小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)

1、,小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛,,一般處理原則,所有小兒術(shù)后均應(yīng)送入PACU轉(zhuǎn)運(yùn)途中頭頸伸展開放氣道（平臥/側(cè)臥位）吸氧并監(jiān)測SpO2（除外）假如氣道狀況不穩(wěn)定，則不能離開手術(shù)室假如患兒有上呼吸道感染史，則轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險明顯增高,一般處理原則,在PACU,所有患兒均應(yīng)通過面罩吸入濕化氧氣直到清醒，吸空氣可以維持足夠的SpO2如果氣道存在可疑問題，麻醉醫(yī)師不應(yīng)離開需要口咽通氣管保持呼吸通暢就意味著需要麻醉醫(yī)生在床旁小于3

2、個月的患兒，鼻腔受阻可能不能很快的轉(zhuǎn)為經(jīng)口呼吸，需要鼻咽通氣管/口咽通氣管SpO2應(yīng)當(dāng)連續(xù)監(jiān)測直至患兒完全清醒離開蘇醒評分和生命體征均應(yīng)記錄在案,PACU麻醉醫(yī)生的工作,交接：內(nèi)外科情況；手術(shù)并發(fā)癥及處理；麻醉方式，并發(fā)癥及處理，抗生素、鎮(zhèn)靜劑、止痛劑、肌松藥及拮抗藥的使用時間，劑量；出入量完成麻醉記錄，包括轉(zhuǎn)入PACU時的生命體征開出PACU醫(yī)囑，包括鎮(zhèn)痛及止嘔醫(yī)囑，靜脈輸液和呼吸治療醫(yī)囑確定接收護(hù)理記錄上記錄了患兒進(jìn)入PA

3、CU時的生命體征留在PACU直至患兒可以安全的交給PACU的護(hù)士,患兒父母,患兒開始清醒，生命體征平穩(wěn)，疼痛得到一定的控制，可將父母帶到床旁（除外特別焦慮，挑剔的）減少哭鬧、鎮(zhèn)靜劑的使用辨別哭鬧的原因,氯胺酮麻醉后的復(fù)蘇,安靜、光線較暗的環(huán)境，聲光的刺激最小出現(xiàn)精神錯亂/幻覺： 咪達(dá)唑侖0.05-0.1mg/kg, iv; 地西泮0.1-0.2mg/kg, iv,PACU并發(fā)癥,喉痙攣術(shù)后喘鳴躁動寒戰(zhàn)和肌

4、肉強(qiáng)直惡心嘔吐PACU滯留,喉痙攣,常見于咽喉出血、水腫、分泌物多、上呼吸道感染處理：托下頜，面罩正壓通氣琥珀膽堿0.2mg/kgPropofol 2-3mg/kg氣管插管并發(fā)癥：非心源性肺水腫（正壓通氣、氧療、利尿、限液、消泡）,術(shù)后喘鳴,常發(fā)生于拔管后30-60min病因：聲門下水腫：內(nèi)窺鏡檢查、哮喘、新生兒、導(dǎo)管過大、術(shù)中搬動頭部唐氏綜合癥處理：濕化給氧+地塞米松靜注消旋腎上腺素霧化吸入（反跳性肺水

5、腫）再次插管：小管，可聞及漏氣,躁動,最常發(fā)生于2-6歲，七氟醚？未清醒+不良刺激（疼痛、尿管、鼻腔填塞、約束、與父母分離）處理：丙泊酚、芬太尼、右美托咪啶、可樂定、NSAIDs兒童躁動評分量表,寒戰(zhàn)和肌肉強(qiáng)直,伴或不伴低體溫增加代謝和氧耗嚴(yán)重的寒戰(zhàn)和肌肉強(qiáng)直可影響手術(shù)效果（骨折復(fù)位）處理：曲馬多（0.5mg/kg）、哌替啶（0.25mg/kg,iv）、右美托咪啶（0.5ug/kg）,惡心嘔吐,手術(shù)因素：眼耳鼻喉

6、藥物因素：阿片類、笑氣、麻醉氣體、新斯的明其它：脫水,惡心嘔吐,預(yù)料中的PONV：預(yù)防丙泊酚；避免使用笑氣，避免隨意使用阿片類藥物；局部止痛；大量補(bǔ)液（20-30ml/kg）；復(fù)合止嘔（昂丹司瓊+地塞米松）預(yù)料之外的PONV：止嘔藥對癥處理,惡心嘔吐,小兒止吐藥劑量,PACU滯留,沒有完全清醒或沒有完全從麻醉藥物的效應(yīng)中恢復(fù)----延長PACU停留時間（至少30min）＜5kg，通常要延長PACU停留時間或

7、轉(zhuǎn)入PICU警惕術(shù)后并發(fā)癥在PACU停留時間＞1h，必須做深呼吸和咳嗽的練習(xí)，每小時重復(fù)所有患兒均需有麻醉醫(yī)生簽字方可離開PACU發(fā)生麻醉并發(fā)癥的患兒在離開前需麻醉醫(yī)生的再次評估,疼痛管理,我們依然對小兒的疼痛治療不足疼痛評估（客觀、統(tǒng)一、綜合）嬰幼兒：生理及行為指標(biāo)呼吸急促、心動過速、血壓升高表情、姿勢、哭鬧年長兒：視覺模擬評分（＞8歲）患兒的自我評估最具價值，有時也很不可靠青少年心理和情感因素對疼

