肺結(jié)核病人的護(hù)理教學(xué)專業(yè)版

1、肺結(jié)核病人的護(hù)理,【掌握】1．肺結(jié)核病人的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施；2．結(jié)核菌素試驗(yàn)的方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)；3．肺結(jié)核病人的健康指導(dǎo)?！臼煜ぁ?．肺結(jié)核的臨床分型及其臨床表現(xiàn)；3．肺結(jié)核的化療方法及常用藥物的副作用。【了解】肺結(jié)核的病因及發(fā)病機(jī)理。,教 學(xué) 目 標(biāo),肺 結(jié) 核Pulmonary tuberculosis 由結(jié)核分歧桿菌（人型）侵入人體引起的肺部慢性傳染性疾病。,結(jié)核病是一個(gè)嚴(yán)重為害人

2、民健康的傳染病，至今仍在全球范圍內(nèi)流行。我國(guó)結(jié)核菌感染者近3.3億，現(xiàn)有結(jié)核病人600余萬(wàn)，占世界結(jié)核病人的1／4，每年死于結(jié)核病的人數(shù)達(dá)25萬(wàn)，是其余各種傳染病死亡總數(shù)的2倍。WHO于1993年4月向全世界宣布：全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)。 總之，肺結(jié)核是一個(gè)病因明確，防有措施，治療有方的傳染病，只有查出必治、治必徹底才有可能使結(jié)核病的流行情況得到控制。,致病因素 一、結(jié)核菌： 公

3、元1882年德國(guó)微生物學(xué)家羅伯特·科赫（Robert Koch）首先發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，至今已一個(gè)多世紀(jì)，結(jié)核病在某些發(fā)達(dá)國(guó)管已得到基本控制，但在第三世界國(guó)家，它仍是一個(gè)常見(jiàn)病、多發(fā)病。,,結(jié)核桿菌特征：①生長(zhǎng)緩慢。人工培養(yǎng)4~6周才能繁殖成明顯菌落。②染色具有抗酸性，故又叫抗酸桿菌。③對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)：④怕濕熱 70℃10分鐘，95℃1分鐘，可將細(xì)菌殺死。夏天陽(yáng)光下直接暴曬2小時(shí)即可殺滅。也可用化學(xué)消毒劑將其殺滅。,

4、二、傳染途徑： 傳染源：為排菌的肺結(jié)核病人，主要是涂片陽(yáng)性病人，是主要傳染源，傳染性強(qiáng)。 傳染途徑： 1.飛沫感染 2.塵埃感染 3.消化道感染,免疫力初次感染：細(xì)菌被吞噬細(xì)胞攜至肺門(mén)淋巴結(jié)→原發(fā)性結(jié)核→自行吸收/鈣化 →全身→原發(fā)進(jìn)行性結(jié)核病再次感染：局部劇烈組織反應(yīng)→干酪樣壞死→液化→空洞,三、人體的反應(yīng)性,Ⅰ型：原發(fā)型肺結(jié)核Ⅱ型：血

5、行播散型肺結(jié)核Ⅲ型：浸潤(rùn)型肺結(jié)核Ⅳ型：慢性纖維空洞型肺結(jié)核Ⅴ型：結(jié)核性胸膜炎,臨 床 類 型,癥狀較輕 原發(fā)綜合征：結(jié)核菌從原發(fā)病灶通過(guò)淋巴管到肺門(mén)淋巴結(jié)，引起淋巴管炎和肺門(mén)淋巴結(jié)炎病灶可自行吸收或鈣化有潛在發(fā)的可能,Ⅰ型：原發(fā)型肺結(jié)核,急性：急性粟粒型肺結(jié)核：１、全身毒血癥狀重２、可并發(fā)結(jié)核性腦膜炎３、Ｘ線：病灶細(xì)小如粟粒、等大均勻慢性：亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核 病情緩慢，多于Ｘ線檢查發(fā)現(xiàn)，病

