醫(yī)學綜合醫(yī)院在肺結核病人發(fā)現上的作用

1、綜合醫(yī)院在肺結核病人發(fā)現上的作用,,前言---1,病人發(fā)現不是一個獨立的控制措施發(fā)現病人不是目的，而是為治療提供對象的手段，治愈病人才是目的。發(fā)現病人而不能治愈，寧可暫不發(fā)現具備治愈病人的條件，發(fā)現病人即成為矛盾的主要方面。,前言---2,發(fā)現--治愈病人是當今最重要的控制措施病人發(fā)現的主要對象是傳染性肺結核，重點是新涂片陽性的肺結核病人病人發(fā)現影響因素很多，存在較大難度，發(fā)現病人的潛力很大一個地區(qū)患病率主要取決于發(fā)現率和

2、治愈率的水平,一、肺結核病人篩查與發(fā)現對象,（一）篩查對象： 肺結核病可疑癥狀者，主要指有咳嗽、 咳痰三周以上者, 或有咯血癥狀者 （二）發(fā)現對象： 主要對象：涂陽肺結核病人，特別是新涂陽肺結核病人 其它活動性涂陰病人,1)高發(fā)人群(1）兒童及青少年中結素強陽性者,( 2）結核暴發(fā)，流行人群 ( 3）結核病高危人群：涂陽病人密切接觸者、糖尿病人、使用免疫抑制劑者、矽

3、肺病人、HIV/AIDS等 2)重點行業(yè)從業(yè)人員 （1）托幼、中、小學教職工 （2）新兵、新入學大學生、招工、 （3）服務（包括衛(wèi)生）行業(yè),（4）接觸有害物質職業(yè),（5）醫(yī)療衛(wèi)生機構職工 5、其它 ：流行病學調查等,85.8%的活動性病人,93.3%的涂陽病人有癥狀,二、發(fā)現方式--1,(一) 被動發(fā)現（因癥就診及轉診）：可疑肺結核病人轉診（主要是綜合醫(yī)院轉診）可疑肺結核癥狀者轉診（主要是基層醫(yī)療單位

4、轉診）可疑肺結核癥狀者直接到結防機構就診,二、發(fā)現方式--2,(二) 主動發(fā)現 : 1、因癥推薦 1) 集中推薦 2)日常推薦 2、接觸者檢查 3、健康檢查： 1)高發(fā)人群 （1）移民、流動人口(來自高發(fā)地區(qū)及國家的),（2）兒童及青少年中結素強陽性者,（3）結核暴發(fā)，流行人群 （4）結核病高危人群：涂陽病人密切接觸者、糖尿病人、使用免疫抑制劑者、矽肺病人、HIV/AIDS等

5、 2)重點行業(yè)從業(yè)人員 （1）托幼、中、小學教職工 （2）新兵、新入學大學生、招工、 （3）服務（包括衛(wèi)生）行業(yè),,發(fā)現方式的選擇： 被動發(fā)現應為主要方式。成本較低。利用醫(yī)療保健網絡常規(guī)發(fā)現病人。被動發(fā)現方式要體現主動性。 適當運用主動發(fā)現方式作為補充。,被動發(fā)現方式要體現主動性：,___ 建立和組織發(fā)現轉診的網絡系統(tǒng)___ 擴大宣傳、健康教育和培訓工作___ 加強“歸口管理”法制化管理及檢查

6、___ 加強結防專業(yè)機構的自身建設,歸口管理的意義,及早發(fā)現、及早轉診、及早治療可以減少結核菌傳播診斷后不抗結核治療、及時轉診可使患者得到初治，減少耐藥性，提高治愈率減少免費治療前的花費應當研究、探討綜合醫(yī)院參與結防工作的機制,,結核病人有了癥狀約85%首先到綜合醫(yī)院就診有些綜合醫(yī)院不具備診斷條件(如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、私人診所、大部分不能作痰菌檢查)綜合醫(yī)院只能收治危重及急癥結核病人。沒有實行不住院治療管理的職能。綜合醫(yī)院不能實

7、行免費檢查及治療的能力。因此應當轉診到專業(yè)機構診斷、治療管理。結核病不僅是一個公共衛(wèi)生問題，也是社會經濟問題,,利用網絡直報信息追蹤病人是我國的獨特優(yōu)勢醫(yī)院直接、有效的轉診并到位，可大量節(jié)省追蹤病人的成本對結核病疫情“網絡直報”未到位（沒有到結防所）的病人，通過電話、書信、鄉(xiāng)防癆醫(yī)生/村醫(yī)通知等方式，使病人及早到結防所進行檢查。,歸口管理對病人發(fā)現的作用,山東省在6個縣進行實施性研究中證實，行政干預后初診病人到結防所的首診率由干

