流行病實(shí)驗(yàn)探究

1、第六章 流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究蘭州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室白亞娜 教授,一、概述,概念 流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)是將研究人群隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，研究者對(duì)實(shí)驗(yàn)組人群施加或除去某種干預(yù)措施后，隨訪觀察并比較兩組人群的結(jié)局，如發(fā)病率、死亡率、治愈率等，以判斷干預(yù)效果的一種實(shí)驗(yàn)方法。 流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究比觀察性研究能更好地控制各類偏倚，在同樣的受控條件下容易重復(fù)。但因?yàn)槭芸貤l件嚴(yán)格，可行性較差，有時(shí)脫離

2、實(shí)際生活環(huán)境而使外推受限，并且存在較多的倫理問(wèn)題。,發(fā)展簡(jiǎn)史基本特征 ? 前瞻性研究，即必須直接跟蹤研究對(duì)象。 ? 研究對(duì)象必須是來(lái)自一個(gè)總體的抽樣人群， 并在分組時(shí)采取嚴(yán)格的隨機(jī)分配原則。? 必須施加一種或多種干預(yù)措施。 ? 必須有平行的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。,分類 ? 按進(jìn)行的場(chǎng)所 實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn) 臨床試驗(yàn)

3、 社區(qū)試驗(yàn) ? 按有無(wú)對(duì)照組和是否隨機(jī)分配 真實(shí)驗(yàn) 類實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)原則 ? 設(shè)立對(duì)照的原則 ? 有可比性的原則 ? 盲法的原則 ? 隨機(jī)化原則,流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)的偏倚? 影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果本身或內(nèi)部真實(shí)性的主要偏倚 向均數(shù)回歸（re

4、gression to the mean ）? 影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果外推或外部真實(shí)性的主要偏倚 情景效應(yīng)（situation effect）?失訪偏倚,二、臨床試驗(yàn),概述? 實(shí)施場(chǎng)所：醫(yī)院或其他醫(yī)療照顧環(huán)境? 目的：檢驗(yàn)和評(píng)價(jià)藥物、治療方法是否安全和 有效? 研究對(duì)象：病人（住院或未住院）? 臨床試驗(yàn)（clinical trial）的分期,I期臨床試驗(yàn):臨床藥理學(xué)和人體安全性評(píng)價(jià)。II期

5、臨床試驗(yàn)：藥物有效性、安全性、臨床 用藥劑量。III期臨床試驗(yàn)：有效性、副作用、安全用藥 信息。IV期臨床試驗(yàn)：批準(zhǔn)上市，長(zhǎng)期用藥效果、 遠(yuǎn)期或罕見副作用,?臨床試驗(yàn)的分類 · 平行設(shè)計(jì)（parallel design） · 交叉設(shè)計(jì)（cr

6、ossover design） · 析因設(shè)計(jì)（factorial design） · 序貫設(shè)計(jì)（sequential design）? 臨床試驗(yàn)的對(duì)照組類型 · 安慰劑對(duì)照（placebo control） · 空白對(duì)照（no-treatment control） · 陽(yáng)性對(duì)照（positive or active control） · 劑量-反應(yīng)對(duì)照（dose

7、-response control）,? 臨床試驗(yàn)的盲法 · 開放試驗(yàn)（open-label trial） · 單盲試驗(yàn)（single blind trial） · 雙盲試驗(yàn)（double blind trial） · 三盲試驗(yàn)（triple blind trial）? 臨床試驗(yàn)的對(duì)象選擇 · 應(yīng)有入選和排除標(biāo)準(zhǔn) · 符合納入

8、標(biāo)準(zhǔn)的受試者應(yīng)按順序盡量納入 · 受試者應(yīng)能獲得健康效益 · 應(yīng)獲得受試者的知情同意書,隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn) (RCT)的設(shè)計(jì)與分析? 平行隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn) · 設(shè)計(jì)框架 有效

9、 試驗(yàn)組 隨訪 無(wú)效 病例 選取 隨機(jī) （盲法）總體 樣本 分配

10、 有效 對(duì)照組 隨訪 無(wú)效,,,,,,,,,,,· 樣本大?。▋山M例數(shù)相等時(shí)） 分類資料 定量資料 隨訪風(fēng)險(xiǎn)率比較資料,希望“無(wú)差異”試驗(yàn)的樣本大小 計(jì)量資料 計(jì)數(shù)資料,· 隨機(jī)分配 · 治療隨

11、訪 治療方案 試驗(yàn)期隨訪 · 試驗(yàn)評(píng)估和資料分析 試驗(yàn)評(píng)估：療效指標(biāo)效應(yīng)值的改變 資料分析：定量資料、分類資料、 隨訪風(fēng)險(xiǎn) （生存）資料。,? 交叉隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn) · 設(shè)計(jì)框架

