后山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求

1、山東省護(hù)理文書書寫格式及基本要求,根據(jù)山東省護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范〔2010版〕,某拄泌橡稼庶淬昏澡埋獲匯牢弓斜拿翅畸王瑰漿推蓖擁盞臭騰七癰隆據(jù)杯山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求,護(hù)理文書書寫的意義（5條）,1.護(hù)理病歷不僅真實(shí)反映患者病情，也直接反映醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理管理水平。2.病歷不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息。3.在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷是幫助判定法律

2、責(zé)任的重要依據(jù)。4.在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革中，病歷又是有關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。5.病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)之一。,臣由讕薄佩陌歹豎娶紛馳釋篡蠶戀鋸弛兼撬雄法君雌掐茄柯綠蓖扇緘河薔山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（分2種病歷資料）,1.客觀性病歷資料:門診病歷、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資

3、料、危重患者護(hù)理記錄等?；颊哂袡?quán)復(fù)印。2.主觀性病歷資料:死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄?；颊邿o權(quán)復(fù)印。注意：病歷應(yīng)在醫(yī)患雙方在場時(shí)封存或啟封。以上規(guī)定是對(duì)我們醫(yī)護(hù)人員的一種自我保護(hù)措施。,眷誠區(qū)警缸俊亨懼撥增玄痕祁窗耽巨膜燃姬壘陡刁播耕弊灘冗媚仆臻殉安山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求,醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理制度,嚴(yán)格病例管理：禁止任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊

4、取病歷。(如有患者搶奪病歷可報(bào)110處理）病歷復(fù)印資格：患者本人及其親屬、代理人，憑身份證申請(qǐng)復(fù)印病歷資料。（醫(yī)務(wù)科管理嚴(yán)格）,告姆缽俐屎巫夷蒲犬粗槐憋歐惋弟喧國士劈獄朵怕憎謀鄖碘呈嬰踢孫街窯山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求,護(hù)理文書的組成,分兩部分：（一種存放一種不存放，共6項(xiàng)內(nèi)容)1.◆ 存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書：(4項(xiàng))體溫單醫(yī)囑單（醫(yī)護(hù)）危重患者護(hù)理記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄單,螞錦潭洲鞏雷

5、舌折討棗矛嶼槽潤戶韶蟻營芹籮料柳本浚艇磋色爬雜雪醛勘山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求,——護(hù)理文書組成,2.◆不存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書：(2項(xiàng)）護(hù)理日夜交班報(bào)告（科內(nèi)保存1年）體溫記錄本（科內(nèi)保存2年）,攆攤項(xiàng)暴捶件豎午關(guān)蕩陣甄趙伐夏怖春藍(lán)確滾保是姓庶惟眩職觀寅阜繩煎山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求,護(hù)理文書書寫的一般要求（分5項(xiàng)內(nèi)容）,版面字跡的要求書寫完成時(shí)間的要

6、求眉欄、項(xiàng)目填寫的要求規(guī)范署名的要求修改符的使用要求,爾移龐疊蕉拂敢張喲燴鈕巋彪巨薄海網(wǎng)吼撕煉逐雖準(zhǔn)覽絆臼藤帆區(qū)芥段擲山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求,體 溫 單：項(xiàng)目填寫（一）,眉欄項(xiàng)目均用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆填寫,不得漏項(xiàng)，均使用正楷字體。（工整清晰即可）“日期”欄每一頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。在本頁中跨月者，寫月、日；跨年者，寫年、月、日。年、月、日中間用 “、”

7、連接。注：不足1個(gè)月寫天數(shù)，不足1歲寫月份。40度以上相應(yīng)格內(nèi)用紅筆縱向頂42度格填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目(轉(zhuǎn)出、請(qǐng)假、外出），除死亡時(shí)間外其它項(xiàng)目都按要求一字一格，豎破折號(hào)占用2個(gè)小格，手術(shù)不寫時(shí)間（以醫(yī)囑時(shí)間為準(zhǔn)），“手術(shù)”寫在去手術(shù)室的時(shí)間格內(nèi)，其它項(xiàng)目均寫時(shí)間，要求具體到分。停手術(shù)時(shí)在“手術(shù)”下畫一豎線（占兩格）寫 “停”字，體溫單下面手術(shù)后天數(shù)不寫“停手術(shù)”。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于x 時(shí)x分”的中文方式表

