向陽宮頸癌的診治進(jìn)展

1、子宮頸癌的診斷與治療,北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 向陽,前言,宮頸癌發(fā)病仍居?jì)D癌榜首世界范圍內(nèi)（2000） 50萬/年 新發(fā)病例其中 80％發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家我國(guó)約占世界新病例數(shù)的30％世界每年約有20余萬婦女死于宮頸癌，我國(guó)每年有3.25萬/10萬死亡 呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)FIGO 2001年報(bào)告，子宮頸癌的發(fā)病年齡由50年代的平均60歲下降到90年代末的50歲,宮頸癌及癌前期病變的高危因素,HPV 感染多產(chǎn)多性伴侶性生活年齡

2、過早社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低吸煙過度,,,HPV 感染是首要的高危因素,HPV感染與宮頸癌,已發(fā)現(xiàn)HPV病毒有70種以上僅有30種左右可以感染宮頸可感染宮頸的HPV病毒中，約一半的感染與宮頸癌前期病變或?qū)m頸癌的發(fā)生相關(guān),HPV 分型與致宮頸癌風(fēng)險(xiǎn),,HPV 分型 危險(xiǎn)類別,16, 18, 45, 56

3、 高危30, 31, 33, 35, 39, 51, 52, 58, 66 中危6, 11, 42, 43, 44, 53, 54, 55 低危,HPV 分型與高度鱗狀上皮內(nèi)病變及宮頸癌的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),,高度上皮內(nèi)瘤變 癌,HPV分型 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI） 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI） 6, 11, 42, 24.1(13.

4、4- 43.4) 0 N/A43, 4431, 33, 35, 71.9 (51.0-101.6) 31.1(18.7-51.8) to 51, 52 235.7(198.5-279.5) 260.0(216.9-311.9) 18, 45, 56 6

5、5.1(50.2- 84.5) 296.1(198.9-441),子宮頸癌的病理,癌前病變：起源于宮頸移行帶 上皮內(nèi)瘤變 (CIN I, II, III) 原位癌：上皮內(nèi)瘤變 III級(jí) 早期浸潤(rùn)癌：臨床前癌, 微癌 浸潤(rùn)癌：臨床癌 60s 鱗狀細(xì)胞癌 90%, 腺癌 5-8%, 腺鱗癌 2% 90s 鱗狀細(xì)胞癌

6、 75%, 腺癌 20%, 腺鱗癌 5%,子宮頸癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移,沿韌帶、組織間隙至盆壁 通過淋巴管間隙和淋巴管癌細(xì)胞栓擴(kuò)散轉(zhuǎn)移 沿陰道穹窿向下至陰道 引流區(qū)域淋巴：骶、髂內(nèi)、外、閉孔、 髂總淋巴、腹主動(dòng)脈旁淋巴群(轉(zhuǎn)移),子宮頸癌發(fā)展的特點(diǎn),癌前病變、原位癌進(jìn)展緩慢, 浸潤(rùn)期加快絕大多數(shù)病變長(zhǎng)期局限在盆內(nèi), 即使晚期, 也很少到盆外,癥狀和體征,常見癥狀,月經(jīng)間期不規(guī)則陰道出血 異常陰道分泌物

7、接觸性出血,少見癥狀,腸梗阻腎功能衰竭盆腔及腰骶疼,診 斷,診 斷,巴氏涂片異常體格檢查有異常發(fā)現(xiàn),出現(xiàn)下述情況可能提示浸潤(rùn)性宮頸癌,巴氏涂片異常體格檢查有異常發(fā)現(xiàn),陰道鏡,,陰道鏡,診 斷,如果陰道鏡檢查提示有浸潤(rùn)性癌的可能，則應(yīng)該進(jìn)行子宮頸的活組織檢查,活檢,診 斷,如果活檢證實(shí)僅為癌前病變（CIN II，III），而非浸潤(rùn)癌，則應(yīng)進(jìn)行宮頸的截除性活檢子宮頸的環(huán)形電切術(shù) (LEEP)是目前臨床上應(yīng)用最方便的截除性活檢方

