壓瘡的預防及處理

1、壓瘡的預防及處理,,主要內容：,壓瘡的定義,壓瘡發(fā)生的原因及好發(fā)部位,壓瘡的最新分期,壓瘡危險的評估及預防,更新的背景及意義,2016年4月8-9日在芝加哥的專家會議上提出，此次會議有400名專家參會。來自弗吉尼亞大學的Grey教授引導分期小組及參會者在相互討論與投票后達成一致。在會議上，參會者同時還以圖片的形式確認了新的術語。,,最新“壓力性損傷”(壓瘡)的定義,壓力性損傷：是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突

2、處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設備有關的損傷。該壓力性損傷可表現為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導致壓力性損傷出現。皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性受環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織的條件的影響。,,壓瘡的好發(fā)部位,坐骨（24%）,足跟（11%）,外踝（7%）,髂前上棘（4%）,NPUAP 2007壓瘡分期,深部組織損傷Deep Tissue Pressure InjuryⅠ

3、期（Stage Ⅰ）Ⅱ期（Stage Ⅱ ）Ⅲ期（Stage Ⅲ ）Ⅳ期（Stage Ⅳ ）不明確分期 Unstageable Pressure Injury,,,,,1,2,3,4,深部組織損傷患者照片,,,,,皮膚呈持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色 完整或破損的皮膚出現局部持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現深色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現。深色皮膚的褪色表現可能不同。,,該期

4、傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實際程度，也可能溶解而不出現組織缺失。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結構，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經性傷口或皮膚病。,深部組織損傷（Suspected deep tissue injury),1期壓瘡剖面圖和模型,1期壓力性損傷：,指壓時紅斑不會消失（非蒼白性發(fā)紅）局部組織表皮完整，出現非蒼白性發(fā)紅，深

5、膚色人群可能會出現不同的表現。局部呈現的紅斑或感覺，溫度或硬度變化的存在可能會先于視覺的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，出現這些顏色可能表明深部組織損傷。,2期壓瘡組織剖面圖和患者照片,2期壓力性損傷：,部分真皮層缺失。傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會呈現完整或破裂的血清性水泡。但不會暴露脂肪層和更深的組織。不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。該期應與潮濕相關的皮膚損傷(MASD) 如尿失禁性皮炎(IAD)、擦

6、傷性皮炎(ITD)、醫(yī)用膠粘劑相關的皮膚損傷（MARSI） 或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分。,,,,,3期壓瘡的組織剖面圖和患者照片,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,3期壓力性損傷：,全層皮膚缺損，潰瘍面可呈現皮下脂肪組織和肉芽組織

7、傷口邊緣會有卷邊（上皮內卷）現象。腐肉和或焦痂可能存在。深度按解剖位置而異；皮下脂肪較多的部位可能會呈現較深的創(chuàng)面，在沒有皮下脂肪組織的地方是表淺的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潛行和竇道也可能存在。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和骨頭。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現不明確分期的壓力性損傷。,4期壓瘡的組織剖面圖和患者照片,4期壓力性損傷：,全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰

8、瘍。傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內卷，潛行，竇道經?？梢姟Ｉ疃劝唇馄饰恢枚?。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現不明確分期的壓力性損傷。,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,不明確分期的患者照片,,全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。一旦腐肉和壞死組織去除后，將會呈現3 期或4 期壓力性損傷。在缺血性肢體或腳后跟存

9、在穩(wěn)定焦痂（即干、附著的（貼壁）、完整，無紅斑或波動感）時不應將焦痂去除。,不明確分期的壓力性損傷(Unstageable),壓瘡的危害性,肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴重時可危及生命精神上：不良的情緒影響對患者的進一步治療經濟上：治療費用增加，時間的額外投入對醫(yī)院：住院時間延長，并可能引發(fā)為醫(yī)療糾紛醫(yī)護人員：加重了工作量，可能造成不和諧的醫(yī)患關系 做好病人的皮膚護理工作，預防壓瘡的發(fā)生對病人的康復尤為重要！,如 何 預

