阿米巴病精美醫(yī)學(xué)

1、阿 米 巴 ?。╝mebiasis）,,新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院傳染病學(xué)教研室,,,概 述,1.定義,阿米巴病,,,,,在寄生蟲病中，阿米巴病的醫(yī)學(xué)意義僅次于瘧疾和血吸蟲病。全球年發(fā)病人數(shù)近5千萬，每年死于該病人數(shù)在4萬以上。,,概 述,2．重要性：,,致病型溶組織內(nèi)阿米巴（可致侵襲性病變）,溶組織內(nèi)阿米巴,,共棲型迪斯帕內(nèi)阿米巴（非侵襲性阿米巴）,病 原 學(xué),腸 阿 米 巴 病(intestinal

2、 amebiasis),分滋養(yǎng)體和包囊兩個期小滋養(yǎng)體—— 腸腔共棲型（過渡型）大滋養(yǎng)體—— 組織致病型，有致病力包囊—— 感染型，有傳染性,,病原學(xué),Cysts of Entamoeba histolytica,溶組織內(nèi)阿米巴生活史,傳染源 —— 慢性病人、恢復(fù)期病人及無 癥狀包囊攜帶者 治療隔離患者及包囊攜帶者傳染途徑—— 經(jīng)口感染；蒼蠅、蟑螂 “三管一滅”人群易感性—— 普遍易感

3、可重復(fù)感染流行特征—— 地區(qū) 衛(wèi)生條件及生活習(xí)慣,流行病學(xué)及預(yù)防,包囊,吞食,大滋養(yǎng)體,小滋養(yǎng)體（回盲部）,包囊,偽足、酶,膿腫，潰瘍（腸粘膜下層）,排出體外,痢疾樣大便（阿米巴痢疾）,肝,肺、腦膿腫,淋巴管,,門靜脈,滋養(yǎng)體經(jīng)三個途徑侵入肝臟：門靜脈，腸壁直接蔓延，淋巴,,,,,,,,發(fā)病機制與病理解剖,,侵入腸壁,病變部位 ：結(jié)腸；其中以回盲部、升結(jié)腸最多見膿腫 —— 粘膜下層，較多孤立小膿腫潰瘍 —— 口小底大的燒瓶

4、樣潰瘍，膿液由細胞碎片、粘液、 滋養(yǎng)體組成，潰瘍之間腸粘膜正常，潰瘍侵及血管→腸出血，深潰瘍→腸穿孔慢性期 —— 增生；息肉樣改變，狹窄,,病理解剖,腸阿米巴病腸組織病理改變,阿米巴痢疾腸壁潰瘍病理切片（HE染色）,臨床表現(xiàn),潛伏期：一般3周左右，短者數(shù)日，長者數(shù)年。,,輕 型 普通型 重 型,臨床表現(xiàn),臨床癥狀不明顯，間歇出現(xiàn)腹痛、腹瀉。腸道病變輕微，糞便中有包囊。,輕 型 普通型（急性） 重

5、 型,臨床表現(xiàn),起病---緩起。 全身---可有低熱，但中毒癥狀輕微 腸道---腹瀉：10次/日左右，大便含較多糞質(zhì)，呈暗紅色，果醬樣，腥臭；腹痛：陣發(fā)性，大便前加劇，以右下腹為主（為什么？）。 病程---數(shù)日～數(shù)周，可自行緩解，不治或治療不徹底易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性。,輕 型 普通型（慢性） 重 型,臨床表現(xiàn),癥狀交替持續(xù)數(shù)月或數(shù)年可有乏力、貧血，腹脹、腸道功能紊亂 體查可觸及結(jié)腸增厚與壓痛 大便鏡檢

6、可見滋養(yǎng)體和/或包囊。,輕 型 普通型 重 型,臨床表現(xiàn),起病----急起全身----高熱，中毒癥狀顯著，極度衰竭腸道----頻繁腹瀉，10次/日以上；大便粘液血性或血水樣，大便量多；伴腹痛、嘔吐、失水，可有里急后重并發(fā)癥----腸出血、腸穿孔、休克。如不及時搶救，1～2周內(nèi)可死于毒血癥或并發(fā)癥。,,并發(fā)癥,,腸內(nèi)并發(fā)癥：腸穿孔、腸出血、闌尾炎、 結(jié)腸阿米巴瘤等腸外并發(fā)癥：阿米巴肝膿腫、阿米巴肺膿腫、