8、法有時(shí)也需要進(jìn)行子宮頸錐切術(shù),截除性活檢（Excisional biopsy）,診 斷,有晚期浸潤(rùn)性癌的癥狀和體征的患者,宮頸活檢 治療計(jì)劃,,在這種情況下，進(jìn)行巴氏涂片檢查是多余的，可引起漏診,診 斷,,期別 定義,0 原位癌 I 局限于子宮（不論是否到宮體） IA顯微鏡診斷的微小浸潤(rùn)癌（所有肉眼可見病變-即使是表面浸潤(rùn)也是Ib） IA1 間質(zhì)浸

9、潤(rùn)深度不超過3.0mm, 寬度不超過7.0mm IA2 間質(zhì)浸潤(rùn)深度在3.0mm – 5.0mm, 寬度不超過7.0mm IB顯微鏡下病變大于IA，肉眼可見病變局限于宮頸 IB1 臨床可見病變最大直徑不超過4cm IB2 臨床可見病變最大直徑超過4cm,子宮頸癌FIGO臨床分期(一),,II腫瘤浸潤(rùn)超出子宮但未達(dá)盆壁或陰道下1/3 IIA無宮旁浸潤(rùn)IIB有宮旁浸潤(rùn)但未達(dá)盆壁

10、IIB1宮旁浸潤(rùn)未超過宮頸至盆壁之中線IIB2宮旁浸潤(rùn)超過中線 III 腫瘤擴(kuò)展至盆壁和/或陰道下1/3和/或腎積水或無功能腎 IIIA腫瘤擴(kuò)展至陰道下1/3，未擴(kuò)展至盆壁 IIIB腫瘤擴(kuò)展至盆壁和/或腎積水或無功能腎 IV 腫瘤超出盆腔或侵及膀胱或直腸黏膜 IVA腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜 IVB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,子宮頸癌FIGO臨床分期(二),期別

11、 定義,FIGO婦癌委員會(huì)對(duì)宮頸癌臨床分期的規(guī)定,只能在治療前確定分期,一經(jīng)確定,不能更改分期根據(jù)盆腔檢查確定,淋巴受累,不影響分期術(shù)后病理結(jié)果不能改變?cè)制?可另作報(bào)告分期應(yīng)由兩位有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師同時(shí)檢查后作出,必要時(shí)在麻醉下作盆腔檢查,分期的分布,臨床分期的特點(diǎn)和要求,盆腔檢查為金標(biāo)準(zhǔn)三合診的重要性熟悉盆腔解剖，特別是宮頸和骶、主韌帶的關(guān)系目前不依靠其他檢查,盡量準(zhǔn)確治療方案以臨床分期的診斷決定,臨床分期依據(jù),宮頸癌灶浸

12、及宮頸旁組織和陰道的程度而定癌灶浸及宮頸管及子宮不影響分期淋巴受累、轉(zhuǎn)移均不納入分期,查體注意事項(xiàng),觀察宮頸的可疑病變（I期）測(cè)量宮頸的大小和硬度（I期）觀察陰道是否有病變受累（IIA或IIIA期）雙合診和三合診決定宮旁/盆壁浸潤(rùn)（IIB或IIIB期）檢查下肢是否腫脹/疼痛（III期）檢查鎖骨下和腹股溝淋巴結(jié)（IV期）,子宮頸癌分期中幾個(gè)特殊問題,Ia期診斷的準(zhǔn)確性：僅為鏡下診斷IIb期的確診：盆腔三合診檢查 宮旁增厚

13、、有彈性、光滑、無結(jié)節(jié)感?炎癥 宮旁增厚、無彈性、結(jié)節(jié)感 ? 癌浸潤(rùn) 必要時(shí)作陰道B超及MRI, 或盆腔穿刺活檢確診III 期：輸尿管梗阻及無功能腎末發(fā)現(xiàn)其他原因,臨床分期(一),FIGO分期系統(tǒng)承認(rèn)的影像學(xué)檢查，包括：胸部 x-線鋇灌腸靜脈腎盂造影術(shù),CT掃描或MRI是優(yōu)先選擇的診斷工具，在評(píng)價(jià)盆腔疾病的程度時(shí)，MRI優(yōu)于CT掃描 淋巴管造影術(shù)有助于評(píng)價(jià)盆腔和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)在美國(guó)，很少進(jìn)行鋇灌腸和靜脈腎盂造

