中風后運動再學習技術

1、運動再學習技術,主講：馬金,運動再學習技術,（一）概念（二）治療原則（三）治療方法,（一）概念,運動再學習技術（MRP） ：是由澳大利亞物理治療師Carr和Shepherd提出的一種運動療法，近年來開始受到我國康復醫(yī)療人員的重視。MRP的基本觀點：腦卒中后患者喪失了在發(fā)病前已掌握并能熟練運用的日常生活活動的能力，此方法重點強調(diào)要對患者進行早期康復，并鼓勵患者主動參與反復訓練，尤其是在早期盡可能開始訓練患者重新學習喪失了的運動功能

2、，并掌握這些運動的技巧。,（一）概念,Carr等把中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運動功能的恢復訓練看作是一種再學習或再訓練的過程。這個理論是根據(jù)運動科學、生物力學、神經(jīng)科學、認識心理學等為基礎，并把作業(yè)和功能動作看成是它的向導，按照科學的運動學習方法對患者進行再教育、再訓練，讓患者盡早恢復運動功能。此法主要用于腦卒中患者，也可用于其它運動障礙的患者。,（二）治療原則,1、強調(diào)患者的主動參與及反復訓練：治療師作為指導者，可以誘導患者參與分析自己存

3、在的功能障礙、問題的關鍵以及原因，再通過練習去解決所存在的問題，并反復練習。2、治療時，首先要對患者存在的主要問題點即已經(jīng)喪失的動作進行分析，并找出影響這個動作形成的障礙點，然后指導患者按照正常的運動方式去學習，以克服障礙。（要求治療師必須具備生物力學、神經(jīng)學、認知及生理等方面的知識）,（二）治療原則,3、制定訓練方案時，要與作業(yè)活動、日常生活的功能動作有緊密聯(lián)系。當患者的作業(yè)練習不能完成時，再考慮讓患者練習運動成分。4、注重環(huán)

4、境的重要性：Carr等認為，要使患者的運動功能障礙得到最大程度的恢復，就要給他們提供一個適合患者學習的環(huán)境，適宜的環(huán)境可以刺激腦功能的適應和重組?？梢宰尰颊咴谟柧毷覍W習，也可將患者轉移到另外一個環(huán)境，此環(huán)境要模仿真正的生活條件，訓練時要有正確的訓練順序。,（二）治療原則,5、視覺反饋和語言反饋的重要性：Carr等認為患者可通過視覺、聽覺和手法指導，使患者清楚地了解自己所做的是否正確、所做的用途等，并不斷激發(fā)起患者的學習動力，使患者重新學

5、到有效的運動作業(yè)能力。在學習早期，口頭和視覺指令是主要的，而間斷應用觸覺指令可以加強視覺指令。,補充：易化模式與運動再學習模式的比較,（1）正常運動控制 （2）技巧獲得 （3）運動失控 （4）功能恢復,（1）正常運動控制,易化模式：用感覺指導或改正進行著的運動，它由外部感受器，特別是視覺進行調(diào)整；本體感覺：使我們能依據(jù)肢體肌肉的運動及當時所處的位置的信息來更改運動方案。運動再學習模式：認為大多數(shù)熟練的運動不是依靠計

6、劃好的神經(jīng)對肌肉輸出的模式，而是靠反復學習而在腦中形成的運動程序。,（2）技巧獲得,易化模式：用引發(fā)正常運動的刺激方式來學習運動，盡管刺激有時能引出正確的運動，但當除去誘發(fā)和強化的刺激時，患者常又回到異常模式。把患者看作是被動運動模式的接受者。運動再學習模式：根據(jù)現(xiàn)代認知心理學，采取主動學習的態(tài)度，反復改善技術，不斷解決問題。認為患者是運動問題的主動解決者，治療人員應根據(jù)患者的功能情況，通過一系列合適的作業(yè)使患者改善病情。,（3）運

