表格式護理文書書寫要求

1、一、表格式護理文書類別,根據(jù)兩個《通知》要求，護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。護理文書均可以采用表格式。,,二、護理文書內(nèi)容及要求,護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。,（一）體溫單。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期

2、、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。,（二）長期醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。,（三）臨時醫(yī)囑單。臨時醫(yī)

3、囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。,,,（四）手術(shù)清點記錄。手術(shù)清點記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護士和巡回護士簽名等。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成，

4、由手術(shù)器械護士和巡回護士簽名。,（五）護理記錄單護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。,三、護理文書填寫說明,,體溫單填寫說明,,,按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。,（一）

5、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。,,,,（二）楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。,,（三）一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。,（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－03－26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日

6、期。,（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。,（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。,（4）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。,體溫,40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)

7、入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時X分”的方式表述。,體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。,每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。,體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持

8、續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將患者體溫變化情況記錄在護理記錄單中。,（6）擅自外出者在相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫“外出”，回病房后補測的體溫應(yīng)記錄于相應(yīng)時間欄內(nèi)；拒測者經(jīng)勸告仍堅持者在相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫“拒測”告知主管醫(yī)生。,（7)新入院患者體溫、脈搏、呼吸、2 次／日（7時—15時），連測3 天。體溫37.5—38.4℃之間，4 次／日，體溫正常后連測三天，再按護理級別測試。體溫超過38.5℃以上每四小時測量一次，體溫正常后連測三天，

9、再按護理級別測試。危重患者6 次／日；一級護理患者4 次／日；二、三級護理患者1 次／日（15時）,脈搏,脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“ ”。,呼吸,用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。使用呼吸

10、機患者的呼吸以 表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫 。,R,R,（三）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。,1．大便（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。,（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又

11、排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（3）單位：次/日。,2．血壓（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。,3．入量（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。,4．出量（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日2

12、4小時總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。,5．體重（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”（3）單位：公斤（kg）。,6．身高（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄。（2）單位：厘米（cm）。,7.藥物過敏：填寫過敏藥物名稱,8．空格欄可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如

13、記錄管路情況等。,護理記錄單填寫說明,（一）適用范圍 所有住院病人,（二）楣欄部分楣欄項目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。日期：14/10、14/03、04/09時間：00：15、03：20、21：00,（三）填寫內(nèi)容,（1）意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。,（2）體溫。單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)

14、據(jù)單位。,（3）脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。,（4）呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（5）血壓。單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（6）血氧飽和度。根據(jù)實際填寫數(shù)值。,（7）吸氧。單位為升/分（L/min），可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。,（8

15、）出入量。入量。單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量。單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。,（9）皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。（10）管路護理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。（11）病情觀察及措施。簡要記錄護士觀察患者病情的情況，