艾滋病蛇串瘡帶狀皰疹中醫(yī)診療方案

1、艾滋病蛇串瘡（帶狀皰疹）中 醫(yī) 診療方案,蛇串瘡（帶狀皰疹）是因“肝脾濕熱，循經(jīng)蘊(yùn)膚，兼感邪毒所致”，是艾滋病常見的合并疾病。臨床特點(diǎn)：可見于 HIV感染者各期，多在體虛的基礎(chǔ)上發(fā)生，皮損嚴(yán)重，疼痛重，病情和年齡、CD4高低有明顯關(guān)聯(lián)，后遺神經(jīng)痛多，可反復(fù)發(fā)作。一、診斷,(一) 疾病診斷,1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（國家中醫(yī)藥管理局，1994），是以成簇水泡沿身體單側(cè)呈帶狀分布，排列宛如蛇形，疼痛劇烈為主

2、要表現(xiàn)的皰疹類皮膚病。皮損多為綠豆大小的水皰，簇集成群，皰壁較緊張，基底色紅，常單側(cè)分布，排列呈帶狀。嚴(yán)重者，皮損可表現(xiàn)為出血性，或可見壞疽性損害。皮損發(fā)于頭面部者，病情往往較重。,2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS293-2008）、《艾滋病診療指南（2011版 ）》，有流行病學(xué)史，結(jié)合抗 HIV陽性，經(jīng) Western Blot確證試驗(yàn)證實(shí)；或僅實(shí)驗(yàn)室檢查抗 HIV陽性即可診斷。

3、帶狀皰疹診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊》（人民衛(wèi)生出版社，2006），HIV感染的各期均可見。皮疹多沿單側(cè)皮膚區(qū)域分布；沿周圍神經(jīng)分布而排列成帶狀，開始紅斑，繼則紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)簇集成群的水皰。伴見神經(jīng)痛，甚至為持續(xù)性、嚴(yán)重的疼痛最多。其他并1,發(fā)癥包括三叉神經(jīng)累及導(dǎo)致失明、水痘—帶狀皰疹病毒性肺炎。Tzanck檢測顯示為多核巨細(xì)胞和核內(nèi)包涵體，但不敏感，不能與單純皰疹病毒區(qū)別，除非行病毒分離（3-5天）、病毒

4、培養(yǎng)或 FA染色（1-2小時(shí)）。,(二) 證候診斷,1.皮膚損害期,(1) 氣虛毒滯證：有明顯的疲勞、外感、藥物或酒精使用等誘因；或女性月經(jīng)前后發(fā)病。皮損可見紅色丘疹，粟粒樣大小，簇集成群，基底色紅、灼熱疼痛，部分形成水皰，惡心干嘔，口干，大便硬結(jié)，舌紅，苔薄白或薄黃，脈弦滑。(2)濕毒蘊(yùn)結(jié)證：皮損紅斑色紅，水多而脹大，皰壁緊張，痛如火燎，煩燥易怒，夜寐不安，舌紅苔薄黃或黃厚，脈弦、滑數(shù)。熱重者口干、口苦，小便色黃，大便干

5、結(jié)；濕重者或見水皰渾濁破潰，口干不欲飲，身體困重，大便粘滯。(3)脾虛濕蘊(yùn)證：皮損紅斑，色淡紅，皰壁松弛，皰液清亮；或破潰糜爛，隱痛或不明顯，口干不欲飲，食少腹脹，大便時(shí)溏；舌質(zhì)淡苔白或白膩，脈沉緩或滑。,2.皮膚損害消退后期,(1)氣滯血瘀證：水皰干涸結(jié)痂脫落后，局部刺痛為主，疼痛部位固定不移，伴咽干口苦，舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦；兼肝郁者，皮疹消退后，脅肋部脹痛，可向局部放射，或伴頭昏目眩、煩躁易怒，脈弦。,(2

6、)陰虛血瘀證：水皰干涸結(jié)痂脫落后，皮損處刺痛,夜間尤,2,甚，伴烘熱，煩躁，失眠，咽干口燥、口渴欲飲,大便干，舌紅或紫暗，少苔,舌邊瘀點(diǎn),脈細(xì)。(3)氣虛血瘀證：水皰干涸結(jié)痂后，疼痛伴局部麻木感，按壓疼痛緩解，伴身倦乏力，少氣懶言，或大便溏，舌暗苔白，脈澀無力。,二、治療,(一) 皮膚損害期,1.氣虛毒滯證,治法:扶正祛邪，清熱解毒。,推薦方藥：小柴胡湯合五味消毒飲加減。柴胡 黃芩 生姜 人參或黃芪 甘草 野菊花 金銀花蒲公