7、動失控,易化模式：用腦的等級結構觀點闡述腦損傷后出現(xiàn)的異常運動模式及痙攣等，只用神經(jīng)生理學來解釋運動障礙。而近年有人指出，拮抗肌的痙攣不能解釋運動緩慢的原因，肌電圖表明是由于主動肌激活不充分所致。運動再學習模式：認為神經(jīng)缺損后的運動障礙是神經(jīng)組織的缺失及代償造成的，故早期干預以阻止消極的代償方法及指導恢復過程，使患者達到最大可能的恢復是很重要的。,（4）功能恢復,易化模式：認為腦損傷后的恢復遵循類似嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育的規(guī)律，即近端到遠端

8、的順序。學習模式：認為此觀點過于刻板。有研究表明，嬰幼兒發(fā)育的進展，近端和遠端的控制是平行的，而不分前后順序。同時，在考慮運動學習時要分析發(fā)生行為的前后關系和進行運動的環(huán)境特點。,（三）治療方法,1、運動再學習的方案 2、訓練活動計劃的制訂 3、訓練內(nèi)容和方法,1、運動再學習的方案,本方案強調(diào)日常生活中運動控制的特殊訓練，是使患者再獲得運動作業(yè)能力的關鍵。方案主要包括以下7個組成部分：上肢功能；口面部功能；坐起；坐

9、位平衡；站起與坐下；站立平衡；行走訓練。,1、運動再學習的方案,本方案所包含的日常運動作業(yè)的再學習，內(nèi)容是患者在治療師的幫助下，練習那些發(fā)病前所熟悉的作業(yè)，在訓練中，治療師要介紹患者目前情況，解釋訓練動作的作用，反饋信息，并為患者創(chuàng)造運動學習的環(huán)境。整個方案的主要目的：使患者有意識地練習特定的運動作業(yè)活動，提高患者對自己能力方面的認識并促進其肌肉活動和控制能力。,1、運動再學習的方案,康復的環(huán)境也是促進患者學習的重要過程。

10、患者在康復治療室能完成的訓練動作，并不能說明此患者已能獨立完成，只有當患者在各種情況下和各種變化的條件下均能不假思索的完成，才能說明患者已經(jīng)掌握了此種作業(yè)。為使患者能夠掌握各種作業(yè)的能力，需要練習大量的作業(yè)。,2、訓練活動計劃的制訂,根據(jù)日常生活的基本功能動作進行制訂，概括為4個步驟。 功能動作的分析,,練習喪失的成分,,練習功能動作,,將訓練轉移到日常生活中去,3、訓練內(nèi)容和方法,（1）上肢的功能訓練

11、（2）口面部功能訓練（3） 從仰臥到床邊坐起訓練（4） 坐位平衡訓練（5） 站起與坐下訓練（6）站立平衡訓練（7）行走訓練,（1） 上肢的功能訓練,1）上肢的基本運動成分 2）正常的上肢功能動作 3）按訓練方案的程序進行訓練 ① 分析偏癱患者上肢常見的問題② 上肢功能練習③ 日常生活活動的練習,1）上肢的基本運動成分,肩：外展、內(nèi)收、前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋；肘：伸展、屈曲；前臂：旋前、旋后；腕：橈側偏、

12、尺側偏、屈伸；拇指對掌、對指、指間和掌指關節(jié)的屈伸等。,2） 正常的上肢功能動作,上肢的功能：從不同方位抓握、釋放、移動物體；手中的物體可在不同方向轉動；可同時使用雙手。手的功能：手的抓握、釋放、操作物體。,①分析偏癱患者上肢常見的問題,肩胛帶活動受限：外旋、前伸差；肩胛帶壓低；肩外展和前屈差或不能維持這些動作，患者過度上抬肩帶或用軀干側屈進行代償活動；肩關節(jié)內(nèi)旋；屈肘、前臂旋前旋后障礙；拇指外展和外旋困難；拇對指

13、困難；,①分析偏癱患者上肢常見的問題,伸腕抓握困難：由于屈腕肌活動差，指長屈肌群收縮時，除屈指外也起屈腕作用；手放開物體困難：放開物體時過度伸展拇指及其他手指，通常帶有一些屈腕（不屈腕不能放開物體）；當抓住或拾起一個物體時，前臂有過度旋前的傾向；,②上肢功能練習,上肢肌肉收縮并伸向物體的運動控制:肌肉常常容易在特定長度下用離心收縮而不使用向心收縮的方式開始被激活維持肌肉長度，防止肌攣縮：誘發(fā)手功能運動控制訓練:,（2）口面

