癌痛的評(píng)估與護(hù)理

1、“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”,2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議上學(xué)者提出,背 景,“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng),,,2011年衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于印發(fā)《癌痛規(guī)范化治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的通知主辦：衛(wèi)生部醫(yī)政司承辦：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì) （CSCO）協(xié)辦：萌蒂（中國(guó)）制藥有限公司,背 景,項(xiàng)目意義,提高癌痛規(guī)范化治療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全科普宣教癌痛知識(shí)人才培訓(xùn): ?？漆t(yī)生、專科護(hù)

2、士推動(dòng)腫瘤姑息與支持治療創(chuàng)建學(xué)科品牌,背 景,3,,目 錄,溫馴 暴躁堅(jiān)強(qiáng) 懦弱優(yōu)雅 歇斯底里,,,,定 義,疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷。疼痛是一種主觀感覺，并非簡(jiǎn)單的生理應(yīng)答，是軀體和心理的共同體驗(yàn)。,何為疼痛？,原 因,癌痛的原因,軀體因素,恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú),手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷 幻肢痛

3、化 療 后：栓塞性靜脈炎，中毒性周 圍神經(jīng)病變放 療 后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷 纖維化，放射性脊髓病,骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等,轉(zhuǎn)移癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤(rùn),與癌癥治療有關(guān)8.2%,由癌癥本身引起78.2%,與癌癥癥狀有關(guān)6%,與癌癥無(wú)關(guān)7.2%,衰弱、臥床不起、便秘、褥瘡、肌痙攣等,社會(huì)－心理因素,,,,,,,,,,,,,,,,,,癌痛對(duì)

4、癌癥患者的影響,一種精神和生理上的折磨得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一,影 響,評(píng) 估,（一）癌痛的評(píng)估原則,以患者的主訴為依據(jù)，并如實(shí)記錄不能依賴醫(yī)護(hù)人員的主觀判斷結(jié)合患者的行為表情和生命體征的改變來(lái)判斷疼痛強(qiáng)度通過(guò)體檢,評(píng) 估,（二）癌痛評(píng)估的重要性,疼痛評(píng)估是癌痛治療的基礎(chǔ)疼痛已被列入五大生命指征之一

5、 呼吸、血壓、脈搏、體溫、無(wú)痛狀態(tài)已將疼痛評(píng)估表列入體溫單，每天常規(guī)評(píng)估,評(píng) 估,（三）癌痛評(píng)估的內(nèi)容,疼痛強(qiáng)度疼痛的一般情況及心理情緒變化患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)和對(duì)疼痛治療的態(tài)度目前治療對(duì)癌痛的緩解程度社會(huì)、家庭支持系統(tǒng),評(píng)估患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)和對(duì)疼痛治療的態(tài)度,患者報(bào)告疼痛情況,患者遵醫(yī)囑用止痛藥情況,遵醫(yī)囑用藥不遵醫(yī)囑用藥,54%,46%,評(píng) 估,評(píng) 估,評(píng)估社會(huì)、家庭支持系統(tǒng)在疼痛治療中的支持作用,家屬及親友在癌

6、癥痛控制中起著重要作用： – 提醒患者按時(shí)服止疼藥 – 記錄患者疼痛變化和緩解情況 – 向醫(yī)護(hù)人員提供信息 – 提供情感支持,評(píng) 估,（四）癌痛評(píng)估的方法,根據(jù)患者的病情、神志、年齡、理解能力不同，選擇不同的評(píng)估方法 。,評(píng) 估,,,,,,無(wú)痛,疼痛影響睡眠,無(wú)法入睡,劇痛,中度,--數(shù)字分析法NRS,,,,,,,,,,,,輕度:疼痛可以忍受，睡眠不受干擾中度:疼痛明顯，要求服用止痛劑重度:疼

7、痛劇烈，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位,0,2,3,4,5,1,6,7,8,9,10,評(píng) 估,--Wong-Baker 面部表情量表,7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評(píng)估,評(píng) 估,（五）正確記錄癌痛評(píng)估單的意義,了解基礎(chǔ)疼痛的強(qiáng)度了解爆發(fā)痛的次數(shù)，要<3次/天了解疼痛緩解的情況,癌痛評(píng)估單,便秘惡心嘔吐嗜睡眩暈?zāi)蜾罅艉粑种?治 療,WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案,WHO三階梯止痛原則：口服、按時(shí)、按階梯、