8、預前的2.9%提高到27%。綜合醫(yī)院漏報率由28.2%下降到15.9%。湖北的一項相似的研究結果為，行政干預后的1年后，綜合醫(yī)院的轉診率由32.1%提高到91.9%。,歸口管理的主要障礙,認識問題 經濟收入 據孝感市調查，結核病診療收入僅占綜合醫(yī)院總收入的 約 0.5%與專業(yè)機構缺乏溝通與合作醫(yī)院肺結核歸口管理未形成有效制度未認真實行雙向雙診制度,2000年全國流調發(fā)現的1340例分析,1340 1

9、138有癥狀（85%） 202無癥狀（15%） 609就診（54%） 529未就診（46%） 347確診（57%） 262漏診（43%） 305在綜合醫(yī)院（88%） 42在結防所（12%）258未登記 47 已登記 40登記 2

10、未登（85%） （15% ) (95%) （5%） 共登記87例（占總數的6.5%）,,,,,,,,,,,,,,,可疑病人轉診情況1998年DOTS質量調查,轉診情況,* 大部分可疑癥狀者（約70-80%）沒有轉到結防機構,,確診前就診次數,多次就診的直接結果：

11、 導致確診延遲 醫(yī)療費用上升,各省就診次數及所占比例,,TB 病人平均診療費用（元）(社會評價),影響肺結核病人醫(yī)療費用因素分析,* 患者確診前反復就診，是結核病醫(yī)療費用較高的重要原因。 * 大約有1/3的病人在確診前的就診次數超過6次。,,非結防機構報告的病例轉診到位率(09年6月),全國 46.2% (30230 / 65427 )河南 69.5%青海 68.

12、2%XX 20.3%有大幅提高的空間,非結防機構報告的病例轉診到位人數占總到位人數的比例(09年6月),全國 71.5% ( 30230 / 42256 )河南 83.1% ( 4129 / 4970 )青海 71.1% ( 135 / 190 )XX 52.2% ( 546 / 1045 )(轉診到位率

13、20.3%),,在結防工作的各種環(huán)節(jié)， 充分利用痰檢手段， 發(fā)現涂陽病人。,按現在的報告、追蹤及診斷水平估計,■ 從追蹤到位的病人中可發(fā)現28%的涂陽病人■從報告為菌陰的病人中可發(fā)現14.2%的涂陽病人■從報告為未查痰的病人中可發(fā)現21.2%的涂陽病人,,■追蹤到的病人到結防所后不查痰的比例為11.9%■追蹤到的未查痰病人到結防所后仍不查痰的比例為16.7%，估算871例仍不查痰的病人可發(fā)現185

14、例涂陽病例■如能提高轉診率、追蹤率、追蹤到位率及查痰率，必然提高涂陽病人發(fā)現水平,以后工作的重點:1、實施PPM-DOTS 策略，加強綜合醫(yī)院以及結核病防治機構（疾病預防控制中心）之間的交流和合作。實現雙向轉診機制。 疑似者，無并發(fā)癥病人 綜合醫(yī)院 疾病預防控制中心

15、 非肺結核病人，嚴重并發(fā)癥TB,,,什么是PPM-DOTS？,(公立與公立結合實施現代結核病策略),Public-Public Mix DOTS（公立和公立結合實施現代結核病策略）,91%的結核病患者首診到綜合醫(yī)院機構就診，其中只有25%的患者報告、轉診至結防機構 —我國結核病人發(fā)現率低的的主要原因,我國PPM的背景,96年衛(wèi)生部下發(fā)關于加強綜合醫(yī)院轉診的文件,職責同衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)的《肺結核病人轉診和追蹤實施辦法（

16、試行）》,參與部門,項目參與人員職責,項目參與人員職責,門診醫(yī)生 發(fā)現肺結核病(TB)可疑癥狀者，立即開出痰檢單和胸部X光檢查單檢查結果顯示活動性或疑似TB，應在門診日志的記錄上用紅筆標注，同時填報傳染病報告卡和三聯《肺結核病人轉診單》對病人進行健康教育如病人需要住院，在傳染病報告卡中注明,項目參與人員職責,項目參與人員職責,放射科/檢驗科醫(yī)生 在工作日志上用紅筆標注X光片顯示肺結核病及可疑肺結核病人的記錄；或建立肺結核

17、病及可疑肺結核病人登記本將檢查結果為活動性或疑似活動性肺結核的病人通知首診醫(yī)生,項目參與人員職責,項目參與人員職責,項目參與人員職責,病房醫(yī)生 對入院后診斷為TB及可疑TB做好登記將未完成療程出院的病人轉診到結防機構繼續(xù)治療和管理，填寫三聯《肺結核病人轉診單》對病人進行健康教育,項目參與人員職責,項目參與人員職責,預防保健科或其他指定科室 對相關科室醫(yī)務人員進行培訓登記各科室報告的肺結核及可疑肺結核病人，并進行網絡直報