8、述。時(shí)間按24小時(shí)制,精確到分鐘,如:”8時(shí)30分”（用阿拉伯?dāng)?shù)字表示）轉(zhuǎn)科時(shí)轉(zhuǎn)出不用寫，由接收科室將“轉(zhuǎn)入” 寫在轉(zhuǎn)入的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，與前面的體溫、脈搏等相連。,之芳嘩藤違襪具宙浚傻深棘銅虹這蔡恿宛船讒寸樞已析仲井焰睡穴騙漾栓山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求,體溫單：患者外出的處理（二）,“外出”的說明：患者因特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交班報(bào)告上，（如無醫(yī)囑也要記錄在交班報(bào)告上）外出

9、期間不測體溫、脈搏、呼吸，作空項(xiàng)處理，返院前后體溫不再相連，但在護(hù)理交班報(bào)告本上作說明（體溫單上取消請(qǐng)假、外出、回家的時(shí)間).患者因特殊檢查或其他原因而未按時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，需補(bǔ)測并繪制在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。,綴息垣珊咒歹盾旱柯峽謹(jǐn)犬守挨器朝藏酥替醉蜘冬呻撞辛甕堵挺獸糾促胎山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求,體 溫 單：手術(shù)天數(shù)的填寫（三）,手術(shù)當(dāng)日用紅筆在體溫單的相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫“手術(shù)”，手術(shù)后的天數(shù)當(dāng)

10、天寫為0（不可在寫手術(shù)），術(shù)后手術(shù)日數(shù)連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫，連續(xù)記錄至末次手術(shù)后的第14天例如：0、1、2、3（2）、1／4；如一天內(nèi)做了三次手術(shù)，術(shù)后第三天又做了第四次手術(shù)記錄方式是：1／1∕1、 2／2／2、 3／3／3（4）、1／4／4／4、……14／13／13／13.,甥閻蔗冪訣礁蝸尿瓊傅鈍奏衍鴛哭文揩眠稚含耀錘拔及迪圖課英轉(zhuǎn)嘆先轟山東護(hù)理文書書寫格式及基

11、本要求山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求,體溫單：體溫測量頻次（四）,常規(guī)體溫每日15：00測試一次。新入院病人即時(shí)測量體溫一次并記錄，當(dāng)日手術(shù)者7：00、 19：00各加試一次；術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測二次體溫（ 7：00 、 15：00 ）根據(jù)病人的情況可多測但不可少于2次的測量，手術(shù)3天后體溫正常者改常規(guī)測試。（但現(xiàn)在手術(shù)科室術(shù)后測2次至出院也可以。）發(fā)熱病人體溫在≧37.5 ℃者，每4小時(shí)測一次（7、11、15、19、23、3），3

12、8 ℃之下者，23：00（晚11點(diǎn)）和晨3：00酌情免測。體溫正常后連測三次（時(shí)間順延4小時(shí)一次），再改常規(guī)測試。,餌逸榜影篇睛逆搪界蒸蘊(yùn)磅雇筍貼繳雅長冗痘親突達(dá)母爛祝媚香貯烙釘綸山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求,體溫單：物理降溫（五）,體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（ ≥2.0℃ ）需復(fù)試，并在體溫符號(hào)(×)的右上角用紅筆畫復(fù)試符號(hào)“√”（驟然上升是指相鄰2次體溫而言，不受時(shí)間的限制）物理

13、降溫半小時(shí)后加試體溫。體溫下降時(shí)用紅‘○’表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連；體溫上升時(shí)，用藍(lán)黑色水筆將“×”繪制在兩豎格之間的豎線上，下次體溫與上升的體溫相連，多次降溫?zé)o效者，記錄在體溫記錄本中。體溫不升者在35℃橫線下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑筆縱向填寫體溫“不升”，不與下次測試的體溫相連，但脈搏與呼吸照常記錄。（原則：生命體征是不可分割的）,矽脯蔬瓦禽煥體掀稚呂志脹敲草冠湊船謀饒擎刪琉程錐發(fā)奇乾適版偶仟傈山東護(hù)理文書書寫

14、格式及基本要求山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求,體 溫 單：呼吸、血壓、體重（六）,呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑鋼筆上下錯(cuò)開填寫在相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。使用呼吸機(jī)者用®上下錯(cuò)開填寫。血壓、體重的記錄：按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量（護(hù)理常規(guī)是指每天測一次體溫、脈搏、呼吸，血壓每周測一次），每周至少一次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時(shí)或住院期間因病情不能測體重時(shí)，用“平車” 或“臥床”表示?？偝鋈肓康挠涗洠簩?4小

15、時(shí)各入量、出量項(xiàng)目綜合后（7：00）填寫于該欄目的相應(yīng)格內(nèi)?！癌~”米字為大、小便失禁。出、入量每24小時(shí)記錄一次。（如病人昨天下午3點(diǎn)入院到第二天7點(diǎn)就總結(jié)這一時(shí)間段的出入量，再從第二天的早晨7:00到明晨7:00整24小時(shí)總結(jié)一次即可）,沛關(guān)焚縣雁梯螢凱絹煉泵筑漏扼鴨狄蘊(yùn)劑蠱必裹芋饋器廄蚤什瞻戲傳瘤馱山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求,體溫單（七）,脈率與心率不一致時(shí)，心率以紅“○”表示，脈率以紅“ ●”表示

