-5倍的半衰期前，手術治療有很高的出血風險；由于NOAC起效快（與VKA相比），因在術后1-2天（有些3-5天）直到手術后的出血傾向減小時，再恢復NOAC治療。,關鍵,關鍵影響因素抗栓治療: ASA，氯吡格雷，UFH, LMWH, VAKs,