7、英 紫花地丁 紫背天葵,熱毒重者加連翹、板蘭根。,2.濕毒蘊(yùn)結(jié)證,治法：清熱解毒，利濕止痛。,推薦方藥：龍膽瀉肝湯加減。,龍膽草 黃芩 梔子 川木通 車前子 當(dāng)歸 生地 柴胡 生大黃 甘草 豬苓。,濕重?zé)彷p者，去黃芩、生地，加土茯苓、薏苡仁、茵陳蒿；熱重濕輕者加紫草、金銀花、紫花地丁、大青葉；血皰者加赤芍、牡丹皮、白茅根。,3.脾虛濕蘊(yùn)證,治法：健脾除濕，解毒止痛。,3,推薦方藥：除濕胃苓湯加減。蒼術(shù) 白術(shù) 厚樸 陳皮 茯苓 豬

8、苓 澤瀉 滑石 川木通 梔子 桂枝 甘草,水皰大而多者加薏苡仁、萆薢、車前子等。（二）皮膚損害消退后期（神經(jīng)疼痛）1.氣滯血瘀證,治法：疏肝化瘀，通絡(luò)止痛。,病在胸部：柴胡疏肝散合金鈴子散加減。香附 川芎 柴胡 土茯苓 白術(shù) 白芍 當(dāng)歸 甘草炒川楝子 延胡,病在小腹：血府逐瘀湯加減。,當(dāng)歸 生地 桃仁 紅花 赤芍 枳殼 甘草 柴胡 川芎 川牛膝,病在額、頭部：桃紅四物湯合川芎茶調(diào)散加減。桃仁 紅花 熟地 川芎 白芍 當(dāng)歸

9、桔梗 細(xì)辛 白芷 薄荷 荊芥 防風(fēng) 甘草,2.陰虛血瘀證,治法：益陰托里，通絡(luò)止痛。,推薦方藥：滋水清肝飲、一貫煎、芍藥甘草湯加減。生地 當(dāng)歸 枸杞 沙參 麥冬 柴胡 白芍 甘草 丹參 川楝子 桃仁 紅花,解毒化瘀散結(jié)加半枝蓮、山慈菇、夏枯草、龍葵等。3.氣虛血瘀證,4,治法：益氣托毒化瘀止痛。,推薦方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。,黃芪 黨參 白術(shù) 茯神 川芎 當(dāng)歸 地龍 赤芍（三）辨證選擇口服中成藥,根據(jù)病情選擇應(yīng)用龍膽瀉肝丸、延胡

10、止疼片、小金丸(膠囊)、正清風(fēng)痛寧、六味地黃丸合歸脾丸等。(四)辨證選擇靜脈滴注中藥注射液,根據(jù)患者病情,中醫(yī)辨證結(jié)合辨病選用參芪扶正注射液、生脈注射液、穿琥寧、炎琥寧注射液、重樓皂苷注射液、板藍(lán)根注射液、魚腥草注射液等肌肉或靜脈注射，但是需密切注意輸液反應(yīng)和熱源反應(yīng)。,(五) 外治法,雄黃、冰片、枯礬等份，共研細(xì)末，涼綠茶水調(diào)和如粥狀，棉簽蘸涂患處，每日 2-3次。皰疹平復(fù)即停止外用藥物。(六) 其他療法,二氧化碳激光擴(kuò)

11、束照射、YAG激光、冷激光均可以選用局部照射。,藥物洗浴的方法理論上可以使用，但要注意病人接受和浴具的污染問題。,(七) 護(hù)理調(diào)攝,飲食調(diào)攝：發(fā)病期間不能食用辛辣食物、高脂肪食物、不能飲酒。,皮膚護(hù)理：保持局部皮膚清潔，可用淋浴洗澡，但是局部不,5,能搓揉。三、療效評價(jià),（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),1.證候療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),臨床痊愈：皮損全部消退，臨床癥狀消失，無后遺神經(jīng)痛，證候積分減少≥95%。,顯效：皮損大部分消退，臨床癥狀明顯減輕，后遺