7、 阿米巴腦膿腫等,1．臨床表現(xiàn)：各型特點2．糞檢：（1）大便性狀：暗紅色果醬樣大便，腥臭。（2）鏡檢：RBC多， WBC 少； 稀便中可見滋養(yǎng)體及夏-雷晶體。成形大便中可找到包囊。3．特異性抗體檢測4．分子生物學(xué)檢查5、纖維腸鏡檢查 取潰瘍邊緣部分涂片或活檢找滋養(yǎng)體6、診斷性治療,,診斷與鑒別診斷,診斷與鑒別診斷,細菌性痢疾血吸蟲病腸結(jié)核結(jié)腸癌,鑒別要點 急性菌痢 急性阿米

8、巴痢疾病原體 志賀菌 阿米巴原蟲流行病學(xué) 散發(fā)可流行 散發(fā)全身癥狀 較重，毒血癥狀明顯 較輕，毒血癥狀少見胃腸道癥狀 腹痛重，有里急后重 腹痛輕，無里急后重腹部壓痛部位 左下腹 右下腹糞便檢查 量少，粘液膿血， 量多，果醬樣便，少量 大量WBC、RBC，培養(yǎng)有

9、志賀菌 WBC，大量RBC，有滋養(yǎng)體纖維腸鏡檢查 腸粘膜彌漫性充血 腸粘膜大多正常， 水腫及淺表潰瘍 有散在潰瘍,急性菌痢與急性阿米巴痢疾的鑒別,,,,治 療,(一)病原學(xué)治療1．抗阿米巴藥物2．腸阿米巴病的病原治療3．帶蟲者的治療4．阿米巴肝膿腫的病原治療(二)對癥治療(三)抗菌藥物治療(四)一般治療,針對滋養(yǎng)體的抗阿米巴藥物甲硝唑：適應(yīng)

10、于腸內(nèi)外各型阿米巴?。ㄊ走x）替硝唑 ：同上氯喹：對組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體有效?？诜蟾蝺?nèi)濃度是血漿濃度的100倍以上，主要用于阿米巴肝膿腫的治療依米?。憾拘源?，已被上述藥物取代,,治 療,(一)病原學(xué)治療1．抗阿米巴藥物2．腸阿米巴病的病原治療3．帶蟲者的治療4．阿米巴肝膿腫的病原治療(二)對癥治療(三)抗菌藥物治療(四)一般治療,針對包囊的抗阿米巴藥物 二氯尼特 雙碘喹啉 喹碘仿（藥特靈

11、） 二氯散糠酸酯,,治 療,(一)病原學(xué)治療1．抗阿米巴藥物2．腸阿米巴病的病原治療3．帶蟲者的治療4．阿米巴肝膿腫的病原治療(二)對癥治療(三)抗菌藥物治療(四)一般治療,控制癥狀： 甲硝唑 0.4 tid×10d防止復(fù)發(fā)： 二氯尼特 0.5 tid×10d,,治 療,(一)病原學(xué)治療1．抗阿米巴藥物2．腸阿米巴病的病原治療3．帶蟲者的治療4．阿米巴肝膿腫的病原治療

12、(二)并發(fā)癥治療(三)抗菌藥物治療(四)一般治療,雙碘喹啉 0.6 tid×15－20d或：二氯尼特 0.5 tid×10d,,(一)病原學(xué)治療1．抗阿米巴藥物2．腸阿米巴病的病原治療3．帶蟲者的治療4．阿米巴肝膿腫的病原治療(二)并發(fā)癥治療(三)抗菌藥物治療(四)一般治療,控制癥狀： 甲硝唑(替硝唑)或氯喹防止復(fù)發(fā)： 二氯尼特或雙碘喹啉,,治 療,(一)病原學(xué)治療1．抗阿

13、米巴藥物2．腸阿米巴病的病原治療3．帶蟲者的治療(二)并發(fā)癥治療(三)抗菌藥物治療(四)一般治療,腸出血 止血、輸血 腸穿孔 手術(shù),,,,治 療,(一)病原學(xué)治療1．抗阿米巴藥物2．腸阿米巴病的病原治療3．帶蟲者的治療4．阿米巴肝膿腫的病原治療(二)并發(fā)癥治療(三)抗菌藥物治療(四)一般治療,休息及營養(yǎng)流質(zhì)或低渣飲食腹瀉嚴重 輸液暴發(fā)型 輸血,,,,治 療,肝阿米巴?。?/p>

