痹癥-痛痹。腰椎壓縮性骨折-中醫(yī)針灸科病歷樣板

1、淮陰區(qū)果林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科室：康復(fù)科姓名：孫某某床號：13住院號：201400000入院記錄姓名：孫某某職業(yè)：——性別：男工作單位：——年齡：82歲住址：淮1婚姻：已婚供史者：患者本人（可靠）出生地：江蘇省淮安市入院日期：2014年12月29日09時00分民族：漢族記錄日期：2014年12月29日10時00分發(fā)病節(jié)氣:立春后五天主訴:腰部疼痛伴活動受限一天?，F(xiàn)病史:患者一周前始發(fā)咳嗽，有痰，稍喘，12月27日因不清飲食后，引起腹瀉、消

2、化不良，昨天晚上起夜時候，摔跤導(dǎo)致腰痛劇烈，不能正常行走。經(jīng)家人攙扶來我院就診時，已近48小時未進(jìn)食，訴腰痛、頭暈、心慌、乏力，門診查X片(片號：9077，本院，2014年12月29日)示腰椎13鍥型改變，全胸片未見明顯異常。血常規(guī)（本院2014年12月29日）示：WBC11.52N83.73%GLU:7.2。門診行相關(guān)檢查后，擬“腰椎壓縮性骨折、呼吸道感染”收住入院。刻下，患者神志清，精神差，頭暈、心慌、乏力，伴腰痛，咳喘，少痰。二天

3、未進(jìn)飲食、睡眠差，大小便尚可可。入院后，考慮患者可能存在呼吸消化道的感染，及時邀請內(nèi)科會診，協(xié)助治療。既往史：患者既往體健。否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”病史，否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。預(yù)防接種隨社會。否認(rèn)藥物過敏史。個人史：出生于淮安本地，生活條件可，無日本血吸蟲病史，無疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)有煙酒嗜好。婚育史：適齡婚配，家人體健。家族史：否認(rèn)有家族性遺傳性疾病病史。望聞切診：神志清楚，面色少華，痛苦面容，體型適中，營養(yǎng)中等，舌

4、質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。體格檢查T:36.2℃P:68次分R:17次分BP:16094mmHg神志清楚，面色少華，痛苦面容，體型適中，營養(yǎng)中等，扶入病房，查體合作，自動體位。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大；舌質(zhì)紅，苔薄淮陰區(qū)果林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科室：康復(fù)科姓名：孫某某床號：13住院號：201400000病程記錄2014年02月09日15時00分患者孫某某，男性，82歲，因“腰部疼痛伴活動受限一天?！坝诮袢沼砷T診擬“腰椎壓縮性骨折“收

5、入院。病例特點：1.患者一周前始發(fā)咳嗽，有痰，稍喘，12月27日因不清飲食后，引起腹瀉、消化不良，昨天晚上起夜時候，摔跤導(dǎo)致腰痛劇烈，不能正常行走。經(jīng)家人攙扶來我院就診時，已近48小時未進(jìn)食，訴腰痛、頭暈、心慌、乏力，門診查X片(片號：9077，本院，2014年12月29日)示腰椎13鍥型改變，全胸片未見明顯異常。血常規(guī)（本院2014年12月29日）示：WBC11.52N83.73%GLU:7.2。門診行相關(guān)檢查后，擬“腰椎壓縮性骨折、

6、呼吸道感染”收住入院?？滔?，患者神志清，精神差，頭暈、心慌、乏力，伴腰痛，咳喘，少痰。二天未進(jìn)飲食、睡眠差，大小便尚可可。入院后，考慮患者可能存在呼吸消化道的感染，及時邀請內(nèi)科會診，協(xié)助治療。2.體檢：T：36.2℃P：68次分R：17次分BP：16094mmHg神志清楚，面色暗紅，痛苦面容，體型適中，營養(yǎng)中等，扶入病房，查體合作，自動體位。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大；舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。頭顱大小形態(tài)正常無畸形，鞏膜無黃染

7、，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為3.0mm，對光反射靈敏，耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺；氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未及腫大，頸靜脈未見怒張；胸廓對稱，無壓痛，雙肺語顫正常，叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。心尖搏動位于胸左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心臟各瓣膜未及震顫，心濁音界不大，心率68次分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未及明顯雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未見腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未及，未叩及移動性濁音，腸鳴音正常，雙腎區(qū)無叩痛