6、灶穩(wěn)定或已硬結(jié)愈合,Ⅱ型：血行性播散型肺結(jié)核,最常見(jiàn)的繼發(fā)性肺結(jié)核人體免疫力降低時(shí)，潛伏的結(jié)核菌重新繁殖以滲出和細(xì)胞浸潤(rùn)為主，伴有干酪樣病灶干酪性肺炎：明顯毒血癥狀，Ｘ線為片狀、絮狀，可有空洞結(jié)核球：空洞內(nèi)干酪物質(zhì)不能排出，凝成球形病灶或干酪樣壞死灶部分消散后，周圍形成纖維包膜,Ⅲ型：浸潤(rùn)型肺結(jié)核,肺結(jié)核的晚期類型病程遷延痰中常有結(jié)核菌，是重要傳染源Ｘ線：肺紋呈垂柳狀陰影，健側(cè)代償性肺氣腫重者：肺組織廣泛破壞，纖維大量增

7、生，肺葉收縮,Ⅳ型：慢性纖維空洞型肺結(jié)核,機(jī)體處于高敏狀態(tài)，結(jié)核桿菌侵入胸膜腔引起滲出性胸膜炎。全身中毒癥狀，胸痛和呼吸困難。胸腔積液：少量——肋膈角變鈍　　　　　　中等量——中、下肺野均勻致密陰影，上緣呈弧形向上，外側(cè)升高,Ⅴ型：結(jié)核性胸膜炎,全身癥狀：午后低熱，乏力，食欲減退，體重減輕、盜汗呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咯血、失血性休克、窒息、胸痛、呼吸困難小量咯血：100ml/d——毛細(xì)血管中等量咯血：100~500ml/d——

8、小血管大量咯血：500ml/d以上,臨 床 癥 狀,視診：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫加強(qiáng)叩診：濁音聽(tīng)診：呼吸音減低、濕羅音 肺結(jié)核好發(fā)于肺上葉的尖后段和下葉背段，鎖骨上下、肩胛區(qū)叩略濁，咳嗽后聞及濕羅音 ，對(duì)側(cè)代償性肺氣腫,體 征,結(jié)核菌檢查：痰找結(jié)核菌影像學(xué)：結(jié)核菌素試驗(yàn)：舊結(jié)素（ＯＴ）：結(jié)核菌的代謝產(chǎn)物純結(jié)素（ＰＰＤ）：結(jié)素的純蛋白衍生物0.1ml前臂曲側(cè)中部皮內(nèi)注射，48～72h測(cè)皮膚硬結(jié)＜5mm

9、：陰性；5~9mm:弱陽(yáng)性；10~19mm：陽(yáng)性；＞20mm或局部水泡壞死：強(qiáng)陽(yáng)性,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性：受過(guò)結(jié)核菌感染或接種過(guò)卡介苗：僅有結(jié)核菌感染，不一定發(fā)病結(jié)素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性：活動(dòng)性結(jié)核病灶結(jié)素試驗(yàn)陰性：結(jié)核菌感染不夠4~8周；機(jī)體變態(tài)反應(yīng)未完全建立；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、年老體弱。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,病史臨床表現(xiàn)X線檢查痰中找到結(jié)核菌臨床診斷分類的四個(gè)部分：肺結(jié)核類型、病變范圍及空洞部位、痰菌檢查（涂、集

10、、培）、活動(dòng)及轉(zhuǎn)歸（進(jìn)展期、好轉(zhuǎn)期和穩(wěn)定期）,診 斷 要 點(diǎn),抗結(jié)核化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程早期：A群菌為主，殺菌和抑菌效果最鄧聯(lián)合和適量：使用兩種或兩種以上的抗結(jié)核藥，殺死不同生長(zhǎng)速度的菌群，避免耐藥菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)規(guī)律和全程：化療成功的關(guān)鍵,治 療 要 點(diǎn),常用抗結(jié)核藥物：全殺菌劑：INH和RFP，對(duì)細(xì)胞內(nèi)外均有殺滅作用，不受酸堿環(huán)境影響半殺菌劑：鏈霉素，在堿性環(huán)境作用最強(qiáng)，對(duì)細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌作用較??；吡嗪