10、 防？,Braden評分表,,評估頻率,首次評估：患者入院后8小時內由責任護士評估記錄。評分結果Braden≤12分需填寫高危壓瘡報告表。再次評估：⑴Braden評分結果≤18分每周評估1次，此后根據病情進行動態(tài)評估 ⑵病重或Braden評分結果≤9分評分需每天評估記錄。⑶病情變化時要隨時評估,預防措施---減 壓,,避免局部組織長期受壓－定時翻身,,,,保護骨隆突處,,氣墊.軟墊、海綿墊、水褥墊等保護設備.,正確使用石膏、夾板及繃

11、帶固定,避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激,保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑,,,,1、了解營養(yǎng)狀況2、注意增加蛋白，高熱量飲食，防止病人出現貧血和低蛋白血癥。3、補充維生素和微量元素。,加強營養(yǎng),預防壓瘡的誤區(qū)一,對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。,,,預防壓瘡的誤區(qū)二,

12、局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級壓瘡的預防措施。,,,預防壓瘡的誤區(qū)三,1.頻繁、過度清潔皮膚,,,,2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚,3.獨自搬動危重患者,,,,,預防壓瘡的誤區(qū)四,使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。 涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚

13、浸漬。,,,,,壓瘡治療-敷料的選擇,選擇敷料應考慮以下因素：,傷口大小、深度和位置,傷口床情況,滲液水平,傷口周圍皮膚情況,出現瘺管或潛行,敷料更換頻率,,疼痛和舒適度,病人的頭,病人的腳,深傷口三維面積長×寬×深（使用探針）結痂傷口需先除去上面結痂, 才可測得深度傷口體積：傷口注水拍照,傷口測量——面積和體積,傷口尺 棉 棒 換藥器械,使用測量工具或參照物

14、,壓瘡的處理—— 1期,1、解除局部受壓，增加翻身次數2、避免再次摩擦、潮濕及排泄物的刺激3、使用泡沫敷料或透明貼保護,壓瘡的處理—— 2期,1、水皰直徑小于5mm：不需特殊處理，使用水膠體敷料或泡沫敷料至水皰自行吸收。直徑大于5mm：用注射器抽出皰內液體后，粘貼水膠體敷料或泡沫敷料。2、淺表潰瘍滲液少：水膠體敷料滲液多：泡沫敷料,TIME原則T：清除壞死組織 I：抗感染M：吸收滲出液，促進肉芽組織生長E：促進上皮

15、形成,壓瘡的處理—— 3期、4期、不可分期,壓瘡的處理—— 3期、4期、不可分期,壓瘡的處理—— 3期、4期、不可分期,,干性壞死期：①焦痂：生理鹽水清洗→用刀片在焦痂上畫“#”字形→涂上清創(chuàng)膠→外貼泡沫敷料或水膠體敷料→焦痂開始溶解后，再配合采用外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織清除。 ②黑色壞死組織：生理鹽水清洗→外科清創(chuàng)→涂上清創(chuàng)膠→外貼泡沫敷料,黑色期,,,炎癥反應期（黃色腐肉）：①清創(chuàng)膠+泡沫敷料或傷口粘貼敷料②伴大量滲液

16、時，使用藻酸鹽敷料+泡沫敷料③傷口合并感染時，使用銀離子敷料,黃色期,壓瘡的處理——3期、4期、不可分期,,壓瘡的處理——3期、4期、不可分期,肉芽生長期：藻酸鹽敷料/生肌膏填充創(chuàng)面，外貼 泡沫敷料/傷口粘貼敷料,紅色期,,壓瘡的處理—— 3期、4期、不可分期,,上皮形成期：水膠體敷料,粉色期,壓瘡的處理—— 深部組織損傷,1、嚴禁強烈和快速的清創(chuàng)，減少局部壓力、剪切力、摩擦力2、早期可使用