8、痛反應(yīng)的影響超過了低齡的兒童,CRIES評分表（0-1歲）,嬰幼兒疼痛評級表(FLACC等級)（2個月-7歲）,面部表情疼痛分級,嬰幼兒（3-7歲）,學(xué)齡兒童和青少年,疼痛管理,術(shù)后止痛全身性止痛藥局部或區(qū)域鎮(zhèn)痛監(jiān)測呼吸次數(shù) 和血氧飽和度自控鎮(zhèn)痛護(hù)士/家長控制鎮(zhèn)痛,全身性止痛藥,全身性止痛藥的一般劑量,全麻蘇醒前即使用首量,對乙酰氨基酚,弱的鎮(zhèn)痛和解熱藥(鎮(zhèn)痛劑量＞退熱劑量)對小手術(shù)可提供滿意的鎮(zhèn)痛和退熱停

9、用鎮(zhèn)痛泵后的過渡對嬰幼兒安全大劑量可致肝衰，每日最大劑量90-100mg/kg對于衰弱的患兒即使減量，仍可致肝衰，應(yīng)避免使用不會增加手術(shù)出血大手術(shù)后可與阿片類藥物聯(lián)合使用直腸給藥在60-80min內(nèi)不能達(dá)峰濃度，應(yīng)在誘導(dǎo)后立即給予；手術(shù)時間過短不宜直腸給藥對乙酰氨基酚栓不能切開使用（所有的栓劑切開后，會導(dǎo)致藥物不能均勻釋放）,布洛芬,可致胃腸不適（惡心、嘔吐、腹瀉）抗血小板聚集，增加術(shù)后出血不宜用在扁桃體手術(shù)的術(shù)后

10、鎮(zhèn)痛,嗎啡,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、欣快感持續(xù)泵注（嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)）＜1歲，負(fù)荷劑量0.05mg/kg,iv;持續(xù)5-15ug/kg/h＞1歲，負(fù)荷劑量0.1mg/kg,iv;持續(xù)10-30ug/kg/hPCA（嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)）＞5歲，0.1-0.2mg/kg,iv；直至疼痛緩解，患兒安靜PCA 10ug/kgLocktime 7-10min,,不良反應(yīng)惡心嘔吐：異丙嗪0.25-0.5mg/kg,昂丹司瓊0.1mg/kg，納洛酮0.2

11、5ug/kg/h過度鎮(zhèn)靜：納洛酮、復(fù)蘇囊、氧氣警惕----病房醫(yī)生在不了解和不知情的情況下追加了止痛藥,,氫嗎啡酮：長效T1/2 =2.5h，藥效是嗎啡的5-8.5倍，可作為嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛的備選氫考酮：最常用的用藥方式----口服曲馬多：1-2mg/kg,iv， 對于腺樣體、扁桃體術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好；對于OSA可能特別有用,局部或區(qū)域鎮(zhèn)痛,強(qiáng)烈提示外周神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥少于軸索阻滯,外周神經(jīng)阻滯或局部浸潤,最大劑量：單次：

12、布比卡因2mg/kg,羅哌卡因3mg/kg持續(xù)輸注：布比卡因0.2mg/kg/h,羅哌卡因0.4mg/kg/h沒有合適的神經(jīng)阻滯就局部切口浸潤,椎管內(nèi)阻滯,骶管阻滯鎮(zhèn)痛適用于腹部、會陰、下肢術(shù)后鎮(zhèn)痛胸腰段硬膜外鎮(zhèn)痛適用于胸部、腹部、會陰、下肢術(shù)后鎮(zhèn)痛嬰兒對布比卡因的代謝減慢，輸注速度宜慢小嬰兒單次用藥比持續(xù)用藥安全所有小兒必須持續(xù)監(jiān)護(hù)，警惕局麻藥中毒等不良反應(yīng),硬膜外、骶管阻滯建議劑量,布比卡因,,,,硬膜外、骶管阻滯

13、建議劑量,羅哌卡因,左旋布比卡因,左旋布比卡因加入芬太尼并沒有益處,硬膜外、骶管阻滯建議劑量,嗎啡單次劑量0.01-0.1mg/kg,0.03mg/kg是最有效、最常用的劑量，更大劑量通常會導(dǎo)致不良反應(yīng),硬膜外使用嗎啡常見并發(fā)癥,瘙癢：1-2ug/kg,或1-2ug/kg/h，iv尿潴留：導(dǎo)尿惡心嘔吐：止嘔藥、甲氧氯普胺、納洛酮、東莨菪堿片呼吸抑制：不常發(fā)生，也可能延遲，發(fā)生在硬膜外使用嗎啡24h后嗜睡、呼吸過緩是最可靠