12、 有效 試驗(yàn)組 洗脫間期 試驗(yàn)組 無(wú)效從病例總體 選取樣本并

13、（盲法隨訪）（交叉） （盲法隨訪）隨機(jī)分配 有效 對(duì)照組洗脫間期 對(duì)照組 無(wú)效,,,,,,,,,,,· 樣本大?。和叫须S機(jī)化

14、對(duì)照試驗(yàn)的樣本計(jì) 算公式（11-1，11-2），因?yàn)闃?本節(jié)約 了一半，所計(jì)算所得n應(yīng) 減半，即n / 2 。 · 隨機(jī)分配 · 治療隨訪 · 資料分析,三、社區(qū)實(shí)驗(yàn),概述 ? 社區(qū)試驗(yàn)的分期 解釋性社區(qū)試驗(yàn)

15、 示范性社區(qū)試驗(yàn) ? 社區(qū)試驗(yàn)的設(shè)計(jì)類型 真實(shí)驗(yàn) 類實(shí)驗(yàn) ? 社區(qū)試驗(yàn)的對(duì)象選擇 · 選擇預(yù)期發(fā)病率高和基礎(chǔ)條件較好的人群 · 選擇能從干預(yù)措施中獲利最大的人群 · 應(yīng)排除對(duì)干預(yù)措施有較大風(fēng)險(xiǎn)的人群,類實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)與分析 ?不對(duì)等比較組設(shè)計(jì)（nonequivalent c

16、omparison group design） · 設(shè)計(jì)框架 有效 試驗(yàn)組 隨訪 無(wú)效研究 選取 配比總體樣本 分配 有效 對(duì)照組 隨訪

17、 無(wú)效,,,,,,,,,,,分組方法 個(gè)體配比 成組（頻率分布）配比。樣本大?。?參照臨床試驗(yàn)的樣本大小公式。干預(yù)隨訪 干預(yù)方案 試驗(yàn)期隨訪 確定隨訪結(jié)局 避免組間“沾染”（串組）,· 資料分析： 基本分析方法同臨床試驗(yàn)。 保護(hù)比例（PE）指標(biāo)。計(jì)算公式如下,?單組時(shí)間序列設(shè)計(jì)（single time

18、series design） · 設(shè)計(jì)框架研究 單組 多次測(cè) 干預(yù) 再多次測(cè)總體 樣本 量效應(yīng) 量結(jié)局 · 樣本大小：參照臨床試驗(yàn)的公式。 · 干預(yù)隨訪 · 資料分析：比較時(shí)間序列數(shù)據(jù)，可以發(fā)現(xiàn)干預(yù) 前效應(yīng)

19、有無(wú)波動(dòng)、周期性或升降趨勢(shì) 再同干預(yù)后的情況比較，如果干預(yù)后 的結(jié)局變化是干預(yù)前狀況的自然延續(xù)， 則干預(yù)無(wú)效，否則干預(yù)有效。,,,,,? 多組時(shí)間序列設(shè)計(jì)（multiple time series design） · 設(shè)

20、計(jì)框架 試驗(yàn)組 多次測(cè)量 干預(yù) 再多次測(cè)量研究總體 效應(yīng) 結(jié)局選擇樣本配比分組 效應(yīng) 結(jié)局

21、 對(duì)照組 多次測(cè)量 非干預(yù) 再多次測(cè)量 · 分組方法、樣本大小、干預(yù)隨訪和資料分析參 照不對(duì)等比較組設(shè)計(jì)和單組時(shí)間序列設(shè)計(jì)。,,,,,,,,,四、實(shí)驗(yàn)研究中的倫理問(wèn)題,臨床試驗(yàn)中對(duì)受試者的保障? 合格的藥品臨床研究基地? 合格的研究者? 藥品監(jiān)督管理局審批? 倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和監(jiān)督? 獲得知情同意書? 不良事件的處理,雙盲法和對(duì)照設(shè)置的

22、倫理問(wèn)題?雙盲法的倫理問(wèn)題 · 保證試驗(yàn)數(shù)據(jù)的可靠性和科學(xué)性 · 監(jiān)查員 · 應(yīng)急信件 · 不宜使用雙盲法的情況?對(duì)照設(shè)置的倫理問(wèn)題 · 安慰劑或空白對(duì)照的倫理問(wèn)題 · 劑量-反應(yīng)對(duì)照的倫理問(wèn)題 · 附加研究,社區(qū)試驗(yàn)中的倫理問(wèn)題? 研究必須具有科學(xué)依據(jù)? 公平選擇研究對(duì)象? 獲得社區(qū)的知情同意? 對(duì)照組的選擇和“善后”處理? 較長(zhǎng)試