小兒先心術(shù)后監(jiān)護(hù)分解

1、小兒先心病圍術(shù)期循環(huán)調(diào)整理念與藥物的合理應(yīng)用,阜外心血管病醫(yī)院 小兒外科中心PICU 王 旭,復(fù)雜先心病圍術(shù)期監(jiān)護(hù)特點(diǎn),復(fù)雜工程自身的生理特點(diǎn)解剖、病理生理的差異←處理的著手點(diǎn)兼顧：心、肺相互作用體外循環(huán)影響藥物機(jī)理、機(jī)械輔助原理藥物治療僅僅是綜合性治療的一部分，正確的藥物選擇應(yīng)建立在圍術(shù)期病理生理變化的基礎(chǔ)上,圍術(shù)期總體治療,重癥患兒手術(shù)前危重狀態(tài)的穩(wěn)定術(shù)后管理早期循環(huán)的評(píng)估與調(diào)整優(yōu)化心臟做工

2、的個(gè)體化的呼吸支持器官支持手段的應(yīng)用抗感染營(yíng)養(yǎng)支持 →實(shí)現(xiàn)和促進(jìn)重癥患兒快速康復(fù),手術(shù)前評(píng)估與調(diào)整,重點(diǎn)：對(duì)危重狀態(tài)及內(nèi)環(huán)境失衡的調(diào)整集中在導(dǎo)管依賴型新生兒及嬰兒通過(guò)輸注PGE1保持PDA開(kāi)放→優(yōu)化體、肺循環(huán)血流量為完善術(shù)前診斷提供時(shí)間避免在病情不穩(wěn)定時(shí)實(shí)施急診手術(shù)，為選擇性手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì),導(dǎo)管依賴型先心病,體循環(huán)血流依賴PDA（COA/IAA/HLHS）隨出生后PVR↓﹢PDA閉合→肺血流量過(guò)多，體

3、循環(huán)灌注不足循環(huán)衰竭：充血性心衰、酸中毒、少尿PGE1→保持PDA開(kāi)放，保證體循環(huán)灌注糾酸、氣管插管、正性肌力藥物調(diào)整12～36h后，“最佳狀態(tài)”手術(shù),導(dǎo)管依賴型先心病,肺循環(huán)血流依賴PDA（PAA/IVS）肺血流完全依賴PDA供應(yīng)PDA關(guān)閉→酸中毒死亡PGE1避免PDA閉合→提高SaO2，緩解缺氧癥狀作用于血液混合（TGA/IVS）體-肺循環(huán)間兩個(gè)獨(dú)立的體系不合并ASD、PDA，則難以生存立即輸注PGE1保持PD

4、A開(kāi)放，增加體-肺循環(huán)間血液混合，避免缺氧（有適宜的ASD）,球囊房間隔切開(kāi)術(shù),手術(shù)后的調(diào)整及用藥,早期循環(huán)調(diào)整：是整個(gè)術(shù)后調(diào)整的核心環(huán)節(jié)涉及的治療理念及治療技術(shù)促進(jìn)危重患兒手術(shù)后的快速康復(fù)小嬰兒自身的生理特點(diǎn)：器官發(fā)育不成熟、病情變化快、可調(diào)范圍小反應(yīng)性？預(yù)見(jiàn)性？依賴于對(duì)手術(shù)前后病理生理變化的掌握,術(shù)后早期循環(huán)評(píng)估,評(píng)估：畸形矯治，手術(shù)效果心輸出量：氧供-氧耗方法：血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(HR、BP、RAP、LAP)組織

5、灌注參數(shù)（Lac、SvO2）:金標(biāo)準(zhǔn)超聲形態(tài)學(xué)評(píng)估:殘留畸形、心功能血管活性藥物用量+呼吸機(jī)輔助強(qiáng)度,循環(huán)評(píng)估,血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)要結(jié)合解剖、病理生理特點(diǎn)正常過(guò)程早期左、右房壓均≦12mmHg左、右房壓差≤2mmHgRAP↑ LAP↓——右心排血受阻TOF術(shù)后右心功能不全Fontan術(shù)后PVR↑PH危象,低心排的早期識(shí)別,心臟手術(shù)后6～18h，CO降低20～30% 體-肺血管阻力、心肌功能受損、心律失常下述情況要警惕

6、：動(dòng)脈血壓不是敏感指標(biāo)組織灌注參數(shù)惡化or不改善（Lac≧3mmol/L）即使BP正常LAP≧13mmHg or RAP≧15mmHg or 壓差≧4mmHg發(fā)現(xiàn)或處理不及時(shí)：心跳驟停,低心排的常見(jiàn)原因,術(shù)前心功能差畸形矯治不滿意心室切口過(guò)大、肌束切除過(guò)多、冠脈損傷術(shù)中心肌保護(hù)不良嚴(yán)重心律紊亂：AVB、交界性異位心動(dòng)過(guò)速急性心包填塞特殊手術(shù)：新生兒ASO術(shù)后早期一過(guò)性LV功能減低,低心排的處理,一、心率（律）,CO呈