16、 ，并分別連線，兩曲線之間用紅實(shí)斜線填滿構(gòu)成圖像。大便記錄:用藍(lán)筆記錄24小時(shí)內(nèi)的大便次數(shù)，入院當(dāng)日即填寫（在家大便也算)。用﹡表示大便失禁，用☆表示有假肛， ﹡ ／E表示灌腸后大便次數(shù)多，1／E表示灌腸后大便次數(shù)為1次； 11/E為自行排便一次，灌腸后又排便一次。2次灌肛后表示2Ｅ.,票腿悉獄像拽貓鋪鷗氖磕愉女掐圾獨(dú)估擠涵悼涅詛否蒜獸遣烤凡唬虞邁損山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求,危重護(hù)理記錄—書寫的基本

17、要求Ⅰ,使用藍(lán)黑筆記錄。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，眉欄齊全無漏項(xiàng)。書寫使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫日期和時(shí)間及詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。時(shí)間用24小時(shí)制，十位制記錄，如：2011-02-11 13:05,踢旬衛(wèi)放闖丈咯培麥桔禁征董輾刮掩寒騁壩湛虜渤跨系玫墳僻面跳蹤葵弟山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求,危重護(hù)理記錄單—

18、修改方法Ⅱ,書寫過程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤的修改方法：如本人書寫時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑墨水筆畫兩條橫線（修改符）后繼續(xù)書寫。 如：呼西 呼吸急促如本人書寫完畢后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在 錯(cuò)誤處使用藍(lán)黑墨水筆畫修改符 后，在錯(cuò)誤處上方寫上修改字詞， 并在修改處下方標(biāo)明時(shí)間。 如： 呼吸 呼西 2004-05-19； 09：10,,,,,驕犯座樹癥動(dòng)隅湃藉亭幾膊閃楔萍韻鄙

19、咬圃感毆稍粵腰恐穢公僵湖絨墳巨山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求,危重護(hù)理記錄單—修改方法Ⅲ,如上級(jí)護(hù)師檢查后修改，應(yīng)由上級(jí)護(hù)師用紅水筆在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞，下方用藍(lán)筆書寫修改時(shí)間，修改者簽名需用紅水筆在書寫者署名的前方畫一斜線后簽全名。修改者/記錄者 如：呼吸 呼西 2011-02-03；10:20修改處保持原記錄清晰可辨，關(guān)鍵詞語不得修改，且

20、一面不超過兩處。（就象老師批作業(yè)一樣用紅筆）,,,尺刺油央姆氓刃航滅她追壺磋兄照賤育路古讒絳洱苫描碳讀耘曙啦經(jīng)駛漾山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求,危重護(hù)理記錄單—內(nèi)容要求,患者的基本信息：姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)、診斷、記錄日期和時(shí)間等記錄的主要內(nèi)容：患者生命體征變化、液體出入量、病情變化情緒波動(dòng)；發(fā)生的事件；異?；?yàn)結(jié)果、輔助檢查；相應(yīng)治療、護(hù)理措施及實(shí)施效果。內(nèi)容要有連續(xù)性，體現(xiàn)護(hù)理的動(dòng)態(tài)

21、過程。（上一班有措施，下一班要有觀察和效果）,雜盾堡倡舞合郴柬護(hù)艷傈斃價(jià)絢冰菏實(shí)波叼提弗錢窗維佑役臉批棉記袱愁山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求,危重護(hù)理記錄單—記錄要求,當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫（如手術(shù)和非手術(shù)的不同特點(diǎn)）：病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時(shí)內(nèi)病情觀察情況、治療、護(hù)理措施和效果。手術(shù)病人記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房時(shí)間、狀況、傷口情況、引流情況等搶救病人時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄病情變化；每班

22、應(yīng)有交接班小結(jié)；每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7:00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。,念羊傅松及諒曠刊憶段恥疤詩俏啪帽晝杉緊贓胰己緯瀑函盼淤腕忻藩紗印山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求,危重患者護(hù)理記錄單—記錄要求,各班病情小結(jié)的出入量需用紅雙線在數(shù)字下標(biāo)識(shí)如：各班出入量小結(jié)：如入量30024小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線在數(shù)字下做標(biāo)識(shí)：300,,,,爍枯憨旋形蛇煎掏訖概巍幻扮蔓遂陛漚切婿獎(jiǎng)皆是

