月經過多

1、月經過多,安徽省銅陵市人民醫(yī)院婦科程節(jié)春,1,摘要,月經生理基礎及特點月經過多的定義及評判標準月經過多對健康的影響月經過多的原因及診斷月經過多的治療,2,月經的定義,月經是指伴隨著卵巢周期性變化而出現(xiàn)的子宮內膜周期性脫落及出血。子宮內膜周期性變化又分為增殖期、分泌期、月經期。而只有排卵后產生孕激素才能有分泌期的改變，從中可以看出我們平時所謂的月經必須是排卵后產生孕激素，孕激素使子宮內膜發(fā)生分泌期改變，到了黃體晚期，雌孕激素下降

2、，子宮內膜剝脫出血即月經來潮。,3,正常情況下，隨著卵泡逐漸長大，到了月經中期當卵泡大于15mm以上時，如果雌激素能夠大于200pg/ml并且持續(xù)50個小時以上，就會對LH及FSH產生正反饋作用，LH達到高峰，從而就會誘發(fā)排卵，排卵后黃體形成，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內膜發(fā)生分泌期改變，到了黃體晚期，雌孕激素下降，當孕酮降至1ng/ml左右，就可導致子宮內膜剝脫出血即月經來潮，也就是說月經就是孕激素撤退性出血。,4,月經的成分,月經血

3、:95%為血液，其中3/4動脈血，1/4靜脈血，5%為組織間隙滲出的液體、子宮內膜的組織碎片、炎性細胞、宮頸粘液、脫落的陰道上皮細胞、各種活性酶及生物因子等。,5,月經特點,1.規(guī)律月經中期有排卵；2.經期3～5天；3.周期21～35天；4.規(guī)律性：相鄰兩次月經周期相差<7天5.月經量中等。,6,月經過多的定義及評判標準,定義：每月經周期的失血量超過80ml2014年我們國家頒布了異常子宮出現(xiàn)指南，指南中把月經過多劃分在

4、AUB-E中，明確指出月經規(guī)律并且有排卵，經檢查排除其他疾病，考慮子宮內膜局部纖容抗進或者前列腺素分泌異常導致月經過多。要點：排卵、周期規(guī)律、量≥ 80ml,7,月經過多臨床判斷標準,1.是否根據月經期來安排日常生活？是否擔心出血導致意外?比如說月經期懼怕參加朋友的生日宴會？2.夜間是否要更換衛(wèi)生巾？是否有2~3小時更換衛(wèi)生巾的經歷？3.月經過多對患者健康造成影響，如繼發(fā)貧血,8,月經過多對健康的影響,對患者的身體健康造成影響如：

5、失血性貧血、休克、感染、子宮內膜增生及惡變對患者的社會活動造成影響如：社交恐懼,9,月經過多的原因,全身因素、局部因素內分泌因素藥物因素（使用激素、抗凝血藥物）,10,月經過多-局部因素,血液系統(tǒng)疾?。系K）肝臟疾病腎臟疾病高血壓,11,月經過多-內分泌疾病,高催乳素血癥甲狀腺疾病II型糖尿病,12,月經過多-局部因素,子宮肌瘤子宮腺肌瘤盆腔子宮內膜異位癥子宮內膜息肉子宮內膜炎癥節(jié)育環(huán)子宮增生病變子宮內

6、膜癌子宮肉瘤,13,輔助檢查要點（1）,輔助檢查 經陰道超聲 檢測子宮內膜厚度及有無宮腔內病變（息肉及粘膜下肌瘤） 子宮內膜活檢或診斷性刮宮注意；盲刮漏診率大于50%（內膜息肉、粘膜下肌瘤、內膜增生病變及內膜癌）,14,診刮或子宮內膜活檢,1.長時間異常子宮出血者2.年齡≥ 45歲3.患子宮內膜癌的高危人群4.B超提示子宮內膜增厚不均勻、形態(tài)不規(guī)則5.性激素治療效果不顯著者6.

