以完全控制為目標(biāo)的哮喘管理

1、哮喘：全球的問題,全球3億哮喘患者哮喘發(fā)病率和嚴(yán)重程度不斷增加每年18萬患者死于哮喘醫(yī)療使用和費(fèi)用非常高,GINA 2004,GINA的治療目標(biāo),最少的(最好沒有)慢性癥狀最少的(不經(jīng)常)發(fā)作沒有急診最少的(最好沒有)“需要時(shí)”應(yīng)用β2-激動(dòng)劑沒有活動(dòng)限制(包括運(yùn)動(dòng))晝夜PEF變異小于20% (接近)正常PEF最少的(或沒有)藥物治療不良反應(yīng),GINA 2002,“哮喘管理的目標(biāo)應(yīng)該是疾病的控制",哮喘管理,

2、GINA目標(biāo),GINA指南公布,GINA指南執(zhí)行,我們做得怎么樣？,歐洲調(diào)查數(shù)據(jù)：達(dá)到哮喘控制的患者,,,未達(dá)到良好控制,達(dá)到了良好控制,Rabe et al. Eur Respir J 2000,只有 5%的哮喘患者達(dá)到哮喘控制,在中國，哮喘制約了很多患者的正常生活（北京 上海 廣州）,在一年中，因哮喘而住院或急診治療的患者33%,因哮喘而誤工的成人患者22%,因哮喘而誤學(xué)的兒童患者49%,因哮喘而有睡眠障礙的患

3、者68%,因哮喘運(yùn)動(dòng)和休閑活動(dòng)受限的患者79%,得到正確治療的哮喘患者僅有6%,Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268,,,,控制的水平,時(shí)間（月）,目前哮喘管理的水平,,GOAL 研究哮喘治療的里程碑,asthmaGOAL,GOAL 研究目的,針對(duì)輕、中、重度哮喘,指南中的目標(biāo)是否可以達(dá)到多少比例的病人可以達(dá)到完全控制和良好控制確定達(dá)到哮喘控制需要

4、的劑量、時(shí)間,asthmaGOAL,GOAL 研究目的,針對(duì)輕、中、重度哮喘,以達(dá)到哮喘全面控制為目的的治療方案對(duì)以下幾個(gè)方面的影響：病人的生活質(zhì)量急性加重率傳統(tǒng)的哮喘結(jié)果，如肺功能安全性,326 中心，44 國家，5,068 患者,歐洲 50%,北美 11%,拉丁美洲 10%,亞太地區(qū) 29%,GOAL – 哮喘研究的里程碑,GOAL 研究設(shè)計(jì),一年、多中心、隨機(jī)、雙盲、分層、平行對(duì)照的研究根據(jù)研究隨機(jī)前6個(gè)月吸入激素的使用

5、情況分為三層層1：無吸入激素層2：低劑量吸入激素，?500 µg BDP 或等效劑量層3：中劑量吸入激素，500－1000µg BDP或等效劑量,,,,層1和層2的研究設(shè)計(jì),舒利迭 50/100或氟替卡松 100,,,,,,Step 1,Visit123456789Week-404122436485256,完全控制,GOAL Study, Bateman E, et al

6、 ARJCCM,完全控制,,8周控制評(píng)估期,隨機(jī)前4周的評(píng)估期,第1階段,第2階段,,,,,層3的研究設(shè)計(jì),,,舒利迭50/250或氟替卡松 250,Step 1,,,Visit123456789Week-404122436485256,完全控制,GOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM in press,,8周控制評(píng)估期,隨機(jī)前4周的評(píng)估期,第1階段,第2階段,,,

7、,有多少病人達(dá)到哮喘良好控制？,結(jié)果,8周中至少7周維持控制,哮喘良好控制的定義,第1階段達(dá)到良好控制的情況,,,,20,80,0,,,69%**,51%**,71%*,33%,52%,65%,,40,,,FP Phase I,Seretide Phase I,Patients (%),* P = 0.039**P < 0.001,Steroid-naive (S1),Low-dose ICS (S2),Moderate-dos