8、個(gè)體化和注意具體細(xì)節(jié),0-3,撲熱息痛非甾體類抗炎藥,4-6,7-10,強(qiáng)痛定曲馬多氨酚羥考酮,嗎啡羥考酮芬太尼,,NRS>4或出現(xiàn)疼痛急癥,口服（60分鐘達(dá)峰作用）,未使用阿片類藥物 口服即釋5-15mg或等效藥物 60分鐘后評(píng)估如疼痛未緩解或加重----劑量增加50%-100%---2-3個(gè) 劑量周期后療效不佳考慮靜脈滴定或重新評(píng)估；如NRS降至4-6級(jí)---重復(fù)相同劑量---60分鐘再評(píng)估；

9、如NRS降至0-3級(jí)---按需給當(dāng)前有效劑量；2-3小時(shí) 再評(píng)估確定有效劑量,,,計(jì)算24小時(shí)總量轉(zhuǎn)換成長(zhǎng)效藥物；解救量為24小時(shí)總量的10%-20%,腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南-- 2008,NCCN,,,,在使用阿片類藥物 給前24小時(shí)總量的10%-20%,,用藥劑量及調(diào)整(定量\解救\加量),治 療,疼痛得以控制的標(biāo)準(zhǔn)NRS評(píng)分基礎(chǔ)疼痛在3級(jí)及以下24小時(shí)爆發(fā)痛次數(shù)少于3次/24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)痛需要使用藥物解救的次數(shù)少

10、于3次.,需要加量的情況:基礎(chǔ)痛NRS3級(jí)爆發(fā)痛次數(shù)>3次/24小時(shí),治 療,忍痛不說(shuō)、拒絕用藥、延遲服藥、自行減量、自行停藥、拒絕加量、要求針劑的現(xiàn)象普遍存在，導(dǎo)致疼痛控制不良,？,現(xiàn) 狀,護(hù) 理,--癌痛護(hù)理工作中的誤區(qū),誤區(qū)一：得了癌癥肯定會(huì)疼，忍痛是美德。,正確理解：無(wú)痛是人的基本權(quán)力。疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化地治療。選擇理想的藥物并正確地使用，80％以上的疼 痛患者都可以無(wú)痛。,護(hù) 理,--癌痛護(hù)理

11、工作中的誤區(qū),誤區(qū)二：不管疼痛的強(qiáng)度，一律從第一階梯開始用藥。,正確的理解：疼痛評(píng)估是規(guī)范化用藥的前題和基礎(chǔ)，要根據(jù)病人疼痛的強(qiáng)度選擇理想的藥物。,護(hù) 理,--癌痛護(hù)理工作中的誤區(qū),誤區(qū)三：癌痛強(qiáng)度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴。,正確理解：疼痛是一種主觀的感受，因人而異。醫(yī)生一定要規(guī)范地使用疼痛的評(píng)分，相信病人的感受，并且給予相應(yīng)的處理。,護(hù) 理,--癌痛護(hù)理工作中的誤區(qū),誤區(qū)四：疼痛得到緩解即可，沒有必要達(dá)到無(wú)痛。,

12、正確理解：理想的疼痛治療是讓疼痛患者無(wú)痛。所以醫(yī)生需要不斷地對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整用藥的劑量，全面提高病人的生活質(zhì)量。,--癌痛護(hù)理工作中的誤區(qū),護(hù) 理,正確理解：按時(shí)給藥是一條不容違反的原則。,誤區(qū)五：疼的時(shí)候給藥，不疼的時(shí)候不用給藥。,--癌痛護(hù)理工作中的誤區(qū),護(hù) 理,誤區(qū)六：只有劇烈的疼痛才能使用阿片類藥物，使用時(shí)劑量要有限度。,正確理解：只要疼痛到達(dá)一定強(qiáng)度（中、重度），越早使用，阿片類藥物的劑量就越低，而且耐藥的時(shí)間會(huì)越