14、影術(shù) 麻醉下進(jìn)行盆腔檢查能夠收集更多的臨床信息,臨床分期(二),手術(shù)分期(一),盡管宮頸癌廣泛采用臨床分期，但并非臨床分期就不存在爭(zhēng)議當(dāng)與大規(guī)模合作組進(jìn)行的手術(shù)分期相比較時(shí)，臨床分期在預(yù)示局部區(qū)域擴(kuò)散方面常常不準(zhǔn)確有很多合作組，包括婦科腫瘤協(xié)作組（GOG)，對(duì)于參加前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)的患者，需要有手術(shù)分期,手術(shù)分期(二),淋巴結(jié)取樣術(shù)晚期患者進(jìn)行分期最常使用的方法是盆腔和主動(dòng)脈淋巴結(jié)的腹膜外取樣細(xì)針穿刺術(shù)（fine-needl

15、e aspiration ，F(xiàn)NA) 如果盆腔和/或主動(dòng)脈淋巴結(jié)增大，則應(yīng)對(duì)這些增大的淋巴結(jié)進(jìn)行 FNA如果FNA證實(shí)淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，則應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化治療,手術(shù)分期(三),腹腔鏡手術(shù) 近幾年，小切口手術(shù)的引入已經(jīng)使得手術(shù)醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行放射治療之前可以通過腹腔鏡檢查進(jìn)行準(zhǔn)確的分期然而，腹腔鏡手術(shù)分期的安全性和有效性正在研究中因此，目前它僅用于臨床試驗(yàn)中,治 療,放療手術(shù),化療其它,宮頸癌的臨床流行病學(xué)變化,年齡變化組織病

16、理學(xué)的變化治療后提高生活質(zhì)量的要求對(duì)宮頸癌選擇治療方案有影響,治療原則也有變化中、青年患者，保留卵巢和陰道功能是制定治療方案時(shí)必須考慮的原則,治療方法的選擇依賴幾個(gè)因素,年齡渴望保留生育功能內(nèi)科情況疾病的程度-----是最重要的,（一）放射治療,宮頸癌的放射治療,術(shù)前、術(shù)后、手術(shù)中腔內(nèi)、體外、后裝、三維立體,計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)放療手術(shù)中放療或手術(shù)置管后裝放療由婦科腫瘤醫(yī)師、放射腫瘤醫(yī)師和計(jì)算機(jī)工程師共同設(shè)計(jì)治療方案,宮

17、頸癌放療選擇,腔內(nèi)放療：銫137、鈷60、宮頸管、宮腔及陰道穹隆放療體外放療：銫137、鈷60、高能直線加速器、深度X射線、中子、質(zhì)子治療縮小放射野,減少放療后合并癥,宮頸癌放療的特點(diǎn),對(duì)鱗狀細(xì)胞癌敏感；對(duì)腺細(xì)胞癌中度敏感宮頸解剖特點(diǎn)和在盆腔的位置有利于放射治療盆腔器官對(duì)放射線的耐受： 小腸 45Gy 乙狀結(jié)腸 65Gy 膀胱 70Gy,放射治療的優(yōu)缺點(diǎn)

18、,臨床各期病例及不適合手術(shù)者均可應(yīng)用破壞卵巢、陰道功能設(shè)備昂貴, 需特殊技術(shù)人員,（二）手術(shù)治療,宮頸癌的手術(shù)治療,Wertheim 手術(shù)根治性子宮切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)IA1-2期：子宮次廣泛切除術(shù)IB期：子宮廣泛切除術(shù)＋盆腔淋巴清掃,子宮頸癌的手術(shù)選擇,過去選擇 IA～I(xiàn)IA,個(gè)別 IIB1新輔助化療后,可選擇 IIB2～I(xiàn)IIB 進(jìn)行手術(shù)全身情況、年齡、肥胖的考慮術(shù)前放、化療的考慮,手術(shù)治療的特點(diǎn),徹底清除癌