7、心率依賴性未成熟心?。盒律鷥鹤笮牟∽儯═APVC、IAA）以140～160次/分為宜與心室起搏相比，房or房室順序起搏對(duì)CO更好瓣膜返流（MI、AI）者有利于減輕返流對(duì)CO影響不大的快速性心律失常不提倡急于藥物干預(yù),二、前負(fù)荷——容量評(píng)估,體液平衡的特殊性：CPB血液稀釋→全身容量超負(fù)荷有效循環(huán)血量不足大量胸液丟失體液向組織及第三間隙的轉(zhuǎn)移 容量超負(fù)荷與有效循環(huán)血量不足并存,二、前負(fù)荷——容量調(diào)

8、整,容量調(diào)整：CPB后體液平衡紊亂自身的解剖、病理生理特點(diǎn)RAP 8～12mmHg可維持滿意的CO特殊手術(shù)可適當(dāng)增加前負(fù)荷右室切口手術(shù)（重癥TOF、外管道）腔-肺動(dòng)脈連接術(shù)合并PH的手術(shù),二、前負(fù)荷——毛細(xì)血管滲漏,原因 新生兒、小嬰兒血管內(nèi)皮發(fā)育不全 受CPB影響更大加大容量的評(píng)估及調(diào)整難度臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的全身性水腫，體重增加>10%大量腹水、胸水有效容量不穩(wěn)定：血壓波動(dòng)、少尿、膠體需求↑ 早

9、期（CPB中）始→術(shù)后2～3d（重者3～5d ）,二、前負(fù)荷——毛細(xì)血管滲漏,容量的評(píng)估與調(diào)整正確評(píng)估出量：胸液+尿量+腹水+第三間隙量出為入，10～20ml/kg.d補(bǔ)充第三間隙丟失適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白，維持COP 18～20mmHg維持血Ca2+﹥1.2mmol/L容量調(diào)整的目標(biāo)：高峰期：強(qiáng)調(diào)保證基本組織灌注（Lac、酸中毒）后期：體液回吸收，強(qiáng)化利尿+腹透→負(fù)平衡,三、后負(fù)荷,嚴(yán)格控制SVR、PVR的增高識(shí)別誘因：缺氧、

10、酸中毒、低溫、疼痛及時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：米力農(nóng)、硝甘等新生兒、左心發(fā)育不良、嚴(yán)重PH尤其重要重癥紫紺伴發(fā)CPB后外周血管麻痹降溫、縮血管藥物進(jìn)行反向調(diào)節(jié)調(diào)高后負(fù)荷→提高灌注壓避免短時(shí)間內(nèi)輸入過(guò)多液體，加重心臟負(fù)擔(dān),四、心肌收縮力——血管活性藥,評(píng)估：容量、離子鈣、心率/律、鎮(zhèn)靜Fontan術(shù)后早期，需要一定的容量負(fù)荷克服增高的PVR，容量+鈣劑＞正性肌力藥聯(lián)合應(yīng)用多巴胺/腎上腺素/米力農(nóng)改善心肌收縮功能同時(shí)，不引起S

11、VR的增高應(yīng)用指征：新生兒及復(fù)雜畸形矯治術(shù)CPB時(shí)間長(zhǎng)單心室手術(shù)（同時(shí)克服PVR及SVR）,特殊治療手段——腹膜透析,應(yīng)用指征：早期嚴(yán)重低心排或合并血管滲漏，少尿各種原因?qū)е碌募毙阅I功能不全透析方法：降低水負(fù)荷，減輕心肌水腫——低容量短周期：10ml/kg/次；1～1.5h/周期帶出毒素及代謝產(chǎn)物——適當(dāng)延長(zhǎng)保留時(shí)間，監(jiān)測(cè)透析液中BUN、Cr與血中濃度相近,特殊治療手段——延遲關(guān)胸,應(yīng)用指征：嚴(yán)重心肌水腫、右室舒張功

12、能不良閉合胸骨出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)惡化術(shù)中難以壓迫的出血特殊心臟手術(shù)（Norwood）擇期應(yīng)用效果（OR）優(yōu)于床旁開(kāi)胸（ICU）避免心臟受壓，促進(jìn)心臟功能恢復(fù)關(guān)胸: POD4，很少合并胸骨后感染,特殊治療手段——ECMO,應(yīng)用指征停機(jī)后心室收縮無(wú)力，難以脫離體外循環(huán)機(jī)；反復(fù)室顫ICU內(nèi)進(jìn)展性心室功能障礙，心跳驟停插管方式：右房-升主動(dòng)脈心臟完全休息或卸負(fù)荷　正性肌力藥物↓→器官缺血↓　濾水→降低肺循環(huán)阻力，對(duì)RV尤其重