8、e ICS (S3),GOAL Study,,60,,大多數(shù)患者可以達(dá)到良好控制；舒利迭組顯著多于氟替卡松組！,,,持續(xù)治療達(dá)到哮喘良好控制的情況,,,,,,,,,,,,,,,,,,Patients (%),,,,,舒利迭第2階段,舒利迭第1階段,氟替卡松第2階段,氟替卡松第1階段,,75%**,62%**,78%*,47%,60%,70%,GOAL Study,20,80,60,40,0,Steroid-naive (S1),Low

9、-dose ICS (S2),Moderate-dose ICS (S3),* P = 0.003** P < 0.001,哮喘良好控制持續(xù)治療帶來持續(xù)的改善,,,,,20,80,100,0,,60,,40,每周達(dá)到控制的患者 (%),Week,,,舒利迭,氟替卡松,GOAL Study,–4,,0,,,,,,,,4,40,44,48,,,,,,12,16,24,28,32,36,52,,,8,,20,,,,All pat

10、ients,所有層的患者,多快可以達(dá)到控制?,,哮喘良好控制達(dá)到控制的時(shí)間,0,,,1,2,3,4,5,6,,,,,,,,,,,0.2,0.8,1.0,0,,,0.6,,0.4,,,,Weeks 1–12,8,9,10,11,12,13,,,,,,,7,,首先達(dá)到控制的那一周,研究前采用低劑量吸入激素治療的患者 (層2),控制的可能性,,,舒利迭,氟替卡松,,GOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM in

11、 press,達(dá)到良好控制所需的吸入激素(ICS)劑量?,達(dá)到哮喘良好控制，舒利迭治療所需的吸入激素劑量更低,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,,,,,第1階段良好控制的患者（％）,,,,,舒利迭 500,舒利迭250,氟替卡松 500,氟替卡松 250,,,舒利迭100,氟替卡松 100,Steroid-naive (S1),Low-dose ICS (S2),Moderate-dose ICS (S3),GOAL Study

12、,,,,20,80,,40,60,,,,,,,維持治療效果的評(píng)估第2階段：穩(wěn)定劑量期,舒利迭50/100或氟替卡松 100,,舒利迭50/250或氟替卡松 250,舒利迭 50/500或氟替卡松 500,Visit123456789Week–404122436485256,,,,,,,,Step 1,Step 2,Step 3,,,,,GOAL Study,,8周控制評(píng)估期,隨機(jī)前4周的評(píng)估

13、期,第1階段,第2階段,,,,舒利迭,哮喘良好控制大多數(shù)患者可以維持,患者在第2階段結(jié)束時(shí)仍持續(xù)得到控制,GOAL Study,Steroid-naive (S1),Low-dose (S2),Moderate-dose (S3),,,,% n,79304,83 332,77 223,大多數(shù)患者可以達(dá)到良好控制舒利迭相比氟替卡松 …達(dá)到良好控制 使更多病人 更早 以更低的吸入激素劑量良好控制可以得到持續(xù),哮喘良

14、好控制：GOAL 研究結(jié)果小結(jié),,哮喘完全控制是現(xiàn)實(shí)的治療目標(biāo)嗎？,,,,,,,,,,,,,,,一些?,一天一次?,大多數(shù)時(shí)候正常,偶爾?,極少?,極少?,癥狀,沙丁胺醇使用,清晨肺功能（PEF）,夜間憋醒,急性加重,急診就醫(yī),治療相關(guān)的不良反應(yīng),無?,GOAL Study,哮喘完全控制的定義,控制必須在8周中有7周維持,迄今為止最嚴(yán)格的研究標(biāo)準(zhǔn),復(fù)合的指標(biāo),第1階段達(dá)到完全控制的情況,,,,,,,,0,,32%*,19%*,42%*