7、子宮內膜癌家族史7.長期三苯氧胺治療前5項為2014年AUB-O診刮指南,15,輔助檢查要點（2）,輔助檢查 宮腔鏡 直視檢查和定位內膜活檢 是檢出內膜息肉和粘膜下肌瘤最好的方法 （超聲、內膜活檢、盲刮均可能漏診） 排卵監(jiān)測,16,月經過多治療,方法：藥物治療、手術治療原則：糾正貧血、祛除病因 補充鐵劑 輸血：僅用于急性失血、短

8、期止血困難 治療如粘膜下子宮肌瘤 、子宮內膜息肉、子宮肌腺癥等,17,月經過多治療,藥物治療適應癥 功能性月經過多 無排卵和有排卵功血 器質性病變 患者要求藥物保守治療 如子宮肌壁間肌瘤、子宮肌腺癥手術治療對器質性月經過多非常有效 藥物保守治療可改善癥狀或用于手術前 的藥物預處理,18,月經過多治療,推薦藥物

9、 抗纖溶藥物（氨甲環(huán)酸） 非甾體類抗炎藥物 單孕激素（口服或肌注） 復方口服避孕藥 左炔諾酮宮內節(jié)育系統(tǒng) 雌激素,19,氨甲環(huán)酸,氨甲環(huán)酸是減少嚴重的月經過多的有效藥物氨甲環(huán)酸是纖溶酶原激活物抑制劑 纖溶酶原激活物是引起顯微蛋白溶解的酶 月經過多患者子宮內膜纖溶酶原激活物水平上（Lethaby,al.200

10、4）氨甲環(huán)酸可使出血量減少40%-50%（Lethaby,al.2004)氨甲環(huán)酸僅在月經期用，因此有生育要求的婦女服用是安全的氨甲環(huán)酸還可有效降低IUD引起的月經過多的失血量,20,氨甲環(huán)酸,與其它藥物比較 NSAIDs、止血敏、黃體期口服孕激素 比較研究顯示：氨甲環(huán)酸在減少月經期出血量較上述藥物更為有效注意事項：血栓栓塞性疾病禁用 胃腸道副反應發(fā)生率

11、為15%， 停藥后消失 色視覺失調：少見若發(fā)生立 即停藥,21,酚磺乙胺（止血敏）,通過促進血小板凝集功能而減少毛細血管出血有證據表明，止血敏可使月經量減少13%小樣本三種藥物止血的隨機對照發(fā)現(xiàn)，止血敏在減少月經量與甲滅酸、氨甲環(huán)酸相比，效果較弱。,22,非甾體類抗炎藥物（NSA

12、IDs),甲滅酸、氯滅酸、氟滅酸NSAIDs是降低月經期出血的有效藥物，對IUD引起的月經過多也有效NSAIDs治療月經過多是通過降低子宮前列腺素水平而發(fā)揮作用NSAIDs可使月經量減少20-50%，并對痛經有效NSAIDs降低月經期出血效果不如氨甲環(huán)酸 （Lethaby,et,al.2004）,23,非甾體類抗炎藥物（NSAIDs),注意事項： 所有NSAIDs均有嚴重的胃腸道毒性，有消化道潰瘍病史者禁用

13、，哮喘患者禁用,24,孕激素,止血：大劑量用于嚴重出血（無排卵功血） 文獻報道：建議炔諾酮30mg/天用到血止，遞減至5mg/天。 上海婦產醫(yī)院經驗：炔諾酮10-15/d(16#-24#/d)用到血止后減量，之后用維持量5mg/d,用20天。 炔諾酮止血性價比最高,25,孕激素,,26,天然 有效 低劑量缺什么，補什么用時有效，不用時無效,復方口服