14、部功能訓練,1）正常的面部功能動作2）口面部的基本運動成分③ 日常生活活動中的練習① 分析偏癱口面部常見的問題② 口面部功能練習3）按訓練方案的程序進行訓練,1）正常的面部功能動作,頜、唇閉合；舌后1/3抬高關閉口腔后部；舌側緣抬高。,2）正常的面部功能動作,主要包括吞咽、面部表情、通氣和構成語言功能等。,①分析偏癱口面部常見的問題,如吞咽困難；面部運動和表情不平衡；呼吸控制差（常表現(xiàn)為深呼吸、屏氣和控制呼氣困

15、難）。,②口面部功能練習,吞咽的訓練：包括訓練閉頜、閉唇、舌部運動等；訓練舌運動：治療師用食指壓舌前1/3并作水平振顫。振顫幅度應小，并且治療師的手指在口中不應超過5秒，然后治療時幫助患者閉頜。抬高舌后1/3：治療師示指用力下壓舌前1/3以關閉口腔后部。緊接著閉唇和頜。,②口面部功能練習,面部表情的訓練：患者在張口和閉口時，練習降低健側面部的過度活動。治療師用手指指出哪部分應該放松和哪部分應該運動。,②口面部功能練習,呼吸訓練：

16、包括深呼吸等訓練，患者軀干前傾，上肢放在桌子上練習深呼吸。要領為：深吸氣，馬上呼出，呼氣時間盡量延長，或呼氣時說“啊”。,③日常生活活動中的練習,進餐時進行吞咽訓練；在病房訓練時進行面部表情的控制訓練和呼吸訓練等。,（3）從仰臥到床邊坐起訓練,1）坐起的基本運動成分2）正常的翻身坐起動作分析3）按訓練方案的程序進行訓練① 分析偏癱患者翻身坐起動作的常見問題② 翻身坐起練習③ 日常生活活動中的練習,1）坐起的基本運

17、動成分,頸部屈曲和側向旋轉；髖膝屈曲；肩關節(jié)屈曲肩帶前伸完成翻身；軀干側屈和旋轉；伸展手臂；屈曲雙腿擺到床邊完成坐起動作。,2） 正常的翻身坐起動作分析,翻向左側時，頭應屈曲轉向左側，右臂屈曲，肩帶前伸，右髖和膝屈曲立起，腳放在床上用力蹬床使身體向左側翻，這時患者頸軀干要側屈，將身體側抬，左側手臂撐床，同時將雙腿屈曲擺到床邊，完成翻身坐起動作。,①分析偏癱患者翻身坐起動作的常見問題,患側下肢屈髖屈膝困難；肩屈曲肩帶前伸困難

18、；用健側手將自己拉起進行代償；頸和軀干的側屈動作常被旋轉前屈頸部來代償；用健腿幫助患腿，將雙腿移至床邊。,②翻身坐起練習,旋轉、屈曲頭部的訓練；肩、前臂屈伸訓練；屈髖屈膝訓練；頸部側屈訓練等。,③日常生活活動中的練習,患者在病房中做翻身坐起訓練；床上搭橋訓練等。,（4）坐位平衡訓練,1） 坐位平衡的基本運動成分2） 正常的坐位平衡功能動作的分析3） 按訓練方案的程序進行訓練①分析偏癱患者坐位平衡的常見問題②坐位平

19、衡練習③日常生活中的練習,1） 坐位平衡的基本運動成分,體重分配均勻；頭中立位；軀干伸展；屈髖屈膝；雙足并攏。,2）正常的坐位平衡功能動作的分析,坐位時，患者身體重心前移、側移，或進行各種動作時，身體的對線均能保持在身體重心運動范圍內(nèi)，從而完成坐位的平衡。,①分析偏癱患者坐位平衡的常見問題,支持面的擴大，常見為雙腿分開擺放、用手支撐在床上；運動不靈活，身體僵硬、不敢移動、呼吸緊張等；移動健側下肢代替身體重心的移動等。,

