小兒先心術后監(jiān)護分解

1、小兒先心病圍術期循環(huán)調(diào)整理念與藥物的合理應用,阜外心血管病醫(yī)院 小兒外科中心PICU 王 旭,復雜先心病圍術期監(jiān)護特點,復雜工程自身的生理特點解剖、病理生理的差異←處理的著手點兼顧：心、肺相互作用體外循環(huán)影響藥物機理、機械輔助原理藥物治療僅僅是綜合性治療的一部分，正確的藥物選擇應建立在圍術期病理生理變化的基礎上,圍術期總體治療,重癥患兒手術前危重狀態(tài)的穩(wěn)定術后管理早期循環(huán)的評估與調(diào)整優(yōu)化心臟做工

2、的個體化的呼吸支持器官支持手段的應用抗感染營養(yǎng)支持 →實現(xiàn)和促進重癥患兒快速康復,手術前評估與調(diào)整,重點：對危重狀態(tài)及內(nèi)環(huán)境失衡的調(diào)整集中在導管依賴型新生兒及嬰兒通過輸注PGE1保持PDA開放→優(yōu)化體、肺循環(huán)血流量為完善術前診斷提供時間避免在病情不穩(wěn)定時實施急診手術，為選擇性手術創(chuàng)造機會,導管依賴型先心病,體循環(huán)血流依賴PDA（COA/IAA/HLHS）隨出生后PVR↓﹢PDA閉合→肺血流量過多，體

3、循環(huán)灌注不足循環(huán)衰竭：充血性心衰、酸中毒、少尿PGE1→保持PDA開放，保證體循環(huán)灌注糾酸、氣管插管、正性肌力藥物調(diào)整12～36h后，“最佳狀態(tài)”手術,導管依賴型先心病,肺循環(huán)血流依賴PDA（PAA/IVS）肺血流完全依賴PDA供應PDA關閉→酸中毒死亡PGE1避免PDA閉合→提高SaO2，緩解缺氧癥狀作用于血液混合（TGA/IVS）體-肺循環(huán)間兩個獨立的體系不合并ASD、PDA，則難以生存立即輸注PGE1保持PD

4、A開放，增加體-肺循環(huán)間血液混合，避免缺氧（有適宜的ASD）,球囊房間隔切開術,手術后的調(diào)整及用藥,早期循環(huán)調(diào)整：是整個術后調(diào)整的核心環(huán)節(jié)涉及的治療理念及治療技術促進危重患兒手術后的快速康復小嬰兒自身的生理特點：器官發(fā)育不成熟、病情變化快、可調(diào)范圍小反應性？預見性？依賴于對手術前后病理生理變化的掌握,術后早期循環(huán)評估,評估：畸形矯治，手術效果心輸出量：氧供-氧耗方法：血流動力學參數(shù)(HR、BP、RAP、LAP)組織

5、灌注參數(shù)（Lac、SvO2）:金標準超聲形態(tài)學評估:殘留畸形、心功能血管活性藥物用量+呼吸機輔助強度,循環(huán)評估,血流動力學參數(shù)要結合解剖、病理生理特點正常過程早期左、右房壓均≦12mmHg左、右房壓差≤2mmHgRAP↑ LAP↓——右心排血受阻TOF術后右心功能不全Fontan術后PVR↑PH危象,低心排的早期識別,心臟手術后6～18h，CO降低20～30% 體-肺血管阻力、心肌功能受損、心律失常下述情況要警惕

6、：動脈血壓不是敏感指標組織灌注參數(shù)惡化or不改善（Lac≧3mmol/L）即使BP正常LAP≧13mmHg or RAP≧15mmHg or 壓差≧4mmHg發(fā)現(xiàn)或處理不及時：心跳驟停,低心排的常見原因,術前心功能差畸形矯治不滿意心室切口過大、肌束切除過多、冠脈損傷術中心肌保護不良嚴重心律紊亂：AVB、交界性異位心動過速急性心包填塞特殊手術：新生兒ASO術后早期一過性LV功能減低,低心排的處理,一、心率（律）,CO呈