13、長(zhǎng)；若將阿片類藥物放到最后使用，劑量可能非常大，且耐藥性出現(xiàn)快。阿片類藥物的無(wú)極量限制：口服嗎啡的最大劑量:國(guó)外3500mg,國(guó)內(nèi)2100mg,--癌痛護(hù)理工作中的誤區(qū),護(hù) 理,誤區(qū)七：阿片類藥物的副反應(yīng)大，用起來(lái)很麻煩,正確理解：副反應(yīng)多出現(xiàn)于用藥初期除便秘外，大多是暫時(shí)的、可耐受的，積極的預(yù)防是可以避免或減輕的呼吸抑制僅發(fā)生在過(guò)量用藥非阿片類止痛藥物也有不良反應(yīng),--癌痛護(hù)理工作中的誤區(qū),護(hù) 理,誤區(qū)八：使用非阿片類藥物

14、會(huì)更安全,正確理解：長(zhǎng)期使用非甾體抗炎藥對(duì)胃腸、肝、腎、血小板的危害大，有封頂效應(yīng)。阿片類藥物可以長(zhǎng)期使用，無(wú)器官毒性，無(wú)封頂效應(yīng)。,護(hù) 理,--指導(dǎo)患者正確用藥（途徑）,直腸給藥：適用于惡心嘔吐不能進(jìn)食的病人，不適于有肛門或直腸疾患，以及腹瀉，老年體弱的患者,選擇正確的給藥途徑：口服是首選給藥途徑，因?yàn)榘踩?、方便、?jīng)濟(jì)。在美國(guó)，口服給藥占各種給藥途徑的80%,經(jīng)皮膚給藥：適用于患者不能口服的情況下,--指導(dǎo)患者正確用藥（注意事項(xiàng)）

15、,護(hù) 理,口服控緩釋片劑不能嚼碎或碾碎。按時(shí)給藥是持續(xù)緩解癌痛的前提。皮膚貼劑貼于平坦處。提高用藥的依從性。及時(shí)處理爆發(fā)痛。正確應(yīng)對(duì)毒副作用。教育患者接受預(yù)防便秘治療。,護(hù) 理,--減輕藥物副作用,1. 便秘,中晚期癌癥患者常見的癥狀。長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類藥物會(huì)導(dǎo)致和加重便秘癥狀。除使用阿片類藥物因素外，要仔細(xì)尋找藥物之外引起便秘的其他原因。應(yīng)用阿片類藥物的同時(shí)，使用緩瀉劑預(yù)防便秘。多進(jìn)食高纖維含量食物。,護(hù) 理,--減輕

16、藥物副作用,2. 惡心、嘔吐,應(yīng)用阿片類藥物初期或增加劑量時(shí)，有些病人可能會(huì)出現(xiàn)惡心，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)嘔吐，一般3-7天可減輕和緩解。惡心、嘔吐時(shí)，除常規(guī)的護(hù)理措施外，可合用止吐藥，特別是對(duì)有高血壓史和易出現(xiàn)嘔吐的敏感病人。,護(hù) 理,--減輕藥物副作用,3. 過(guò)度鎮(zhèn)靜,表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)（若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過(guò)量）預(yù)防：初次用藥劑量不宜過(guò)高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量

17、，或減低分次劑量，增加 給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑， 必要時(shí)給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服，Q6h護(hù)理上要給予準(zhǔn)確評(píng)估并給予相應(yīng)的解釋和指導(dǎo),護(hù) 理,--減輕藥物副作用,4. 尿潴留,發(fā)生率低于5%預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，定時(shí)排尿處理方法： 誘導(dǎo)自行排尿 一次性導(dǎo)尿后囑定時(shí)排尿,護(hù) 理,--減輕藥物副作用,5.呼吸抑制,一般可耐受偶爾在疼痛迅速緩解和疼痛的刺激作用不能抵消

18、藥物的鎮(zhèn)靜作用時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制謹(jǐn)慎使用拮抗劑納絡(luò)酮當(dāng)呼吸次數(shù)≤8 次/分時(shí)，靜脈緩慢推注納絡(luò)酮 （納絡(luò)酮0.4mg+10ml生理鹽水，靜脈慢推）,--健康教育（貫穿住院始終）,—,,疼痛評(píng)估,通知醫(yī)生，給予止痛治療,再評(píng)估,記錄,出院指導(dǎo),出院隨訪,,健康教育,,護(hù) 理,健康教育的目的,知曉疼痛評(píng)估方法積極配合止痛治療知曉止痛藥物的用法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等應(yīng)對(duì)出院后疼痛，并知曉尋求幫助的途徑,--健康教育,護(hù) 理,出院指