11、酰胺能吞噬酸性環(huán)境中的結(jié)核菌抑菌劑：對(duì)氨水楊酸鈉和乙胺丁醇,治 療 要 點(diǎn),INH：副作用：眩暈，周圍神經(jīng)炎，精神異常，發(fā)熱，皮疹等注意事項(xiàng)：避免與抗酸藥同時(shí)用注意消化道反應(yīng)、肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)及精神狀態(tài)定期查肝功能可抑制抗凝血藥代謝,常用抗結(jié)核藥的副作用與注意事項(xiàng),RFP：副作用：可逆性丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高胃腸道不適白細(xì)胞、血小板減少流感樣綜合征和急性腎衰降低避孕藥、降糖藥、茶堿等的藥效注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)肝臟毒

12、性和過(guò)敏反應(yīng),常用抗結(jié)核藥的副作用與注意事項(xiàng),鏈霉素：副作用：聽(tīng)神經(jīng)損害，眩暈，聽(tīng)力減退 口周麻木 過(guò)敏性皮疹注意事項(xiàng)：聽(tīng)力、平衡能力檢查 尿常規(guī)及腎功能變化,常用抗結(jié)核藥的副作用與注意事項(xiàng),吡嗪酰胺：副作用：可引起發(fā)熱 肝功能損害、黃疸 痛風(fēng)注意事項(xiàng)：警惕肝臟毒性

13、 注意關(guān)節(jié)疼痛、皮疹 定期監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶和尿酸 避免日光過(guò)度照射,常用抗結(jié)核藥的副作用與注意事項(xiàng),乙胺丁醇：副作用：視神經(jīng)損害，視力減退，中心 盲點(diǎn)，綠色視覺(jué)喪失 皮疹注意事項(xiàng)：查視覺(jué)靈敏度和顏色辨別力對(duì)氨水楊酸：副作用：胃腸道及過(guò)敏反應(yīng)，惡心嘔吐，腹痛 腹瀉，皮

14、疹，黃疸及肝功能損害注意事項(xiàng)：定期查肝功能,常用抗結(jié)核藥的副作用與注意事項(xiàng),方法：兩階段療法和間歇療法方案：長(zhǎng)程化療：聯(lián)合采用INH、鏈霉素、對(duì)氨水楊酸短程化療：鏈霉素、INH、RFP,化療方法與化療方案,毒性癥狀：化療加糖皮質(zhì)激素咯血：小量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑、腦垂體后葉素及其他止血藥物手術(shù)治療：,對(duì) 癥 治 療,患者，孫XX， 女， 22歲，入院日期2006－11主訴：間斷發(fā)熱，咳嗽 ，聲音嘶啞4個(gè)月，加重7天?，F(xiàn)病

15、史：患者于4個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，體溫于38度左右，并出現(xiàn)聲音嘶啞，在家按感冒治療無(wú)好轉(zhuǎn)，曾到XX醫(yī)院檢查，診斷為 喉炎 ，服中藥治療，癥狀時(shí)重時(shí)輕，于7天前，患者病情加重，即到本市人民醫(yī)院耳鼻喉科住院，仍按喉炎治療。期間患者足月順產(chǎn)1男嬰。因仍咳嗽、高熱，拍片檢查，發(fā)現(xiàn)肺部病灶，懷疑肺結(jié)核。自發(fā)病以來(lái)，患者無(wú)鼻塞，時(shí)感咽痛，偶有咳黃痰，無(wú)咯血，偶胸悶，氣短，無(wú)胸痛，無(wú)心悸，感乏力，無(wú)夜間盜汗，體重?zé)o銳減，進(jìn)食，食欲正常，睡眠正常

16、，大小便正常。,病 例 分 析,T：38度 P:95次 BP：120/80mmhg 查體： 一般情況可，肺部聽(tīng)診雙肺呼吸音粗。心腹（－）生理反射正常，病例反射未引出。輔助檢查：血分析：WBC 5.93  RBC 2.93  HB 52g PLT 325               

17、60;    血沉：70mm/h                   胸片： 雙肺彌漫性分布粟粒狀結(jié)節(jié)影 ，雙肺上見(jiàn)斑點(diǎn)索條狀致密影。                   喉鏡