7、心率依賴性未成熟心?。盒律鷥鹤笮牟∽儯═APVC、IAA）以140～160次/分為宜與心室起搏相比，房or房室順序起搏對CO更好瓣膜返流（MI、AI）者有利于減輕返流對CO影響不大的快速性心律失常不提倡急于藥物干預,二、前負荷——容量評估,體液平衡的特殊性：CPB血液稀釋→全身容量超負荷有效循環(huán)血量不足大量胸液丟失體液向組織及第三間隙的轉移 容量超負荷與有效循環(huán)血量不足并存,二、前負荷——容量調(diào)

8、整,容量調(diào)整：CPB后體液平衡紊亂自身的解剖、病理生理特點RAP 8～12mmHg可維持滿意的CO特殊手術可適當增加前負荷右室切口手術（重癥TOF、外管道）腔-肺動脈連接術合并PH的手術,二、前負荷——毛細血管滲漏,原因 新生兒、小嬰兒血管內(nèi)皮發(fā)育不全 受CPB影響更大加大容量的評估及調(diào)整難度臨床表現(xiàn)嚴重的全身性水腫，體重增加>10%大量腹水、胸水有效容量不穩(wěn)定：血壓波動、少尿、膠體需求↑ 早

9、期（CPB中）始→術后2～3d（重者3～5d ）,二、前負荷——毛細血管滲漏,容量的評估與調(diào)整正確評估出量：胸液+尿量+腹水+第三間隙量出為入，10～20ml/kg.d補充第三間隙丟失適當補充白蛋白，維持COP 18～20mmHg維持血Ca2+﹥1.2mmol/L容量調(diào)整的目標：高峰期：強調(diào)保證基本組織灌注（Lac、酸中毒）后期：體液回吸收，強化利尿+腹透→負平衡,三、后負荷,嚴格控制SVR、PVR的增高識別誘因：缺氧、

10、酸中毒、低溫、疼痛及時應用血管擴張劑：米力農(nóng)、硝甘等新生兒、左心發(fā)育不良、嚴重PH尤其重要重癥紫紺伴發(fā)CPB后外周血管麻痹降溫、縮血管藥物進行反向調(diào)節(jié)調(diào)高后負荷→提高灌注壓避免短時間內(nèi)輸入過多液體，加重心臟負擔,四、心肌收縮力——血管活性藥,評估：容量、離子鈣、心率/律、鎮(zhèn)靜Fontan術后早期，需要一定的容量負荷克服增高的PVR，容量+鈣劑＞正性肌力藥聯(lián)合應用多巴胺/腎上腺素/米力農(nóng)改善心肌收縮功能同時，不引起S

11、VR的增高應用指征：新生兒及復雜畸形矯治術CPB時間長單心室手術（同時克服PVR及SVR）,特殊治療手段——腹膜透析,應用指征：早期嚴重低心排或合并血管滲漏，少尿各種原因導致的急性腎功能不全透析方法：降低水負荷，減輕心肌水腫——低容量短周期：10ml/kg/次；1～1.5h/周期帶出毒素及代謝產(chǎn)物——適當延長保留時間，監(jiān)測透析液中BUN、Cr與血中濃度相近,特殊治療手段——延遲關胸,應用指征：嚴重心肌水腫、右室舒張功

12、能不良閉合胸骨出現(xiàn)血流動力學惡化術中難以壓迫的出血特殊心臟手術（Norwood）擇期應用效果（OR）優(yōu)于床旁開胸（ICU）避免心臟受壓，促進心臟功能恢復關胸: POD4，很少合并胸骨后感染,特殊治療手段——ECMO,應用指征停機后心室收縮無力，難以脫離體外循環(huán)機；反復室顫ICU內(nèi)進展性心室功能障礙，心跳驟停插管方式：右房-升主動脈心臟完全休息或卸負荷　正性肌力藥物↓→器官缺血↓　濾水→降低肺循環(huán)阻力，對RV尤其重