15、,8%,20%,31%,,,氟替卡松第1階段,達(dá)到哮喘完全控制的患者%,*P < 0.001,舒利迭第1階段,Steroid-naive (S1),Low-dose ICS (S2),Moderate-dose ICS (S3),GOAL Study,,,,20,80,,40,60,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Patients (%),,44%*,29%*,50%*,16%,28%,40%,20,80,60,40,0

16、,* P < 0.001,25% 更多,50% 更多,100% 更多,舒利迭幫助更多患者達(dá)到完全控制,在第2階段持續(xù)治療達(dá)到完全控制,,GOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM in press,Steroid-naive (S1),Low-dose ICS (S2),Moderate-dose ICS (S3),完全控制持續(xù)治療帶來持續(xù)的改善,,,,,20,80,100,0,,60,,40,每周控制

17、的病人 (%),周,,,舒利迭,氟替卡松,GOAL Study,–4,,0,,,,,,,,4,40,44,48,,,,,,12,16,24,28,32,36,52,,,8,,20,所有病人,,0,,,4,,,,,,,,,,,0.2,0.8,1.0,0,,0.6,,0.4,8,36,40,44,48,52,,,,,,,控制的可能性,曾經(jīng)使用低劑量吸入激素的病人首次達(dá)到哮喘完全控制的時(shí)間,,,舒利迭,氟替卡松,Week 45,,,,Week

18、 21,12,16,20,24,28,32,,GOAL Study,舒利迭組達(dá)到完全控制時(shí)間更早,P < 0.001; Seretide vs FP (based on days),完全控制：達(dá)到控制的時(shí)間,低吸入激素劑量（層2）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,20,60,0,,,40,患者 (%),,,,,舒利迭 500,舒利迭 250,氟替卡松 500,氟替卡松 250,,,舒利迭 100,氟替卡松 100,,,,G

19、OAL Study,,Steroid-naive (S1),Low-dose ICS (S2),Moderate-dose ICS (S3),舒利迭達(dá)到完全控制的激素劑量更低,,,舒利迭,氟替卡松,52周時(shí)大部分患者仍維持完全控制,在第2階段末期仍得到控制的患者,GOAL Study,從未使用過激素 (S1),使用低劑量激素(S2),使用中等劑量激素 (S3),,,,% n,% n,69155,74 125,70

20、132,62 71,70 74,74 32,高達(dá) 50%的患者可以達(dá)到完全控制高于研究前的預(yù)計(jì)舒利迭相比氟替卡松 …達(dá)到完全控制 使更多病人 更早 以更低的吸入激素劑量完全控制可以得到持續(xù),哮喘完全控制可以實(shí)現(xiàn)嗎？,Yes!,口服激素作用如何？,,,,,,,,,加用口服糖皮質(zhì)激素達(dá)到哮喘良好控制的效果,,,,,20,80,100,0,,,,60,,40,% of patients,,,,,Seretide Phases

21、 I & II,Fluticasone Phases I & II,GOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM in press,從未使用過激素 (S1),使用低劑量激素 (S2),使用中劑量激素 (S3),,,,,,,,,,,20,80,0,,,,60,,40,Patients (%),,,,Seretide Phases I & II,Fluticasone Phases

22、 I & II,GOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM in press,加用口服糖皮質(zhì)激素達(dá)到哮喘完全控制的效果,從未使用過激素 (S1),使用低劑量激素 (S2),使用中劑量激素 (S3),以完全控制為目標(biāo)對(duì)生活質(zhì)量和急性加重的影響,Bateman et al, Amer J Respir Crit Care Med 2004,評(píng)估哮喘相關(guān)的生命質(zhì)量,哮喘生命質(zhì)量問卷 Asthma Qu