18、：會(huì)厭區(qū)粘膜充血，聲帶充血水腫，喉腔有黃色分泌物。,病 例 分 析,1 .患者系孕產(chǎn)婦，免疫力差； 2 .發(fā)熱，咳嗽，咳黃痰，咽痛，聲嘶等慢性中毒癥狀； 3. 胸片：雙肺彌漫性分布粟粒狀結(jié)節(jié)影，雙肺上見(jiàn)斑點(diǎn)索條狀致密影； 4 .血分析：  N 0.831  RBC 2.93  HB 52g PLT 325  ，  

19、血沉：70mm/h； 5.  喉鏡：會(huì)厭區(qū)粘膜充血，聲帶充血水腫，喉腔有黃色分泌物,診 斷 依 據(jù),初步診斷：急性粟粒性肺結(jié)核合并感染，結(jié)核性喉炎，貧血鑒別診斷：肺炎，上感治療： 1 .完善PPD,痰找抗酸桿菌等相關(guān)輔助檢查明確診斷； 2 .建議進(jìn)行正規(guī)的抗結(jié)核治療，并抗感染,病 例 分 析,一、護(hù)理診斷知識(shí)缺乏：缺乏結(jié)核病治療、傳染、預(yù)防知識(shí)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與結(jié)合毒性癥狀有關(guān)

20、。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與消耗增加有關(guān)潛在并發(fā)癥 ：窒息、咯血。二、護(hù)理目標(biāo) 學(xué)會(huì)基本消毒隔離方法，無(wú)傳播發(fā)生。能理解并配合飲食護(hù)理計(jì)劃，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。理解治療，配合完成治療計(jì)劃。,護(hù)理診斷、依據(jù)及措施,（一）生活護(hù)理 ①肺結(jié)核活動(dòng)期、咯血、有高熱等嚴(yán)重結(jié)核病毒性癥狀，或結(jié)核性胸膜炎伴大量胸腔積液者，應(yīng)臥床休息。 ②恢復(fù)期可適當(dāng)增加戶外活動(dòng)，如散步、打太極拳、做保健操等，

21、提高機(jī)體的抗病能力。 ③輕癥病人在堅(jiān)持化療的同時(shí)，可進(jìn)行正常工作，但應(yīng)避免勞累和重體力勞動(dòng)，保證充足的睡眠和休息，做到勞逸結(jié)合。 ④保持環(huán)境安靜、整潔、舒適，使病人心境愉悅，以最佳的心理狀態(tài)接受治療。,護(hù)理措施,（二）飲食護(hù)理 結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，由于體內(nèi)分解代謝加速和抗結(jié)核藥物的毒性反應(yīng)，使胃腸功能障礙、食欲減退，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)代謝的失衡和機(jī)體抵抗力下降，促使疾病惡化。因

22、此，需高度重視飲食營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理。 ①向病人及家屬宣傳飲食營(yíng)養(yǎng)的重要性，使其了解在堅(jiān)持藥物治療的同時(shí)。,護(hù)理措施,②制定全面的飲食營(yíng)養(yǎng)攝入計(jì)劃。蛋白質(zhì)能提供熱量，增加機(jī)體的抗病能力及機(jī)體修復(fù)能力，病人飲食中應(yīng)有魚(yú)、肉、蛋、牛奶、豆制品等動(dòng)、植物蛋白，成人海日蛋白質(zhì)總量應(yīng)為90-120g；食物中的維生素C有減輕血管滲透性的作用，可以促進(jìn)滲出病灶的吸收；維生素B對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸神經(jīng)有調(diào)節(jié)作用，應(yīng)每天攝人一定量的新鮮蔬菜和水果，

23、以補(bǔ)充維生素。,護(hù)理措施,③保持體內(nèi)水、電解質(zhì)子衡。應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分。鼓勵(lì)病人多飲水，每日不少于1.5-2L，保證機(jī)體代謝的需要和體內(nèi)毒素的排泄，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充。,（三）病情觀察 體溫變化、咳嗽、氣急等變化。 觀察有無(wú)咯血窒息危險(xiǎn)。 監(jiān)測(cè)結(jié)核菌素轉(zhuǎn)陰情況，觀察x線檢查結(jié)果，血沉變化等。,護(hù)理措施,（四）治療配合化療原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程 抗結(jié)核化學(xué)藥物治療(簡(jiǎn)稱化療) 化療對(duì)結(jié)