13、要,特殊治療手段——ECMO,2004年開展至今50余例，成功率近50%治療結果顯示：ICU內(nèi)因嚴重低心排上ECMO的搶救效果（66.7%）＞OR內(nèi)停機困難者（20%） 原因：心臟畸形更為嚴重或復雜 合并難以控制的出血左室退化型TGA/IVS在ECMO輔助下的一期ASO適宜的輔助時間平均輔助時間5.9d≧10輔助并不改變生存率，反而增加死亡,循環(huán)恢復中特殊問題的處理,左心功

14、能不全,總體不常見多見左心病變或間隔病變：TAPVC、多發(fā)VSD、冠脈起源異常術前LV肥厚、功能不良等術中長時間心肌缺血，心肌保護不良術后LV后負荷突然增高：TGA行ASO/LV訓練臨床表現(xiàn)較易于識別及處理心動過速、低血壓、組織灌注不良、 LAP↑,左心功能不全,總體處理原則LAP高+急性循環(huán)障礙→緊急ECMO指征單純LAP高→綜合性調(diào)整，等待LV恢復綜合性治療保證基本灌注下，限制入量50ml/kg/d優(yōu)化心率：

15、HR 150±，避免過快（≧180）對新生兒未成熟心肌，左室順應性差，提高CO主要依賴正性肌力藥物+鈣劑血管擴張劑控制血壓，LAP≦12mmHg,右心功能不全,與左心相比，較為常見 術前右心室重度肥厚→嚴重舒張功能不良右室切口（TOF）跨環(huán)補片，肌束切除過多，切口過大，冠脈小分支損傷長時間CPB→肺間質水腫→ PVR↑右室發(fā)育不良術后右室負荷增大（Norwood I期）,右心功能不全,臨床表現(xiàn)隱匿：一過性RAP

16、↑，鎮(zhèn)靜狀態(tài)表現(xiàn)不明顯嚴重：右心排血受阻→體循環(huán)CO↓，低血壓、心動過速、組織灌注不足、肝臟淤血治療原則除“限制型”心室外，應限制入量，控制RAP≦13mmH2O鎮(zhèn)靜、肌松：降低應激及PVR嚴格控制PVR↑: 低溫、酸中毒、過度通氣/通氣不足，必要時NOi,右心功能不全,治療原則合并有右室受壓、心肌水腫，延遲關胸是首選降低RV舒張末壓→ RV容量負荷↑降低機械通氣對PVR的影響正性肌力藥物：不如左心室敏感，考慮劑量及療

17、效 （多巴胺/腎上腺素/米力農(nóng)）早期ECMO輔助RV休息，卸負荷濾水，降PVR,肺動脈高壓危象,2w內(nèi)新生兒 非限制性肺血流：共干、TECD、DORV 肺靜脈高壓：梗阻性TAPVCPH→RV后負荷↑→右心功能不良PVR突然↑→急性右心排血受阻→體循環(huán)CO↓→心跳驟停,肺動脈高壓危象的治療,預防為主：停機時pAP/sAP≧0.65高?；純罕苊獯碳ぃ喝毖酢⒌蜏?、低血糖、疼痛、氣管內(nèi)吸痰等鎮(zhèn)靜/痛：芬太尼+咪唑安定，

18、必要時肌松機械通氣策略目標：PH7.5-7.6,PCO2 28-35mmHg避免高PEEP,高MAP→PVR↑,肺動脈高壓危象的治療,低濃度NO吸入：5～20ppm西地那非 1～2mg/d口服，波生坦、萬他維等對進入“拔管期”患兒清醒狀態(tài)下的再評估：吸痰等刺激的反應低劑量嗎啡（20～40ug/kg.h）或右美托咪定（0.2～0.7ug/kg.h）減少應激反應常規(guī)應用超濾、改良超濾、Cell Saver促進炎性因子排出