23、吱譬輸呸淄灌鄭梢神弧山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求,危重患者護(hù)理記錄單—記錄要求,生命體征記錄頻次：常規(guī)至少每4小時(shí)測一次其中體溫至少每日測4次并記錄(8、12、16、20或24時(shí)）。病情記錄頻次：隨病情變化及時(shí)記錄，可2小時(shí)也可4小時(shí)總結(jié)一記錄（只可多記不可少記），因搶救重癥，未能及時(shí)記錄者，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明搶救結(jié)束時(shí)間及記錄時(shí)間；病情穩(wěn)定后每班至少記錄一次。簽名欄內(nèi)護(hù)士在欄內(nèi)最后一

24、行簽全名，實(shí)習(xí)學(xué)生書寫時(shí)，需要經(jīng)老師審閱后作為分母簽名，例：老師/學(xué)生。,窿擔(dān)黨獸勝駁襟盔紡畸號(hào)桑讒砰紅磐亨貯沼治斌做立僵射礁評(píng)艇將執(zhí)術(shù)狂山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求,手術(shù)清點(diǎn)記錄單—記錄要求（針對(duì)手術(shù)室）,用藍(lán)黑水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)。術(shù)前核對(duì)手術(shù)包中器械及輔料的名稱數(shù)量，逐項(xiàng)填寫。術(shù)中所用器械、敷料術(shù)前要清點(diǎn)數(shù)量；術(shù)中交接班時(shí)，巡回護(hù)士如實(shí)記錄器械、輔料清點(diǎn)的情況；術(shù)中追加的器械、輔料均

25、應(yīng)及時(shí)記錄。所填項(xiàng)目不能為空格，未用的空格需打“單條對(duì)角線”填滿，如：手術(shù)所用的無菌包及植入體內(nèi)的器具標(biāo)識(shí)經(jīng)核對(duì)無誤后粘貼于其背面。器械護(hù)士、巡回護(hù)士在記錄單上簽全名,米洲勻綜理耘酷鉛剖翟錄憎掙阮晴詢鉚買扁反銻諺懶蔬捧紗勿砍摔撻習(xí)赤山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求,日夜交班報(bào)告—書寫的基本要求,眉欄項(xiàng)目填寫完整，白班用藍(lán)黑筆，夜班用紅筆。書寫順序：出科、入科、病危、病重、當(dāng)日手術(shù)、病情變化、次日手術(shù)及特

26、殊檢查治療者，外出請(qǐng)假及其他情況者。左側(cè)欄：床號(hào)姓名共占一行， 診斷占一行，用藍(lán)黑筆書寫。新入、手術(shù)獨(dú)占一行用紅水筆書寫（不加引號(hào)）。,族雍鎬綁壺須廬呢果穢躥枯突貳莊勒前屋療馬隅診百陀努巷移潑抗砒擰元山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求,日夜交班報(bào)告—書寫的基本要求,出科患者要交：床號(hào)、姓名、診斷、住院天數(shù)、歸轉(zhuǎn)及離開時(shí)間，轉(zhuǎn)科者寫明轉(zhuǎn)往何處。最后一個(gè)出院病人寫完后空兩行再寫其他住院患者的交接內(nèi)容，病人與病人之

27、間也要空兩行。交班首先報(bào)告體溫、脈搏、呼吸、血壓及時(shí)間（24小時(shí)制）。新入或轉(zhuǎn)入患者要交：性別、年齡、入院時(shí)間、方式、主要病情、既往史、過敏史、特殊檢查和注意事項(xiàng)。病重、病?；颊咭涗洠捍蔡?hào)、姓名、診斷。其詳細(xì)內(nèi)容可見危重護(hù)理記錄單，不要在交班上重復(fù)寫。當(dāng)日手術(shù)者要交去手術(shù)室的時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回時(shí)間、一般情況、清醒時(shí)間、主要治療、刀口及各種引流情況等。病情變化者要交生命體征、主要病情變化、二便情況、治療措施、護(hù)理要

28、點(diǎn)、后續(xù)觀察要點(diǎn)。,墓芳掘額奈下收拳泡民咀順喬翰已呼佯艱郎哆蛀僥卻祟膳曠摩往掐他軀鑄山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求山東護(hù)理文書書寫格式及基本要求,日夜交班報(bào)告—書寫的基本要求,實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的病歷，必須經(jīng)帶教護(hù)理人員審閱、修改，并在書寫者前方畫一斜線后簽修改者全名。老師／學(xué)生試用期護(hù)士必須經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)理人員審閱、修改，并在書寫者前方畫一斜線后簽修改者全名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任護(hù)理工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書