23、ality of Life Questionnaire (AQLQ)經(jīng)驗(yàn)證的工具4個(gè)方面共32個(gè)問題：– 活動(dòng)受限– 哮喘癥狀– 情感功能– 環(huán)境刺激暴露總評(píng)分 (4個(gè)方面得分的平均值)每個(gè)問題的評(píng)分為1－7，1 = 嚴(yán)重影響; 7 = 沒有影響,Juniper et al. Am Rev Respir Dis 1993,,,,,GOAL:基線時(shí)生命質(zhì)量受損,?2 - <3,?3 - <4,,,,40

24、,60,0,,患者%,?1 - <2,,,,20,?4 - <5,?5 - <6,?6 - <7,7,,,,總AQLQ評(píng)分 (所有患者),,GOAL Study, Bateman E et al, ARJCCM,嚴(yán)重受損,中度受損,輕度或沒有受損,,,,,,,,,,,,,,舒利迭顯著改善生命質(zhì)量（52周）,?2 - <3,?3 - <4,,,,40,60,0,,?1 - <2,,,,20,?4

25、- <5,?5 - <6,?6 - <7,7,,氟替卡松,,基線,,,,,,,,,,,% of patients,GOAL Study, Bateman E et al, ARJCCM,P < 0.001 舒利迭 vs 氟替卡松第1階段和第2階段終點(diǎn),嚴(yán)重受損,中度受損,輕度或沒有受損,總AQLQ評(píng)分 (所有患者),,0.12,,,,,,,,,,,,0.07,0.17,0.12,0.37,0.27,*,*,*,

26、,,,,0.2,0.4,0.7,0,,,0.1,,0.3,,0.6,,0.5,,以完全控制為目標(biāo)，急性加重?均減少,GOAL Study,Steroid-naive (S1),Low-dose ICS (S2),Moderate-dose ICS (S3),,,基線,基線,*P < 0.01,? 研究入選前12個(gè)月內(nèi)有病史記錄的需口服激素和/或抗生素、或住院治療；需口服激素或住院/急診治療,,,,無論基線時(shí)的治療如何，急性加重

27、都減少到極低的水平,每個(gè)病人每年的平均急性加重率,以完全控制為目標(biāo)：對(duì)傳統(tǒng)臨床指標(biāo)的改善,,對(duì)清晨PEF值的改善 (1-52周),*,*,* p<0.001,Pedersen SE et al [abstract] 670. EAACI, 2004.,*,,FP,調(diào)整后自基線到終點(diǎn)平均改變 (L),,* P < 0.001,第一階段,,,,,0.1,0.5,0.6,0,,,,0.4,Seretide,,,,,,,,,,

28、,,,第二階段,,0.3,,0.2,層1,層2,層3,,*,*,*,*,*,*,FEV1值的改善,GOAL Study, Bateman E et al, ARJCCM in press,第一階段,第二階段,第一階段,第二階段,,,,,,,,,,,,,,*,*,*,,,,,0.4,0.8,1.4,0,,,0.2,,0.6,,1.2,,1.0,,癥狀評(píng)分的改善 (1-52周),平均癥狀評(píng)分,層1,層2,層3,,,Baseline,Base

29、line,* p < 0.001,GOAL Study,,1.6,,1.8,,2.0,GOAL 告訴我們什么?,哮喘完全控制是可行的目標(biāo)(50％)80％的患者可達(dá)到哮喘良好控制,對(duì)所有沒有得到控制的哮喘患者，無論其嚴(yán)重程度如何，均以完全控制為目標(biāo)持續(xù)治療更多患者達(dá)到控制大多數(shù)患者可維持控制使疾病的各方面因素得到改善,GOAL 告訴我們什么? （續(xù)）,GOAL 告訴我們什么? （續(xù)）,無論病情嚴(yán)重度如何，吸入激素加吸入長效