19、灶系統(tǒng)清掃盆腔淋巴, 必要時(shí)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)不同期別, A、B、C（Novak 二，三，四類手）三種不同類型廣泛手術(shù),宮頸癌手術(shù)方式,經(jīng)腹廣泛子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴清掃經(jīng)陰道廣泛子宮切除術(shù)＋ 腹腔鏡盆腔淋巴清掃腹腔鏡子宮廣泛切除術(shù)＋盆腔淋巴清掃經(jīng)腹子宮頸廣泛切除術(shù)＋盆腔淋巴清掃經(jīng)陰道子宮頸廣泛切除術(shù)＋腹腔鏡盆腔淋巴清掃,手術(shù)治療的優(yōu)缺點(diǎn),原則上對(duì)早期病例, 配合新輔助化療后可選擇部分IIB～I(xiàn)IIB施行手術(shù)有一定手術(shù)危險(xiǎn)性

20、可保留卵巢和陰道功能需臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，不需特殊設(shè)備,一般醫(yī)院均可開展,次廣泛子宮切除術(shù)范圍,全子宮, 骶韌帶1cm,主韌帶1cm,陰道1cm不包括卵巢和淋巴清掃(早期宮頸癌)包括卵巢, 要做淋巴清掃(子宮內(nèi)膜癌),廣泛子宮切除術(shù)wertheim手術(shù),包括:子宮、宮頸、骶韌帶、主韌帶和部分陰道不包括:輸卵管和卵巢子宮廣泛切除術(shù)A:骶韌帶,主韌帶2cm,陰道2cm子宮頸廣泛切除術(shù)B: 骶韌帶, 主韌帶3cm, 陰道3c

21、m子宮頸廣泛切除術(shù)C: 骶韌帶, 主韌帶3+cm到盆壁, 陰道3～5cm不論經(jīng)腹、經(jīng)陰道、腹腔鏡手術(shù)，切除術(shù)的手術(shù)范圍相同,盆腔淋巴清掃范圍,雙側(cè)髂總淋巴結(jié)髂外、髂內(nèi)淋巴結(jié)腹股溝深淋巴結(jié)閉孔深、淺組淋巴結(jié),切除足夠的韌帶和陰道,①鈍性分離子宮陰道直腸窩，特別注意直腸兩側(cè)與骶韌帶內(nèi)側(cè)的分離。②分離直腸側(cè)窩，充分顯露骶韌帶，分兩次切除骶淺組、深組韌帶。③分離膀胱側(cè)窩，充分顯露子宮主韌帶，一次切斷、結(jié)扎。,輸尿管隧道,可用解剖

22、剪分離輸尿管周圍薄層疏松結(jié)締組織，并剪開隧道頂部至輸尿管進(jìn)入膀胱三角區(qū)部。,延長(zhǎng)陰道,手術(shù)中延長(zhǎng)陰道的做法,既保證切除了足夠長(zhǎng)度的陰道,避免殘端復(fù)發(fā),又能在手術(shù)后恢復(fù)正常的性生活將膀胱腹膜縫合于陰道斷端前壁，直腸漿膜縫合于陰道斷端后壁，再于所需延長(zhǎng)高度處, 關(guān)閉縫合膀胱腹膜與直腸漿膜，形成延長(zhǎng)陰道,保留卵巢功能,可能術(shù)后放射治療者，游離卵巢血管至根部，將卵巢轉(zhuǎn)位至雙側(cè)髂凹外側(cè)固定，并以銀夾作指示以避免放射損傷卵巢低溫冷凍保存, 仍

23、可獲得自己的孩子,子宮頸廣泛切除術(shù)(Trachelectomy),1987年法國(guó) Dragent 介紹對(duì)早期癌Ia,Ib1行子宮頸廣泛切除術(shù)(Trachelectomy)加淋巴清掃手術(shù)部分陰道,子宮內(nèi)口以下的子宮頸骶韌帶, 主韌帶和陰道各2cm切除宮頸后,將內(nèi)口以上子宮體與陰道殘端吻合縫合保留子宮及輸卵管,卵巢手術(shù)后12個(gè)月內(nèi)妊娠分娩率37%,適應(yīng)證——年輕、生育、中低危(1),希望(強(qiáng)烈）保留生育能力沒有其他生育能力受損