18、將一份《肺結核病人轉診單》傳真或送達結防機構每周對放射科、化驗科的記錄以及門診、病房醫(yī)生報告情況及轉診情況進行核查并予以記錄每月總結并通報本單位登記、報告及轉診的實施情況,項目參與人員職責,項目參與人員職責,報告、核查及追蹤人員 把本機構確診TB病人進行網絡直報瀏覽、查重并審核直報系統(tǒng)TB信息將醫(yī)療機構網絡直報的TB或疑似TB進行登記了解病人是否住院，住院則督促出院后轉診 開展追蹤工作，追蹤方法參見《辦法》向報告單位

19、及協(xié)助追蹤的人員反饋,項目參與人員職責,督導員 督導員每周一次到醫(yī)療機構，每月一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及有關私人診所進行督導。督導工作如下：查閱醫(yī)院各種記錄，檢查醫(yī)院內漏報情況督促現住院病人出院后的轉診撰寫督導報告，核查病人轉診信息，并反饋督導結果,項目參與人員職責,項目參與人員職責,綜合醫(yī)療機構職責 縣及縣以上綜合醫(yī)療機構分管領導負責該項工作的組織，感染性疾病科或其他指定科室具體負責該項工作的落實，接診醫(yī)生負責肺結核病

20、人的登記，感染性疾病科或其他指定科室負責肺結核病人的報告、轉診。,轉診程序建立門診登記本、放射科登記本、實驗室登記本及藥房抗癆藥品發(fā)放登記本并認真做好相應記錄以備核查。發(fā)現的肺結核病例或疑似病例，在報告的同時，填寫《肺結核病人轉診單》一式三份，一份由病人攜帶，一份由感染性疾病科(或保健科)備案，一份由感染性疾病科(或保健科)送達疾病預防控制(結核病防治)機構，感染性疾病科(或保健科)每天核查報告和轉診情況。門診接診醫(yī)生對病人進

21、行健康教育。對住院病人應及時報告，出院后立即轉至當地疾病預防控制(結核病防治)機構繼續(xù)治療和管理。,醫(yī)院肺結核病人及疑似者轉診登記表(醫(yī)院預防保健科),,肺結核可疑者、肺結核病人轉診單（一聯 交病人） 病人姓名 _________門診或住院號：________ 性別 _______ 年齡 ________(周歲)住址：____________縣(區(qū))________鄉(xiāng)(路)_________村(居委會) 病人戶主姓

22、名___________ 聯系電話： ___________病人工作單位________________________（農戶則無須填寫）轉診原因： 1、有可疑肺結核癥狀 2、肺結核病或可疑肺結核 3、出院治療（出院病人應附上住院期間的治療記錄摘要）請病人到：____________________（縣結防機構）進行專業(yè)診斷和治療地址： __________________ 聯系電話： _________________

23、轉診日期： 年 月 日 轉診醫(yī)生：,肺結核可疑者、肺結核病人轉診單（二聯 交當地結防機構） 病人姓名 _________門診或住院號：________ 性別 _______ 年齡 ________(周歲)住址：____________縣(區(qū))________鄉(xiāng)(路)_________村(居委會) 病人戶主姓名___________ 聯系電話： ______

24、_____病人工作單位________________________（農戶則無須填寫）轉診原因： 1、有可疑肺結核癥狀 2、肺結核病或可疑肺結核 3、出院治療（出院病人應附上住院期間的治療記錄摘要）轉診日期： 年 月 日 轉診醫(yī)生：肺結核可疑者、肺結核病人轉診單（三聯 交本院保健科） 病人姓名 _________門診或住院號：________ 性別 ____

25、___ 年齡 ________(周歲)住址：____________縣(區(qū))________鄉(xiāng)(路)_________村(居委會) 病人戶主姓名___________ 聯系電話： ___________病人工作單位________________________（農戶則無須填寫）轉診原因： 1、有可疑肺結核癥狀 2、肺結核病或可疑肺結核 3、出院治療（出院病人應附上住院期間的治療記錄摘要）轉診日期： 年 月 日

26、 轉診醫(yī)生：,,協(xié)調與考核 衛(wèi)生行政部門負責綜合醫(yī)療機構和疾病預防控制（結核病防治）機構在肺結核病人轉診工作的協(xié)調與管理，并監(jiān)督該項工作的落實。將肺結核病人轉診實施情況納入綜合醫(yī)療機構的目標考核內容之一　　建立例會制度,評價指標肺結核及疑似肺結核病人轉診率定義：指某綜合醫(yī)療機構某月向結核病防治機構轉診的肺結核及疑似肺結核病人數占該綜合醫(yī)療機構該月應轉診的

27、肺結核及疑似肺結核病人數的百分比。意義：反映綜合醫(yī)療機構是否存在截留肺結核及疑似肺結核病人的情況，是評價綜合醫(yī)療機構與結核病防治機構合作的一項主要指標。計算：肺結核及可疑肺結核病人轉診率（%）=某醫(yī)療機構某月轉診的肺結核及疑似肺結核病人數/該醫(yī)療機構某月應轉診的肺結核及疑似肺結核病人數。 注：分子為某醫(yī)療機構某月診斷或出院并開出轉診單的肺結核及疑似肺結核病人數，分母為該月診斷的肺結核及疑似肺結核病人