24、核病的控制起著決定性作用。凡是活動(dòng)性肺結(jié)核(有結(jié)核毒性癥狀，痰菌陽(yáng)性，x線顯示病灶進(jìn)展或好轉(zhuǎn)階段)病人均需進(jìn)行化療,護(hù)理措施,常見(jiàn)副作用多與用藥方案、劑量、用法、療程有關(guān) 發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)應(yīng)立即停藥 有過(guò)敏史、肝、腎病史、老年人、孕婦、兒童應(yīng)慎用,殺菌劑,半殺菌劑,抑菌劑,(1)病情觀察 評(píng)估病人咯血的量、顏色、性質(zhì)及出血的速度；評(píng)估血壓、脈搏、呼吸、瞳孔、意識(shí)狀態(tài)等方面的變化。(2)休息與臥位 小量咯血者應(yīng)靜臥休息，大量咯血

25、者需絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人取平臥位，胸部放置冰袋，頭偏向一側(cè)，或取患側(cè)臥位，同時(shí)有利于健側(cè)肺的通氣功能。盡量避免搬動(dòng)病人，以減少肺活動(dòng)度。保持病室安靜，避免不必要的交談。,咯血的護(hù)理,(3)咯血的護(hù)理 　　①守護(hù)并安慰病人，使之有安全感?！　、诟嬖V病人咯血時(shí)不能屏氣?！　、郾３趾粑劳〞?，囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咯出。密切觀察有無(wú)窒息的發(fā)生，如有窒息征象，應(yīng)立即取頭低腳高體位，輕拍背部，迅速排出在氣道和口咽部的血塊，必要時(shí)用吸

26、痰管進(jìn)行機(jī)械吸引，并做好氣管插管或氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備與配合工作?！　、芨邼舛任?。,⑤大量咯血不止者，可經(jīng)纖支鏡局部注射凝血酶或行氣囊壓迫止血等止血措施。護(hù)士應(yīng)做好準(zhǔn)備與相應(yīng)的配合，及時(shí)為病人漱口?！　、迣?duì)極度緊張、咳嗽劇烈者，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。但對(duì)年老體弱、肺功能不全者要慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥?！　、呷艨┭窟^(guò)多，應(yīng)配血備用，酌情適量輸血?！　、嗫┭獣r(shí)要注意防治阻塞性肺不張、肺部感染及休克等并發(fā)癥。,(4)應(yīng)用垂體后葉素

27、的護(hù)理 冠心病、高血壓病人及孕婦忌用。靜脈滴注時(shí)速度勿過(guò)快，以免引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)。 (5)飲食與排便的護(hù)理 大量咯血者暫禁食，小量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲 食，多飲水，多食含纖維素食物，以保持大便通暢，避免排便時(shí)腹壓增加而引起再度咯血。,宣傳結(jié)核病的傳播與預(yù)防知識(shí) 排菌病人可將結(jié)核病傳染給密切接觸者。應(yīng)向病人和家屬宣傳結(jié)核病的傳播途徑及消毒、隔離的重要性，指導(dǎo)其采取積極的預(yù)防方

28、法。 ①有條件者，病人應(yīng)單居一室，痰涂片陽(yáng)性者需住院治療，進(jìn)行呼吸道隔離，室內(nèi)保持良好通風(fēng)，每日用紫外線消毒。,指導(dǎo)消毒、隔離,②注意個(gè)人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰，不可面對(duì)他人打噴嚏或咳嗽。在咳嗽或打噴嚏時(shí)，用雙層紙巾遮住口鼻，然后將紙放人污物袋中焚燒處理。痰液須經(jīng)滅菌處理，如用5％～12％的甲酚皂溶液浸泡2h以上再棄去。接觸痰液后用流水清洗雙手。　?、鄄途咧蠓邢净蛴孟疽航菹?，同桌共餐時(shí)使用公筷?！?④被褥、書(shū)籍