13、要,特殊治療手段——ECMO,2004年開(kāi)展至今50余例，成功率近50%治療結(jié)果顯示：ICU內(nèi)因嚴(yán)重低心排上ECMO的搶救效果（66.7%）＞OR內(nèi)停機(jī)困難者（20%） 原因：心臟畸形更為嚴(yán)重或復(fù)雜 合并難以控制的出血左室退化型TGA/IVS在ECMO輔助下的一期ASO適宜的輔助時(shí)間平均輔助時(shí)間5.9d≧10輔助并不改變生存率，反而增加死亡,循環(huán)恢復(fù)中特殊問(wèn)題的處理,左心功

14、能不全,總體不常見(jiàn)多見(jiàn)左心病變或間隔病變：TAPVC、多發(fā)VSD、冠脈起源異常術(shù)前LV肥厚、功能不良等術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間心肌缺血，心肌保護(hù)不良術(shù)后LV后負(fù)荷突然增高：TGA行ASO/LV訓(xùn)練臨床表現(xiàn)較易于識(shí)別及處理心動(dòng)過(guò)速、低血壓、組織灌注不良、 LAP↑,左心功能不全,總體處理原則LAP高+急性循環(huán)障礙→緊急ECMO指征單純LAP高→綜合性調(diào)整，等待LV恢復(fù)綜合性治療保證基本灌注下，限制入量50ml/kg/d優(yōu)化心率：

15、HR 150±，避免過(guò)快（≧180）對(duì)新生兒未成熟心肌，左室順應(yīng)性差，提高CO主要依賴正性肌力藥物+鈣劑血管擴(kuò)張劑控制血壓，LAP≦12mmHg,右心功能不全,與左心相比，較為常見(jiàn) 術(shù)前右心室重度肥厚→嚴(yán)重舒張功能不良右室切口（TOF）跨環(huán)補(bǔ)片，肌束切除過(guò)多，切口過(guò)大，冠脈小分支損傷長(zhǎng)時(shí)間CPB→肺間質(zhì)水腫→ PVR↑右室發(fā)育不良術(shù)后右室負(fù)荷增大（Norwood I期）,右心功能不全,臨床表現(xiàn)隱匿：一過(guò)性RAP

16、↑，鎮(zhèn)靜狀態(tài)表現(xiàn)不明顯嚴(yán)重：右心排血受阻→體循環(huán)CO↓，低血壓、心動(dòng)過(guò)速、組織灌注不足、肝臟淤血治療原則除“限制型”心室外，應(yīng)限制入量，控制RAP≦13mmH2O鎮(zhèn)靜、肌松：降低應(yīng)激及PVR嚴(yán)格控制PVR↑: 低溫、酸中毒、過(guò)度通氣/通氣不足，必要時(shí)NOi,右心功能不全,治療原則合并有右室受壓、心肌水腫，延遲關(guān)胸是首選降低RV舒張末壓→ RV容量負(fù)荷↑降低機(jī)械通氣對(duì)PVR的影響正性肌力藥物：不如左心室敏感，考慮劑量及療

17、效 （多巴胺/腎上腺素/米力農(nóng)）早期ECMO輔助RV休息，卸負(fù)荷濾水，降PVR,肺動(dòng)脈高壓危象,2w內(nèi)新生兒 非限制性肺血流：共干、TECD、DORV 肺靜脈高壓：梗阻性TAPVCPH→RV后負(fù)荷↑→右心功能不良PVR突然↑→急性右心排血受阻→體循環(huán)CO↓→心跳驟停,肺動(dòng)脈高壓危象的治療,預(yù)防為主：停機(jī)時(shí)pAP/sAP≧0.65高?；純罕苊獯碳ぃ喝毖?、低溫、低血糖、疼痛、氣管內(nèi)吸痰等鎮(zhèn)靜/痛：芬太尼+咪唑安定，

18、必要時(shí)肌松機(jī)械通氣策略目標(biāo)：PH7.5-7.6,PCO2 28-35mmHg避免高PEEP,高M(jìn)AP→PVR↑,肺動(dòng)脈高壓危象的治療,低濃度NO吸入：5～20ppm西地那非 1～2mg/d口服，波生坦、萬(wàn)他維等對(duì)進(jìn)入“拔管期”患兒清醒狀態(tài)下的再評(píng)估：吸痰等刺激的反應(yīng)低劑量嗎啡（20～40ug/kg.h）或右美托咪定（0.2～0.7ug/kg.h）減少應(yīng)激反應(yīng)常規(guī)應(yīng)用超濾、改良超濾、Cell Saver促進(jìn)炎性因子排出