24、的臨床證據(jù)IA2、IB1（FIGO）腫瘤直徑<2cm,適應(yīng)證——年輕、生育、中低危(2),無明顯宮旁或?qū)m體旁擴(kuò)散局限于宮頸外口，未達(dá)頸管上方及未波及內(nèi)口無淋巴轉(zhuǎn)移謹(jǐn)慎地選擇宮頸腺癌隨著資料的積累，上述指征可能會(huì)有變化,Trachelectomy手術(shù)四步驟,①腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清除 (Laparoscopic Pelvic Lymphadenectomy) *第一次冰凍病理檢查 淋巴結(jié)（-）②根治性

25、子宮頸切除（Radical Trachelectomy） *第二次冰凍病理檢查 標(biāo)本切緣（-）③子宮頸內(nèi)口環(huán)扎（Uterine Cervical Cerclage）④縫接殘余宮頸和陰道粘膜 (Closure new cervical external os and vaginal mucosa),1 Uterine artery 2 Ureter3 Parametrium4 Uterus

26、5 Bladder,Comparison of (A) abdominal and (B)vaginal approaches to radical hysterectomy. The arrows indicate the direction of traction; the dotted line indicates the level of excision of the parametrium.,A,B,Vaginal cuff

27、 preparation: Incision,1 Straight Kocher clamps2 Vaginal mucosa3 Cervix,,1 Anterior and posterior vaginal mucosa covering cervix 2 Chrobak clamps,Vaginal cuff preparation: placing the clamps,1 Exocervix2 Ute

28、rine isthmus,Opening the vesicouterine space,1 Paravesical space 2 Ureter3 Bladder pillars4 Vesicouterine space,Opening the paravesical space,1 bladder pillars2 paravesical space 3 knee of ureter4 Vesicouterine sp

29、ace,4,The “knee” of the ureter is exposed on the lateral aspect of the bladder pillars,1 Right index in paravesical space 2 Left index in Vesicouterine space 3 Ureter,To avoid damage to the ureter

30、, it must be clearly seen and palpated,1 bladder pillars2 paravesical space 3 Vesicouterine space4 Ureter5 Bladder base,Excision of the bladder pillars,1 Parametrium 2 Ureter 3 Uterine artery 4 Isthmus with cr

31、oss of uterine artery 5 Descending branch of uterine artery,Excision of the parametrium,1 Excised parametrium2 Cross of uterine artery3 Ureter4 Uterine artery5 Descending branch of uterine artery,Care

32、 is needed to preserve the cross of the uterine artery,1,2,3,4,1 Trachelectomy specimen2 Residual endocervix,Excision of the cervix,1 Suture2 New exocervix,Placing the cervical cerclage,1 New external os2 New exoc

33、ervix,Closure of vaginal mucosa,1,2,,Trachelectomy術(shù)后情況,術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素腫瘤大小——所有復(fù)發(fā)者腫瘤均大于2cm淋巴血管間隙侵犯(Lymph-Vascular Space Involvement, LVSI)切緣距癌灶太近（<5mm），有作者提出8-10mm更安全術(shù)后隨診 每4-6個(gè)月1次（C-C-C，Clinic－Cytology－Colposcopy）術(shù)后6

34、-12個(gè)月考慮開始妊娠,Trachelectomy小結(jié),Trachelectomy是對(duì)早期子宮頸浸潤(rùn)癌保留生育功能的人性化、個(gè)體化手術(shù)有較好的妊娠結(jié)局術(shù)者必須有腹腔鏡手術(shù)、陰道手術(shù)以及宮頸　環(huán)扎手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)基礎(chǔ)該手術(shù)還須積累和循證,（三）化學(xué)治療,宮頸癌的化學(xué)治療,術(shù)前新輔助化療縮小瘤體，提高手術(shù)切除率降低癌細(xì)胞活力，↓術(shù)中播散及術(shù)后轉(zhuǎn)移消除亞臨床病灶，↓復(fù)發(fā)危險(xiǎn)可降低分期，提供手術(shù)機(jī)會(huì),已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道，先化療再進(jìn)

