面癱病病歷模板

1、入院記錄姓名XXX出生地四川省XX縣性別女男地址XX鎮(zhèn)XX村X組年齡XX歲婚姻狀況已婚職業(yè)XX入院時間201XXXXXXX：XX民族XX記錄時間201XXXXXXX:XX陳述者患者本人發(fā)病節(jié)氣XX主訴：突發(fā)口角歪斜、眼瞼閉合不全X天?，F(xiàn)病史：緣于X天前患者無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)（左側(cè)）面頰、耳內(nèi)、耳后處疼痛或發(fā)熱，繼而出現(xiàn)口角向左（右）歪斜或受涼后出現(xiàn)口角向左（右）歪斜，或有面部抽搐、面部麻木，食物留滯于右（左）齒頰間，鼓腮、吹口哨時右側(cè)（

2、左側(cè)）漏氣，右（左）眼瞼閉合不全，右（左）眼澀、眼脹、流淚，伴或不伴聽覺過敏、右側(cè)（左側(cè)）舌前23味覺減退，或伴頭重如蒙、胸悶、嘔吐痰涎等，發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，針灸療效等），或未治療及檢查，癥狀無加重或進(jìn)一步加重。今為進(jìn)一步診治而來我院，門診以“中醫(yī)：面癱病，西醫(yī)：面神經(jīng)炎”入院。入院癥見：口角向左（右）歪斜，食物留滯于右（左）齒頰間，鼓腮、吹口哨時右側(cè)（左側(cè)）漏氣，右（左）眼瞼閉

3、合不全，右（左）眼澀、眼脹、流淚，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、聽覺過敏、右（左側(cè)）乳突區(qū)疼痛，右（左）耳心痛，右側(cè)（左側(cè)）舌前23味覺減退，或伴頭脹痛、頭重如蒙、胸悶、嘔吐痰涎、發(fā)熱等，不伴肢體乏力、語言謇澀、神志不清，納可，眠可，二便調(diào)。既往史：平素體健體質(zhì)差（免疫力差、低下）；否認(rèn)乙型肝炎、結(jié)核等傳染病史；有否認(rèn)（大骨節(jié)病等）地方病病史；職業(yè)?。河蟹裾J(rèn)（矽肺、塵肺等）職業(yè)病病史；有否認(rèn)其它各系統(tǒng)（呼吸、循環(huán)、消化、泌尿生殖、內(nèi)分泌代

4、謝、血液、T36.9℃P80次minR19次minBP12480mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自動體位，神志清楚，對答切題，檢查合作，步入病房。皮膚：色澤正常，彈性良好，無黃染，未見皮疹及出血點，無肝掌和蜘蛛痣。淋巴結(jié)：頰下、頜下、頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)無腫大。頭部及器官頭顱：大小正常，無畸形，毛發(fā)濃密分布均勻。眼：無倒睫，無脫眉，眼瞼無水腫，結(jié)膜不充血，鞏膜無黃染，角膜透明，兩側(cè)瞳孔同圓等大，對光反應(yīng)正常，眼球運動正

5、常，視力粗測正常。耳：兩耳廓正常，外耳道無膿性分泌物，乳突區(qū)無壓痛，兩耳聽力粗測正常。鼻：通暢，，鼻中隔無偏曲，鼻翼無扇動，鼻竇區(qū)無壓痛，無流涕和出血。口腔：唇不發(fā)紺，無齲齒、義齒、缺齒。牙齦不腫脹，無溢膿及色素沉著，口腔粘膜無潰瘍、出血點，舌質(zhì)淡，苔薄白，扁桃體不腫大，咽無充血，懸雍垂居中。頸部：兩側(cè)對稱，無頸強(qiáng)直，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，甲狀腺不腫大，無血管雜音，氣管居中。胸部：胸廓無畸形，乳房兩側(cè)對稱。胸式呼吸為主，呼吸節(jié)律

6、規(guī)整。肺臟視：胸式呼吸稍弱，節(jié)律正常，兩側(cè)對稱。觸：兩側(cè)呼吸動度相等，語音震顫無增強(qiáng)，無胸膜摩擦感。叩：呈清音，肺下緣位于右鎖骨中線第五肋間，肩胛線第九肋間；左側(cè)肩胛線第十肋間，呼吸移動度3cm。聽：兩側(cè)呼吸音清晰，無病理性呼吸音，未聞及胸膜摩擦音。心臟視：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，搏動范圍直徑約2.0cm。觸：心尖搏動位置同上，心尖部無震顫，摩擦感，抬舉性沖動。叩：心濁音界如附表：鎖骨中線距前正中