遵循指南,規(guī)范調脂

1、,,遵循指南,規(guī)范調脂,北醫(yī)三院 陳鳳榮,血脂檢測項目,基本檢測項目：TC,TG,HDL-C,LDL-C其他檢測項目非HDL-C小而密的LDL脂蛋白(a)載脂蛋白AI載脂蛋白B,血脂檢查的重點人群,冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病患者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者冠心病或動脈粥樣硬化病家族史，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者皮膚黃色瘤者有家族性高脂血癥者其他：40歲以上男性絕經(jīng)期后女性,血脂分層切點建議

2、,血脂項目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG合適范圍 200減 低 <40,,,,,注：HDL <40(1.0mmol) 為降低,“綜合危險”的含義,指多種心血管病危險因素所導致同一疾病的危險總和，指多種動脈粥樣

3、硬化性疾?。ū局改蟽H包括冠心病和缺血性腦卒中）的發(fā)病危險總和。,個體化調脂的基本概念,根據(jù):冠心病及其等危癥高血壓其他心血管危險因素結合血脂水平綜合評估心血管病的發(fā)病危險進行危險分層指導臨床血脂異常的干預,心血管病主要危險因素,高血壓（BP≥140/90mmHg或接受降壓藥物治療）吸煙低高密度脂蛋白膽固醇血癥（HDL-C<40mg/dl）肥胖（BMI≥28Kg/m2）或中心性肥胖（腰圍：男性≥95cm，女性≥9

4、0cm）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發(fā)生心肌梗死時<55歲，一級女性親屬發(fā)病時<65歲）年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）男性,本指南用于評價心血管病綜合危險的因素除血脂異常外還包括以上具有獨立作用的主要危險因素。,,血脂異常危險分層,,,,,,,,,,,*危險因素包括:年齡、吸煙、低HDL-C、肥胖危險：括號內百分數(shù)指1名50歲人今后10年發(fā)生缺血性心血管病的絕對危險,心血管疾病+

5、 1)急性冠脈綜合征 2)糖尿病,極高危僅包括:,冠心病等危癥,非冠心病者10年內發(fā)生主要冠脈事件的危險與已患冠心病者同等，新發(fā)和復發(fā)缺血性心血管病事件的危險>15% 有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動脈的動脈粥樣硬化: 包括缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動 脈瘤和癥狀性頸動脈?。ㄈ鏣IA）等。 糖尿病 BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治

6、 療合并≧3項缺血性心血管病危險因素者,開始治療及治療目標值,*極高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脈綜合征 2)糖尿病,↓飽和脂肪酸和膽固醇的攝入 選擇能夠促進LDL-C減少的食物（如植物甾醇、 可溶性纖維） ↓體重 ↑有規(guī)律的體力活動 針對其他心血管病危險

7、因素的措施如戒煙、降 低血壓等,治療性生活方式改變,治療性生活方式改變(TLC):,藥物治療,他汀類 貝特類 煙酸 樹脂類 膽固醇吸收抑制劑 其他:普羅布考, ?-3脂肪酸,不同劑量他汀對高膽固醇血癥患者血脂影響比較阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 TC LDL-C HDL-C TG ( mg) (mg) (m)

8、 (mg) (mg) ?% ?% ?% ?% … 10 20 20 40 22% 27% 4-8% 10-15% 10 20 40 40

9、 80 27% 34% 4-8% 10-20% 20 40 80 … … 32% 41% 4-8% 15-25% 40 80 … … … 37%

10、 48% 4-8% 20-30% 80 … … … … 42% 55% 4-8% 25-35%,,,,,瑞舒伐他汀、血脂康的資料待定,Maron DJ,Fazio S,Linton MF. Circulation 2000;101:207-213,他汀降低LDL-C水平30%-40

11、%所需劑量(標準劑量） 藥物 劑量(mg/d) LDL-C降低(%) 阿托伐他汀 10 39 洛伐他汀 40 31 普伐他汀

12、 40 34 辛伐他汀 20-40 35-41 氟伐他汀 40-80 25-35 瑞舒伐他汀 5-10 39-45,,,,當他

13、汀類藥物的劑量增大一倍時,其降低TC的幅度僅增加5%, 降低LDL-C的幅度增加7%,特殊人群血脂異常的治療,,ACS患者的治療建議,早期：24小時內測血脂盡早開始降脂治療強化：LDL-C < 80mg/dL為治療目標或LDL-C↓與基線相比30-40%LDL-C < 100mg/dL的患者：需要他汀治療可使用標準劑量他汀使LDL-C至少↓30%,糖尿病患者LDL-C目標值,Grundy SM, et a

14、l. Circulation. 2004;110:227-239.,UKPDS研究－糖尿病人冠心病危險性有關因素排序：LDL-C，舒張壓，吸煙，HDL 膽固醇，糖基化血紅蛋白,LDL-C<100mg/dL,無心血管疾病的DM患者,有心血管疾病的DM患者,LDL-C<70mg/dL,糖尿病患者的調脂治療,LDL-C 作為首要治療目標：治療目標: LDL-C<100mg/dl。首選他汀。治療強度:LDL-C ↓30%