35、行廣泛子宮切除術(shù)，是中晚期宮頸癌可行的治療方法1998年Benedetti-Panici等首次報(bào)道了這種聯(lián)合治療方法的遠(yuǎn)期生存率：>4cm的IB2-IIA期、IIB和III期腫瘤的10年生存率分別為91%、80%、34.5%，明顯高于采用放療/或放療+手術(shù)治療的相同期別腫瘤病人的遠(yuǎn)期生存率，進(jìn)一步證實(shí)了術(shù)前化療的治療效果,宮頸癌的化學(xué)治療,術(shù)前化療,,背 景,主要應(yīng)用于腫瘤巨大的IB2期局部晚期的病例,宮頸癌的化學(xué)治療,,術(shù)

36、前化療,適應(yīng)證,減縮腫瘤的體積和范圍，降低腫瘤的分期，使原來無法手術(shù)的病人有可能進(jìn)行廣泛子宮切除術(shù)，即所謂新輔助化療（neoadjuvantechemotherapy,NAC）降低盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率降低盆腔及遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率提高5年生存率,宮頸癌的化學(xué)治療,,術(shù)前化療,目的,目前，術(shù)前化療經(jīng)常應(yīng)用的途徑是動(dòng)脈內(nèi)插管化療動(dòng)脈內(nèi)插管化療應(yīng)用的理論基礎(chǔ)是：提高藥物在腫瘤局部的濃度減少藥物向周圍組織的擴(kuò)散持續(xù)灌注時(shí)可延長(zhǎng)腫瘤細(xì)胞暴露于化療

37、藥物的時(shí)間 理論上動(dòng)脈化療優(yōu)于靜脈化療，特別在手術(shù)或放療前腫瘤血供未受阻時(shí)但也有文獻(xiàn)報(bào)道靜脈全身化療與動(dòng)脈插管化療或超選擇介入治療的效果相近,宮頸癌的化學(xué)治療,,術(shù)前化療,用藥途徑,化療后療效的評(píng)價(jià),盆腔檢查或B型超聲（陰式）CR ：癌腫完全消失PR：癌腫體積縮小大于50%或?qū)m旁浸潤(rùn)明顯消退SD：癌腫體積縮小小于50%或?qū)m旁浸潤(rùn)無明顯變化PD：癌腫體積增加25%如治療后反應(yīng)不好(SD或PD),則需盡快放療,IB-IIA期

38、宮頸癌通常應(yīng)用廣泛性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，其總體預(yù)后較好，但當(dāng)存在復(fù)發(fā)的高危因素時(shí)，患者的5年生存率降低這些因素包括：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腫瘤巨大（〉4cm）；宮旁組織切緣病理證實(shí)癌細(xì)胞陽性；腺癌；淋巴管或血管侵襲對(duì)這些病人采用術(shù)后化療可減少局部和/或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，提高生存率,宮頸癌的化學(xué)治療,,術(shù)后化療,適應(yīng)證,化療與放療聯(lián)合應(yīng)用,據(jù)報(bào)道晚期宮頸癌經(jīng)放療后，仍有40%以上的腫瘤未被控制或以后復(fù)發(fā)將放療和化療聯(lián)合應(yīng)用的理論基礎(chǔ)是用

39、化療藥物增加放射的敏感性，從而增加局部控制、降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、提高生存率根據(jù)化療與放療的順序又分為：,宮頸癌的化學(xué)治療,,順序化、放療：即化療結(jié)束后再放療同步化放療（concurrent chemotherapy and radiotherapy， CCR）又稱放化療,理論上這一方法的優(yōu)點(diǎn)包括：腫瘤血供未因先期放療受阻，化療藥物在腫瘤的濃度較高患者的全身情況和骨髓功能未受放療影響，耐受性較好

