腰腿痛針灸科病歷

1、入院記錄姓名出生地山東安丘性別女性職業(yè)職業(yè)年齡歲入院日期2012月日時(shí):分民族漢族記錄日期2012月日時(shí):分婚姻婚況病史陳述者患者本人及家屬發(fā)病節(jié)氣節(jié)氣主訴：患者腰部疼痛不適時(shí)間加重時(shí)間?，F(xiàn)病史：患者時(shí)間前誘因出現(xiàn)腰部疼痛不適，時(shí)輕時(shí)重，勞累后加重，休息后減輕，受天氣變化影響不大。時(shí)間前誘因加重，曾于家中口服藥物治療（具體不詳），效果，現(xiàn)為求系統(tǒng)治療來(lái)院。入院見癥：腰部疼痛不適，納眠可，二便調(diào)。既往史：既往體健，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等

2、傳染病史，否認(rèn)重大外傷手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史、（月經(jīng)及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，無(wú)外地長(zhǎng)期旅居史，否認(rèn)疫源疫區(qū)接觸史。無(wú)特殊不良嗜好，生活作息規(guī)律，適齡婚育，家人體健，否認(rèn)家族遺傳病史。中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切：患者神色形態(tài)語(yǔ)聲氣息舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈澀。以上所述內(nèi)容記錄屬實(shí)?；颊呋蚣覍俸灻簳r(shí)間：2012月日體格檢查T:36.5℃P:78次分R:18次分Bp:mmHg中年女性神志清精神可

3、發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作，步行入病房。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形。雙眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)畸形及異常分泌物?？诖綗o(wú)紫紺，牙齦無(wú)腫脹，伸舌居中，咽部無(wú)充血，雙扁桃體無(wú)腫大。頸部對(duì)稱，無(wú)頸靜脈怒張，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，未聞及病理性雜音。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，觸覺語(yǔ)顫正常，未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干

4、濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，未觸及震顫，心濁音界不大，心率78次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，柔軟，腹部無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門、直腸、外生殖器未查。?？茩z查：脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，雙下肢無(wú)水腫。腰部壓痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。雙“4”字試驗(yàn)體征，雙直腿抬高試驗(yàn)體征。仰臥挺腹試驗(yàn)體征。膝腱反射減弱，跟腱反射減弱。巴賓斯基征體征。雙下肢肌力

5、Ⅴ級(jí)。深淺感覺存在，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：2012月日腰椎CT2012月日腰椎X線片初步診斷：中醫(yī)診斷：腰腿痛氣滯血瘀西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥2012月日時(shí)：分首次病程記錄？，女性，？歲，因“患者腰部疼痛不適時(shí)間加重時(shí)間?！庇?012月日時(shí)：分經(jīng)門診以“腰腿痛”收入院?；颊邥r(shí)間前誘因出現(xiàn)腰部疼痛不適，時(shí)輕時(shí)重，勞累后加重，休息后減輕，受天氣變5.以上方案以告知患者及家屬并取得同意。2012月日8：00張曉偉主治醫(yī)師查房

6、今日張曉偉主治醫(yī)師查房，患者訴腰部疼痛同前，納眠可，二便調(diào)，體溫不高。張曉偉主治醫(yī)師仔細(xì)查體，閱片，詳細(xì)詢問(wèn)病史后囑繼續(xù)遵醫(yī)囑治療。臥硬板床，病情續(xù)觀。2012月日8：00王立新副主任醫(yī)師查房今日王立新副主任醫(yī)師查房，患者訴腰部疼痛較前減輕，納眠可，二便調(diào)，體溫不高。王立新副主任醫(yī)師仔細(xì)查體，閱片，詳細(xì)詢問(wèn)病史后，查看醫(yī)囑，同意目前治療方案，病情續(xù)觀。2012月日8：00今日查房，患者一般情況可，納眠可，二便調(diào)，體溫不高，自訴腰部不適較