14、hepatic amebiasis）,發(fā)病機制與病理,溶組織內(nèi)阿米巴入肝的途徑,,經(jīng)門靜脈,經(jīng)淋巴,直接蔓延入肝,發(fā)病機制與病理,1．E．h 對肝細胞 觸殺2．膿腫的數(shù)量3．膿腫的部位4．膿液的特點5．并發(fā)癥,大滋養(yǎng)體在血管中繁殖—栓塞偽足、溶組織酶－溶解組織肝組織局部液化性壞死—微小膿腫,發(fā)病機制與病理,1．E．H 對肝細胞觸殺2．膿腫的數(shù)量3．膿腫的部位4．膿液的特點5．并發(fā)癥,以單個大膿腫見約占40%－ 7

15、0%,發(fā)病機制與病理,1．E．H 對肝細胞 觸殺2．膿腫的數(shù)量3．膿腫的部位4．膿液的特點5．并發(fā)癥,多見于肝右葉，占80%以上，尤以右葉頂部多見。原因：肝右葉接納來自腸阿米巴病主要病變的盲腸和升結(jié)腸的血液回流。,發(fā)病機制與病理,1．E．H 對肝細胞 觸殺2．膿腫的數(shù)量3．膿腫的部位4．膿液的特點5．并發(fā)癥,巧克力色，一般較粘稠，有肝腥味。鏡檢可見：紅細胞、白細胞、脂肪、壞死的肝細胞，夏-雷結(jié)晶及大滋養(yǎng)體（僅1/3

16、病例可查到）。,發(fā)病機制與病理,1．E．H 對肝細胞 觸殺2．膿腫的數(shù)量3．膿腫的部位4．膿液的特點5．并發(fā)癥,穿破膈肌 膿胸或肺膿腫，穿破支氣管可造成胸膜-肺-支氣管瘺。穿破至心包 心包炎穿破至腹腔 腹膜炎繼發(fā)細菌感染（包括穿刺抽膿時招致的細菌感染）,,,,阿米巴病部位分布示意圖,臨床表現(xiàn),1．全身癥狀： 感染中毒癥狀：發(fā)熱 --- 長期不規(guī)則發(fā)熱，間歇熱或馳張熱；食欲減退、惡心嘔吐、腹脹腹瀉

17、等。 衰竭 --- 消瘦、貧血、浮腫。病程長更顯著。,1．臨床表現(xiàn)2．實驗室檢查3．X線檢查4．超聲顯像5．肝穿刺抽膿6．診斷性治療,長期不規(guī)則發(fā)熱，右上腹痛或肝腫大伴壓痛、局限性叩擊痛等病前有腹瀉史(部分病例病前無腹瀉史),診 斷,1．臨床表現(xiàn)2．實驗室檢查3．X線檢查4．超聲顯像5．肝穿刺抽膿6．診斷性治療,血常規(guī)：白細胞總數(shù)及N早期↑，后降至正常，Hb↓，ESR↑大便檢查：阿米巴原蟲肝功能：輕

18、度異常、膽堿酯酶活力下降?？贵w：陽性率高,診 斷,1．臨床表現(xiàn)2．實驗室檢查3．X線檢查4．超聲顯像5．肝穿刺抽膿6．診斷性治療,透視-可見右膈提高，運動受限，胸膜反應(yīng)或積液等平片-偶可見肝區(qū)有不規(guī)則透光液--氣影,診 斷,1．臨床表現(xiàn)2．實驗室檢查3．X線檢查4．超聲顯像5．肝穿刺抽膿6．診斷性治療,B超：可了解膿腫的部位、大小、數(shù)目及與體表的距離,診 斷,阿米巴肝膿腫肝臟B

19、超聲像,1．臨床表現(xiàn)2．實驗室檢查3．X線檢查4．超聲顯像5．肝穿刺抽膿6．診斷性治療,棕褐色（巧克力樣），粘稠帶腥味；合并感染時膿液呈黃綠色伴有臭味膿液中找滋養(yǎng)體，但陽性率不高。,診 斷,阿米巴肝膿腫肝臟穿刺抽膿術(shù),阿米巴肝膿腫肝穿刺抽取液,1．臨床表現(xiàn)2．實驗室檢查3．X線檢查4．超聲顯像5．肝穿刺抽膿6．診斷性治療,抗阿米巴藥物治療有效,診 斷,細菌性肝膿腫原發(fā)性肝細胞