40、藥物可作為放療增敏劑提高放射敏感性消除全身亞臨床轉(zhuǎn)移灶,宮頸癌的化學(xué)治療,,化療與放療聯(lián)合應(yīng)用,順序化、放療,許多II期臨床試驗(yàn)的結(jié)果支持這種方法的應(yīng)用，但大多數(shù)III期臨床試驗(yàn)未能證明先化療再放療有利于減少局部復(fù)發(fā)、提高生存率其可能的原因包括：常用的以順鉑為基礎(chǔ)的化療藥物與放療之間可能存在相互抑制，降低了鉑類藥物的療效先期化療加速細(xì)胞的再生延緩盆腔放療的開始腫瘤的異型性,宮頸癌的化學(xué)治療,,化療與放療聯(lián)合應(yīng)用,同步化放療與

41、順序化放療相比有以下優(yōu)點(diǎn)：使腫瘤細(xì)胞同時(shí)暴露于細(xì)胞毒藥物和放射線下，增加協(xié)同阻斷細(xì)胞對(duì)致命性損傷的修復(fù)作用不耽擱放療起始不延長(zhǎng)放療療程,宮頸癌的化學(xué)治療,,化療與放療聯(lián)合應(yīng)用,同步化放療（CCR）,CCR作用機(jī)理：利用放療和化療產(chǎn)生協(xié)同作用，化療和放療分別作用于細(xì)胞周期的不同時(shí)相，從而起互補(bǔ)作用化療藥物如DDP等具有放療增敏作用，提高放療效果，化療使更多的G0期細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞周期，有利放射治療化療藥物可作用于已擴(kuò)散或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的

42、腫瘤細(xì)胞，減少復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)化療使腫瘤體積縮小，改善了腫瘤中心部位的乏氧區(qū)，增加腫瘤細(xì)胞對(duì)放射的敏感性,宮頸癌的化學(xué)治療,,化療與放療聯(lián)合應(yīng)用,化療藥物及方案,對(duì)晚期及復(fù)發(fā)的宮頸癌總共有38種細(xì)胞毒性藥物得到評(píng)價(jià)其中有3種藥物經(jīng)周密的臨床試驗(yàn)證明緩解率相對(duì)較高 包括：順鉑?緩解率23% 異環(huán)磷酰胺?緩解率29% Dibromodulcitol（二溴衛(wèi)矛醇? 緩解率29%已有將Paclit

43、axe及和美新與上述藥物聯(lián)合應(yīng)用于宮頸癌治療的II期臨床試驗(yàn)，除了單藥化療，聯(lián)合化療應(yīng)用也較廣泛,宮頸癌的化學(xué)治療,,NAC化療方案及療程,化療方案以順鉑（DDP）為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案PVB方案： DDP 50mg/m2，d1 長(zhǎng)春新堿（VCR）1mg/m2 ，d1 博萊霉素（BLM）25mg/m2，d1-3PF方案： DDP75-80mg/m2 ivgtt/IA,

44、d1 5-Fu 1000mg/m2 ivgtt/IA,d1-4,宮頸癌的化學(xué)治療,,NAC化療方案及療程,BIP方案： 順鉑（DDP）50mg/m2, d1 博萊霉素（BLM）15mg/m2,d2 異環(huán)磷酰胺（IFO）1g/m2,d1-5 （美司納0.2mg/g IFO） 2-3療程后評(píng)判化療效果，決定能否手術(shù),宮頸癌的化學(xué)治療,,CCR的化療方案,聯(lián)合方案

45、：PF方案應(yīng)用較多 DDPmg/m2 5-FU1000mg/m2 每3周重復(fù)1次，共2次，與放療同時(shí)進(jìn)行單一藥物：DDP40-60mg每周1次，共6次，與放療同步進(jìn)行CCR副反應(yīng)：主要是3級(jí)及4級(jí)血液系統(tǒng)及消化系統(tǒng)毒性,宮頸癌的化學(xué)治療,,廣泛轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)性宮頸癌,紫杉醇聯(lián)合順鉑: taxol 175mg/m2

46、 DDP 70mg/m2 每3周重復(fù)1次托泊替康聯(lián)合順鉑: 和美新 0.75 mg/m²/d1-3, 順鉑 50 mg/m² d1，每3周重復(fù)療程托泊替康聯(lián)合紫杉醇: 和美新：1.75 mg/m2/d 靜滴，第1、8、15天 紫杉醇：70mg/m2/d 靜滴 第1、8、15天；間隔28天重復(fù)療程,宮頸癌的化學(xué)治療,,各期宮頸癌的處理,宮頸原位癌,若治療得當(dāng)，治愈率近100%治療前需