20、②坐位平衡練習,身體重心側屈、前屈的訓練；患側上肢負重的訓練。,③日常生活中的練習,坐在輪椅上或床上進行身體向前、向后的移動訓練；兩側臀部交替抬起、放下訓練等。,（5）站起與坐下訓練,1）站起坐下的基本運動成分2）正常的站起坐下動作分析3）按訓練方案的程序進行訓練① 分析偏癱患者站起坐下動作的常見問題② 站起坐下練習③ 日常生活中的練習,1）站起坐下的基本運動成分,雙足的擺放、頸部伸展、軀干前傾、伸展髖膝站起；

21、軀干前傾、屈髖屈膝坐下。,2） 正常的站起坐下動作分析,站起時，雙足后移，身體重心前移，軀干伸直前傾，雙肩前移越過腳尖，髖膝伸展，身體站起；坐下時，軀干前傾，髖膝屈曲使身體重心后移，坐下。,①分析偏癱患者站起坐下動作的常見問題,站起時，健肢負重多、重心前移不充分、過早伸髖伸膝等代償動作；坐下時，用軀干和頭的屈曲代替屈髖屈膝。,②站起坐下練習,正確的站起方法；正確的坐下方法；增加訓練動作難度的訓練，包括從不同高度、不同

22、硬度的床上站起和坐下。,③日常生活中的練習,重心前移扶物站起；輪椅上扶物站起等,（6）站立平衡訓練,1）站立平衡的基本運動成分2）正常的站立平衡動作的分析3）按訓練方案的程序進行訓練① 分析偏癱患者站立動作的常見問題② 立位平衡練習③ 日常生活中的練習,1）站立平衡的基本運動成分,雙腿分開站立；髖膝伸展；軀干伸展；頭處于中立位，雙肩水平位等。,2）正常的站立平衡動作的分析,站立平衡主要包括靜態(tài)立位和動態(tài)立

23、位，如：身體前后行走，交叉邁步等。,①分析偏癱患者站立動作的常見問題,支撐面過大；運動不靈活；重心轉移不充分；行走時，屈髖代替踝背屈；軀干側屈代替髖外展；患側下肢支撐能力低下。,②立位平衡練習,髖關節(jié)的屈伸訓練；膝關節(jié)屈伸訓練；身體重心前后移動訓練；患側下肢負重支撐訓練；增加動作復雜性訓練等。,③日常生活中的練習,患腿負重訓練；坐下與站立相結合訓練。,（7）行走訓練,1） 行走的基本運動成分2）正常的行走動作的分

24、析3）按訓練方案的程序進行訓練①分析偏癱患者行走動作的常見問題②行走練習③日常生活中的行走練習,1） 行走的基本運動成分,站立相：髖關節(jié)伸展、軀干和骨盆水平側移、膝關節(jié)在足跟著地時輕度屈曲，足趾離地時伸展。擺動相：髖關節(jié)伸展伴輕度膝關節(jié)屈曲、骨盆水平位向下側移、髖關節(jié)屈曲帶動骨盆旋前、足跟著地時膝關節(jié)伸展及踝關節(jié)背屈。,2）正常的行走動作的分析,站立相：足跟著地，腳掌隨即著地，軀干位于支撐腿的正上方，站立中期后，支撐側足跟離

25、地時足趾仍接觸地面。擺動相：足趾離地大腿邁到身體的正下方，帶動小腿向前邁步，準備進入下一個足跟著地期。,①分析偏癱患者行走動作的常見問題,站立相：伸髖及踝背屈不充分、膝關節(jié)小范圍內(nèi)的屈伸控制差、骨盆過度水平偏移；擺動相：足趾離地時踝背屈不充分、膝關節(jié)屈曲范圍小、軀干后仰代償髖關節(jié)的屈曲動作、重心不敢側移等。,②行走練習,站立相訓練：站立伸髖訓練；站立膝關節(jié)小范圍的屈伸訓練；踏步訓練，加強骨盆水平前移動作。擺動相訓練：膝關節(jié)的