壓瘡防范與應急處理預案

1、壓瘡防范與應急處理預案壓瘡防范與應急處理預案1.防范措施1.1對高?；颊哌M行壓瘡危險因素評估，采取針對性的預防措施。1.2對難免壓瘡患者填寫難免壓瘡申報表(以強迫體位及心力衰竭等病情嚴重或特殊，醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡)，護理部指定專人核實、指導、追蹤，必要時組織護理會診。1.3保持床單位清潔、干燥、平整。對大小便失禁患者注意肛周及會陰部皮膚護理。1.4對長期臥床者

2、，定時更換體位，2～3小時翻身1次，按摩骨隆突處或受壓部位。1.5癱瘓患者或病情不允許翻身的患者，可用多功能按摩床墊，骨隆突處或受壓部位可使用減壓貼等緩解局部壓力。1.6加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。2.處理措施避免或減少導致壓瘡的因素，根據(jù)壓瘡的程度采取相應的措施：2.1第1期皮膚完整、發(fā)紅。2.1.1臨床表現(xiàn)：局部皮膚出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑。2.1.2處理措施：避免繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，減少局部刺激。禁按摩，避免摩擦?？删植渴褂脺p壓貼或

3、賽膚潤等敷料。2.2第1I期表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層。2.2.1臨床表現(xiàn)：疼痛、水皰或破皮。2.2.2處理措施：①避免局部繼續(xù)受壓，定時更換體位，使用氣墊床。②妥善處理創(chuàng)面，有條件者使用水膠體敷料，預防感染。③促進上皮組織修復，有條件者使用表皮生長因子。2.3第1II期表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，尚未穿透筋膜及肌肉層。2.3.1臨床表現(xiàn)：有不規(guī)則的深凹，傷口基底部與傷口邊緣連接處可能有潛行、漏洞，可有壞死組織及滲液，傷口基

4、底部基本無痛感。壓瘡風險評估與報告制度壓瘡風險評估與報告制度1.應用壓瘡危險因素評估量表（Braden表）對壓瘡高?；颊哌M行客觀評估，早期篩選患者是否存在發(fā)生壓瘡的危險。2.壓瘡高危人群：如：年老體弱、病情危重、存在影響灌注和氧合的因素（糖尿病、心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定使用去甲腎上腺素、低血壓和用氧情況）、體溫異常、意識障礙、感覺障礙、營養(yǎng)障礙（消瘦、肥胖、機體脫水、水腫）、自主活動障礙或限制活動（牽引、石膏、夾板、長期臥床和或坐輪椅、被動或強

5、迫體位）、皮膚狀況的改變〔皮膚干燥和過度潮濕（如大小便失禁、出汗、創(chuàng)面滲液）〕、使用鎮(zhèn)痛藥等。3.壓瘡風險評估的時機：壓瘡高?；颊呷朐簳r評估，以后至少每周重新評估一次，記錄結果。4.科室內發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；颊邘牖蛐掳l(fā)壓瘡，由科室傷口聯(lián)絡員護士長24小時內電話上報科護士長及填寫“南華附二醫(yī)院壓瘡報告單高危壓瘡患者登記表”。5.科護士長接到電話上報后24小時到達病房，查看、評估患者情況，并在南華附二醫(yī)院壓瘡報告單高危壓瘡患者登記表”。填寫督導