47、要進(jìn)行陰道鏡直視下的活檢或錐切術(shù)，以除外浸潤(rùn)性癌,IA期子宮頸癌,治療方法,全子宮切除術(shù)子宮頸錐切術(shù)根治性子宮切除術(shù)單純的腔內(nèi)放療,上述治療方法的效果相當(dāng),全子宮切除術(shù),浸潤(rùn)深度 <3mm錐切邊緣干凈沒有血管或淋巴管受累,錐切活檢后如果存在：,淋巴結(jié)受累的可能性很小，不需要進(jìn)行淋巴結(jié)切除 可自由選擇卵巢的去留，對(duì)于年輕患者應(yīng)該延遲切除卵巢,錐切術(shù),對(duì)于渴望保留生育功能的患者，單純的子宮頸錐切術(shù)是合適的,錐切后如果存在：

48、,浸潤(rùn)深度 < 3mm錐切邊緣陰性沒有血管或淋巴管受累,根治性子宮切除術(shù),腫瘤浸潤(rùn)深度為3-5mm之間由于錐切邊緣有浸潤(rùn)癌，腫瘤浸潤(rùn)深度不清,錐切后如果存在：,由于有報(bào)道淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)10%，故建議進(jìn)行根治性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除,單純的腔內(nèi)放療,浸潤(rùn)深度<3mm沒有脈管間隙受侵,,錐切后如果存在：,淋巴結(jié)受累的可能性很小，不需要外照射 不適合手術(shù)治療的患者可以進(jìn)行放療,IB、 IIA期的宮頸癌,放療根治

49、性子宮切除和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除根治性子宮切除和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后行全盆腔放療和化療放療聯(lián)合順鉑或順鉑/5-FU化療適合巨塊性腫瘤患者,治療方法,IB期 、IIA期宮頸癌,如果由經(jīng)驗(yàn)豐富的專家對(duì)小體積病灶的患者進(jìn)行放療或根治性子宮切除和雙側(cè)淋巴結(jié)切除，其治愈率可達(dá)85%-90%至于選擇何種治療方法，取決于患者因素和當(dāng)?shù)乜梢岳玫尼t(yī)療水平,IIB - IV期宮頸癌,放療加化療 腔內(nèi)放療和盆腔外照射 聯(lián)合DDP或DDP/5-

50、FU化療,治療方法,IVB期宮頸癌,放療用于減輕中心疾病或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移化療,治療方法,IVB期宮頸癌,對(duì)于IVB期宮頸癌，沒有明顯減輕病情的標(biāo)準(zhǔn)化療所有的這些患者都適合參加單藥或聯(lián)合化療的臨床試驗(yàn),幾種特殊情況的考慮,簡(jiǎn)單子宮切除后子宮浸潤(rùn)癌,子宮切除前，必須確診宮頸有無病變Ia：可不再治, 嚴(yán)格隨訪Ib：再次手術(shù),行盆腔淋巴清掃化學(xué)治療或放射治療,宮頸殘端癌的診治,保留宮頸手術(shù) 2 年以后發(fā)生。診斷治療原則與一般有子宮者相

51、同。但放療時(shí)只能外照射,手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮解剖的變異和粘連,以避免術(shù)中損傷。,子宮頸癌合并妊娠,較少見, 但常被忽略檢查、診斷同非妊娠病例, 臨床分期相同, 活檢確診。治療原則亦相同, 根據(jù)臨床期別和胎兒可存活與否決定治療方案, 一經(jīng)確診應(yīng)立即給予治療。由于妊娠子宮血運(yùn)豐富, 雌、孕激素增加,促使病情發(fā)展加快, 容易發(fā)生轉(zhuǎn)移, 治療時(shí)必須充分考慮。,子宮頸癌治療后激素替代問題,年輕、中年患者經(jīng)雙側(cè)卵巢切除或放射治療后，可以在醫(yī)師指導(dǎo)