14、避孕藥（COCs),含炔雌醇30-35mg加低劑量孕激素的口服避孕藥為首選 含孕二烯酮（敏定偶） 含地索高洛銅(媽富隆）COCs可用于無排卵功血的止血及控制周期COCs周期療法可降低月經量，并緩解痛經 COCs降低經血量是通過抑制子宮內膜生長使子宮內膜變薄,27,含孕激素宮內節(jié)育系統(tǒng),含左炔諾酮宮內節(jié)育系統(tǒng)（ING-IUS)曼月樂 可作為治療月經過多的第一線方案 甚至在

15、子宮肌瘤和子宮腺肌瘤的患者中也有效（宮腔有變形者不推薦） ING-IUS對血液病引起的月經過多也有效 ING-IUS通過抑制子宮內膜增生從而減少月經量，縮短出血時間。 ING-IUS能降低月經量達90%以上 用ING-IUS降低月經量與保守治療手術（內膜切除或凝固破壞術）相比一樣有效，且無殘留內膜癌變之憂。,28,含孕激素宮內節(jié)育系統(tǒng),優(yōu)點：

16、 減輕疼痛 有效避孕 長期控制月經過多缺點： 經間期出血 不規(guī)則出血：可持續(xù)幾個月，頭幾個月有乳房脹痛,29,長效孕激素注射針劑及埋植劑,長期應用孕激素可使大多數婦女閉經，因而也用于月經過多的治療長效孕激素注射針劑不是月經過多指證（僅適用于有避孕要求但不能活不愿意用口服避孕藥或ING-IUS的患者）醋酸

17、甲羥孕酮長效避孕針劑肌內注射（150mg.12周） 用藥最初的幾個月，會發(fā)生不規(guī)則陰道流血，1-2%的患者會出現(xiàn)大量出血 用藥1年后，50%的患者出現(xiàn)閉經。對痛經有效,30,長效孕激素注射針劑及埋植劑,注意事項 增加骨質疏松的發(fā)生 長期應用可增加骨折的發(fā)生,31,促性腺激素釋放激素類似物GnRH-a,藥理機制： 起始應用GnRH

18、-a可促使垂體促性腺激素釋放，隨后通過對垂體降調解而抑制促性腺激素釋放，進而抑制排卵，并顯著降低雌激素水平，最終引起閉經。用于術前準備 子宮內膜凝固破壞或切除術前使子宮內膜變薄 子宮肌瘤貧血術前準備，阻止月經來潮，以糾正貧血。,32,促性腺激素釋放激素類似物GnRH-a,注意事項注射藥物不能阻止當前月經的發(fā)生GnRH-a不能長時間應用（骨質快速丟失）耐受性差（低雌激素引起的潮熱，陰道干澀等）可應用“反向添加法”減

19、少副反應,33,雌激素應用,止血 單用雌激素 倍美力、補佳樂 促進子宮膜修復 控制周期 后期配伍孕激素撤退出血,34,月經過多治療,診刮 可有效止血并獲取子宮內膜病理 反復采用不可取子宮內膜破壞術 第一代技術 需宮腔鏡直視下操作 第二代技術 不需直視宮腔 禁忌癥：有生育要求的

20、患者、出現(xiàn)子宮惡性病變、急性盆腔炎不能應用。 需注意殘留內膜癌變問題,35,月經過多治療,手術治療 子宮切除術 指征： 子宮器質性病變 子宮肌瘤 子宮肌腺癥 異常子宮出現(xiàn)藥物治療無效？ 無生育要求,36,月經過多治療,子宮切除術的注意事項 有一定并發(fā)

21、癥 術后卵巢功能衰退提前 2年？ 3年？ 5年,37,不建議用婦康片調整月經周期！因為:,1.調整月經周期往往要長時間服藥；2.炔諾酮（婦康片）是含有雄激素活性的孕激素，長期服用婦康片對肝功能的損害比較大；3.長期服用有患代謝性疾病如糖尿病、高血脂、高血壓等的風險。,38,小結,月經過多應根據病因采用手術或藥物治療藥物治療適合于功能性月經過多，也用于器質性病變，減少月經量（注意排除惡性病變）有排卵