30、β2激動(dòng)劑，比單一吸入激素可使更多患者達(dá)到完全控制吸入激素和長效?2受體激動(dòng)劑的聯(lián)合治療，對(duì)沒有得到控制的患者是極佳的治療選擇 ■ 在改善癥狀、肺功能、哮喘惡化及生活質(zhì) 量等諸方面，聯(lián)合治療比單用吸入激素均更為顯著,如何在實(shí)際臨床工作中以完全控制為目標(biāo)？,,,AQLQ—復(fù)雜，耗時(shí)哮喘控制測（Asthma Control Test，ACT）,,通過設(shè)計(jì)治療方案,以達(dá)到特定的目標(biāo)，從而實(shí)現(xiàn)疾病的

31、“控制”,常見慢性疾病的治療目標(biāo),許多慢性疾病存在明確的治療目標(biāo)治療目標(biāo) 高血壓 BP ≤140/90 mmHg 糖尿病HbA1c ≤ 7% 血脂異常LDL-cholesterol <100 mg/d,,Clear targets are needed to guide treatment and facilitate assessment of ‘CONTROL’,哮喘是一個(gè)例外,關(guān)于控制沒有一個(gè)很清楚的定義

32、許多患者有頻發(fā)的癥狀盡管可利用一些有效的治療手段和指南，但控制通常是“亞理想”的（sub-optimal）,選擇 ACT的理由,設(shè)計(jì) ACT,作為一種評(píng)估方法多方面的，能反映哮喘的不同方面初級(jí)和綜合醫(yī)療設(shè)施均適用對(duì)病情變化高度敏感應(yīng)用快速、簡便易于解釋適于患者使用,ACT入選的問卷內(nèi)容的選擇,ACT所選擇的5項(xiàng)內(nèi)容是對(duì)非控制哮喘最有預(yù)測性的呼吸急促患者對(duì)哮喘控制的標(biāo)化急救藥物的使用哮喘對(duì)生活和工作的影響夜間覺醒,

33、Nathan et al. J Allergy Clin Immunol 2004,ACT 評(píng)分的使用,評(píng)分25 ：完全控制轉(zhuǎn)折點(diǎn)19：用于篩查哮喘控制，具有高的特異性和敏感性≤19 ：哮喘未得到控制需要改變治療方案以達(dá)到理想控制≤14 ：哮喘非常嚴(yán)重，沒有得到控制，應(yīng)該看哮喘?？漆t(yī)生,Schatz et al. ATS 2004 GlaxoSmithKline, data on file,快速和準(zhǔn)確地評(píng)估哮喘控制

34、 -- 可用于繁忙的診所哮喘控制篩查的一種手段肺功能測試的一種補(bǔ)充適用于哮喘控制的長期監(jiān)測與其他指標(biāo)可比較的目標(biāo)哮喘評(píng)分易于與病人溝通、有利于病人理解、重視提供治療方案變更的依據(jù)，促使達(dá)到理想哮喘控制,臨床醫(yī)生如何使用 ACT,產(chǎn)生一種依據(jù)哮喘控制水平，可以被患者理解的哮喘評(píng)分患者可以知道他們的哮喘評(píng)分，擁有了一個(gè)對(duì)他們哮喘控制質(zhì)量的目標(biāo)測量準(zhǔn)許患者追求哮喘的完全控制可以在家中或醫(yī)生的診療期間使用可以與醫(yī)生分享橫向或

35、縱向的資料,病人如何使用 ACT,總結(jié): 關(guān)于 ACT,是一項(xiàng)簡便準(zhǔn)確的評(píng)估哮喘控制的工具提供一項(xiàng)哮喘控制質(zhì)量的客觀測量方法和哮喘治療的目標(biāo)患者可自我管理可在繁忙醫(yī)療設(shè)施使用，方便、快捷對(duì)哮喘控制期間的變化敏感,哮喘治療的目標(biāo),推薦將完全控制作為所有持續(xù)性哮喘病人治療的目標(biāo)…不僅使通常的哮喘指標(biāo)達(dá)到最大程度的 改善，而且還使絕大多數(shù)哮喘病人的健康狀態(tài)達(dá)到近乎于完全不受哮喘的影響（沒有哮喘發(fā)作的哮喘病人）。哮喘病人的渴望呼吸科