15、~40%。TG 作為治療目標：TG 150-199mg/dl 時非藥物治療，包括治療性飲食，減輕體重，減少飲酒，戒烈性酒等。TG ≥200mg/dl 時可應用貝特或煙酸類。,糖尿病患者的調脂治療,低 HDL-C 作為治療目標：低HDL-C的病人如果 LDL-C 較高，治療的首要目標是 LDL-C。LDL-C 達標 →糾正低 HDL-C。TLC: 戒煙、減輕體重、減少飽和脂肪和膽固醇攝入和增加不飽和脂肪攝入、規(guī)律運動。TLC→

16、未達標+藥物治療(煙酸類或貝特類)。,重度的高膽固醇血癥,聯(lián)合藥物: 他汀類+膽酸螯合劑 他汀類+依折麥布,高甘油三脂的治療,第一靶標:LDL-C達標強化體重控制增加體力活動LDL-C達標→TG 200 -499mg/dL, 第二目標 非-HDL-C (總-HDL-C) 為LDL-C目標水平+30 mg/dL( LDL-C的目標值+0.78mmol/L) →(貝特類及煙酸類)TG ≥ 500mg/dl

17、 →首要目標 TG →急性胰腺炎(貝特類或煙酸類),低 HDL-C 血癥,低 HDL-C 者:TLC→戒煙、減輕體重、增加不飽和脂肪酸攝入、規(guī)律運動以及適量飲酒低 HDL-C :TLC→ 不達標→煙酸類或貝特類,混合型血脂異常的治療,↑LDL-C +↑TG＜ 200mg/dL ，LDL-C 達標是首要靶標LDL-C 達標，但 TG ≧ 200mg/dL→貝特或煙酸類動脈粥樣硬化性心血管疾病+嚴重TG↑ →聯(lián)合他汀類與貝特類，或他汀

18、類與煙酸類,聯(lián)合作用機制不同的降脂藥物,他汀類與貝特類或煙酸合用的注意事項,使用小劑量他汀避免用于腎功能不全者（Cr>2.0mg/dL)避免與如下藥物同用 - 環(huán)孢霉素 - 依曲康唑，酮康唑 - 紅霉素，克拉霉素 - 蛋白酶抑制劑 - 胺碘酮 - 維拉帕米避免用于>70歲老年人，特別是女性不與吉非貝齊合用,老年人血脂異常的治療,老年人多種慢性疾病,用多種藥物，不同程度的肝腎功能減退，藥代動力學

19、改變，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應降脂藥劑量個體化，起始劑量不宜太大，注意監(jiān)測肝腎功能和肌酶,合理調整藥物劑量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,阿托伐他汀,肝臟不良事件報告/百萬處方,,,35,40,Circulation. 2005;111:3051-3057,他汀肝臟不良事件發(fā)生率,肝臟不良事件：報告的肝臟不良事件,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2

20、0,40,60,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,阿托伐他汀,非橫紋肌溶解的肌肉不良事件報告/百萬處方,80,100,Circulation. 2005;111:3051-3057,他汀肌肉不良事件發(fā)生率,非橫紋肌溶解的肌肉不良事件：肌痛、肌病、明顯CK升高，不包括橫紋肌溶解事件。,,,,,,,,,,,,,,,0,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,阿托伐他汀,橫紋肌溶解不良事件報告/百萬處方,,,,,,,20,30,40,50,60,,

21、,70,80,10,Circulation. 2005;111:3051-3057,他汀橫紋肌溶解的發(fā)生率,橫紋肌溶解不良事件：報告的橫紋肌溶解事件。,增加肌病和橫紋肌溶解的因素,70歲以上的老年人，腎功能損害（肌酐清除率＜30ml/min），肝功能損害，與CYP3A4抑制劑或底物合用，貝特類（吉非羅齊，非諾貝特），煙酸。并存疾病和外科手術可增加某些他汀性肌病的易感性。,療效是安全性評估的基礎,LDL-C 降低百分比(%),03年12

22、月份更新的數(shù)據(jù)庫,Jacobson TA. Am J Cardiol. 2006;97:44C-51C,ALT升高 和 LDL-C 降低之間的關系,,LDL-C降低幅度與CK水平增高的發(fā)生率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,20,30,40,50,60,70,,LDL-C 降低幅度, %,CK >10 × ULN的發(fā)生率, %,,,,,,,,,西立伐他汀

23、 (0.2, 0.3, 0.4, 0.8 mg),普伐他汀 (20, 40 mg),,阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80 mg),,,辛伐他汀 (40, 80 mg),,,,,,,,,,25,35,45,55,65,,,Brewer HB Jr. Am J Cardiol. 2003;92:23K-29K,阿托伐他汀在中國冠心病患者中進行的多中心、隨機、開放對照的達標研究 (n=373) 兩組肝酶和肌酶顯著異常的比率,兩組相