20、癌,鑒 別 診 斷,鑒別要點 細菌性肝膿腫 阿米巴肝膿腫既往史 敗血癥或腹腔感染史 慢性腹瀉史起病情況 急 相對較慢全身癥狀 較重，毒血癥狀明顯 較輕，毒血癥狀少見肝腫大 腫大不明顯 表面光滑，壓痛、質(zhì)中體重變化 不明顯 下降較明顯超聲檢查 多個較小的液暗區(qū)

21、 單個較大的液暗區(qū) 肝穿刺 膿液量少，黃白色，有 膿液量多，巧克力色，或抽膿 臭味，WBC多，無夏雷 無臭味 WBC少，有 結(jié)晶，培養(yǎng)有菌生長 夏雷結(jié)晶及滋養(yǎng)體,細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫的鑒別,,,,,（三） 抗菌治療（四） 外科治療 膿腫穿破引起化膿性腹膜炎 內(nèi)科治療療效不佳,治 療,（一） 抗

22、阿米巴治療： 控制癥狀：甲硝唑（替硝唑） 或氯喹甲硝唑0.4 tid x10d 防止復(fù)發(fā)：二氯尼0.5 tid x10d（二） 肝穿刺引流 膿腫直徑3cm以上，靠近體表，尤其經(jīng)抗阿米巴治療無好轉(zhuǎn)的。,治 療,（三） 抗菌治療（四） 外科治療 膿腫穿破引起化膿性腹膜炎 內(nèi)科治療療效不佳,治 療,周某，男，54歲，農(nóng)民，因腹瀉8年，不規(guī)則發(fā)熱及右上腹痛半年，咳血

23、痰10天，于2003年8月2日入院。 8年前開始腹瀉，幾乎每隔1-3月發(fā)作一次，每次歷時10余日，發(fā)作時每日大便數(shù)次，為血粘液便，其中血液較多，呈暗紅色，無發(fā)熱、腹痛及里急后重，前幾年服“氯霉素”可緩解。近幾年來發(fā)作頻繁，服上藥無效。近半年來有不規(guī)則畏寒、發(fā)熱、多汗并伴有右上腹痛，呈持續(xù)性不放射，兩個月來雙下肢浮腫，近10天來咳暗紅色鐵銹血痰約300ml，暗紅色便2-4次/日。消瘦明顯，臥床不起，在當(dāng)?shù)卦\斷為“胸膜炎”，包裹性胸腔

24、積，“肝癌”而轉(zhuǎn)來我院。既往體健，無肝炎、結(jié)核史，無血吸蟲疫水接觸史,病 例 分 析,,,體查：T38.5，P40次/分，BP15/10Kpa，慢性消耗病容，神清，無黃疸，淋巴結(jié)不大，頸軟，右側(cè)下胸部肋間隙飽滿，局部呈凹陷性水腫，有明顯壓痛，叩診右邊第4肋間以下為實音，右下肺呼吸音低，未聞及羅音，心率110次/分，無雜音。腹稍脹氣，肝肋下3cm，質(zhì)較硬，無結(jié)節(jié)感，有壓痛及叩擊痛，無腹水征，腸鳴音正常。雙下肢凹陷性水腫，無病理發(fā)射征。

25、 化驗:Hb 60g/L，WBC25.7×109/L，N 0.80，L 0.10 糞常規(guī):稀便帶粘液血，鏡檢RBC（++）WBC 0-9/HP,病 例 分 析,,臨 床 特 點,1.老年男性，腹瀉8年，不規(guī)則發(fā)熱及右上 腹痛半年，咳血痰10天2.腹瀉為血粘液便，反復(fù)發(fā)作，無里急后重3.既往無肝炎、結(jié)核史，無血吸蟲疫水接觸史4.體查： T38.5，P40次/分，慢性消耗病容，右側(cè) 下胸部肋間隙飽滿，局部呈凹

26、陷性水腫，有明顯壓 痛。叩診右邊第4肋間以下為實音，右下肺呼吸音 低，肝肋下3cm，質(zhì)較硬，無結(jié)節(jié)感，有壓痛及叩 擊痛，雙下肢凹陷性水腫。5.實驗室結(jié)果,,診 斷,1.阿米巴痢疾2.阿米巴肝膿腫 肝肺支氣管瘺 并細菌感染？3.阿米巴肺膿腫？4.腸道細菌感染？5.肝癌待排,,進一步檢查,大便及痰中找阿米巴滋養(yǎng)體、包囊2.膿腫穿刺液檢查 色、味、阿米巴滋養(yǎng)體3.大便及肝