12、神經(jīng)痛可以忍受，95%＞證候積分減少≥70%。有效：皮損部分消退，臨床癥狀有所改善，但神經(jīng)痛比較嚴(yán)重，需服用藥物，70%＞證候積分減少≥30%。無效：皮損消退不明顯，臨床癥狀未減輕或反見惡化，證候積分減少不足 30%。,2. 主要癥狀體征療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）疼痛、灼熱感,臨床痊愈：完全消失。,顯效：評分等級降低 2級。,有效：評分等級降低 1級。,無效：評分等級未下降或加重。（2）紅斑,臨床痊愈：完全消失。,顯效：評分等級降

13、低 2級。,有效：評分等級降低 1級。,無效：評分等級未下降或加重。,6,（3）丘疹、水皰,臨床痊愈：完全消失。,顯效：評分等級降低 2級。,有效：評分等級降低 1級。,無效：評分等級未下降或加重。,（4）皮損面積,臨床痊愈：皮損完全消退，或僅有色素沉著。顯效：100%＞面積縮小≥70%。,有效：70%＞面積縮小≥30%。,無效：治療一周以上，皮疹面積減少小于 30%。3.皮膚損害程度判斷標(biāo)準(zhǔn),皮疹面積分值估算方法：使用手掌面積測量

14、法，即患者每個(gè)手掌面積為 1個(gè)記分單位，不足一個(gè)手掌面積按照半個(gè)記分單位計(jì)算。,皮疹形態(tài)分值估算方法：,（1）紅斑。輕度：紅斑色淡紅 （1分）；中度：紅斑色紅（2分）；重度：紅斑色鮮紅 （3分）（2）丘疹、水皰。輕度：散在水皰，不及紅斑面積 1/3（1分）；中度：簇集成群，1/3紅斑面積≤丘疹水皰面積≤2/3紅斑面積（2分）；重度：簇集成群，丘疹水皰面積＞2/3紅斑面積（ 3分）,病期加權(quán)：HIV急性期 （2分）；無癥狀期

15、 （1分）；AIDS期（4分）。,7,（二）評價(jià)方法,結(jié)合上述評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，于第一次就診，治療后第 7天、第 14天、第 21天進(jìn)行評價(jià)。,8,,附表,癥狀、體征分級評分表,項(xiàng)目,癥狀體征,輕度（1分）,中度（2分）,重度（3分）,灼/脹/針刺 輕度疼痛，不影響日常 疼痛較明顯，影響部分,疼痛明顯，影響睡眠,/牽掣痛,活動(dòng)、睡眠,日常活動(dòng)，不影響睡眠灼熱明顯，可耐受,主要癥狀體征,燒灼感,自感輕微灼熱,灼熱明顯，不能耐受紅

16、斑并明顯腫脹,紅腫,只有紅斑,紅斑輕度腫脹,散在水皰，不及紅斑面 1/3≤水皰面積≤2/3,水皰面積＞2/3紅斑面,水/膿/血皰,積 1/3,紅斑面積,積,糜爛,散在點(diǎn)狀,散在，片狀,成片,分泌物,可見,明顯,滲出多，沿皮膚流動(dòng),精神不振，氣力較差，仍可堅(jiān)持日常工作及活動(dòng),疲乏，全身無力，勉強(qiáng) 嚴(yán)重疲乏，難以堅(jiān)持日,乏力,堅(jiān)持日常活動(dòng),常生活活動(dòng),發(fā)熱納差口干,37.5℃-37.9℃稍有減少,38℃-38.9℃減少,＞39℃

17、明顯減少,口微干,口干少津,口干、時(shí)時(shí)飲水,次要癥狀體征,睡眠不足 2-3小時(shí)/日，,不寐,睡眠不足 4-5小時(shí)/日,徹夜難眠,入睡困難,煩躁易怒腹脹,心煩偶燥輕度腹脹略感口苦,心煩急躁，易怒時(shí)脹時(shí)止,心煩易怒，不能自止腹脹顯著,口苦,口苦食不知味,口苦而澀,小便深黃、量少；或小便不暢,小便赤澀便干,小便稍黃,小便黃、量少,大便干，一日一行大便不成形，一日一行,大便秘結(jié)，2-3日一行 大便艱難，數(shù)日一行,大便