遵循基層指南,加強(qiáng)血壓管理2016

1、遵循基層指南，加強(qiáng)血壓管理,《2014中國(guó)高血壓基層管理指南》要點(diǎn)解讀,目錄,,高血壓病的流行和防治現(xiàn)況,1,Click to add title in here,,,,2,,遵循基層指南，促進(jìn)血壓達(dá)標(biāo),3,從血壓管理理念變遷解讀《指南》更新要點(diǎn),,,,中國(guó)國(guó)情和特點(diǎn),發(fā)展中國(guó)家，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療資源不均衡我國(guó)每年新增高血壓1000萬(wàn)，現(xiàn)患高血壓2.7億我國(guó)是腦卒中高發(fā)地區(qū)，卒中/心梗發(fā)病比例= 5 : 1；治療高血壓的主要目標(biāo)

2、是預(yù)防腦卒中我國(guó)為高鹽飲食人群（每人12g鹽/日），高鈉低鉀是特點(diǎn)高血壓伴糖尿病、血脂異常的患者增多,治療控制率偏低——不達(dá)標(biāo)是中國(guó)高血壓治療的痛點(diǎn),高血壓知曉、治療、控制三率仍然較低，加強(qiáng)中國(guó)高血壓患者血壓管理刻不容緩,數(shù)據(jù)來(lái)源：《中國(guó)心血管病報(bào)告 2014》,基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍,城鎮(zhèn)社區(qū)40%,我國(guó)2.7億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；50%分布在鄉(xiāng)村,1.05億人,1.35億人,3千萬(wàn)人,,,我國(guó)高血壓防治的主要任務(wù),

3、提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治療要達(dá)標(biāo)；主要目標(biāo)是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡高血壓防治是社會(huì)工程，政府主導(dǎo)，媒體宣傳教育，專家指導(dǎo)培訓(xùn)，企業(yè)支持參與，基層實(shí)施落實(shí),目錄,,高血壓病的流行和防治現(xiàn)況,1,,遵循基層指南，促進(jìn)血壓達(dá)標(biāo),3,,2,從血壓管理理念變遷解讀《指南》更新要點(diǎn),1、治療策略：從治療到管理2、血壓監(jiān)測(cè)：從診斷到評(píng)估3、降壓治療：從復(fù)雜到簡(jiǎn)單,,,,高血壓治療策略的變遷：從治療到管理,回顧高血壓

4、指南的變遷，可以看到高血壓治療策略由治療到管理的變遷,,,,,高血壓指南更新,2013年,2014中國(guó)基層指南更新的最大亮點(diǎn)：標(biāo)題由 “防治”改為“管理”,《2009年基層版中國(guó)高血壓防治指南》更名為2014年《中國(guó)高血壓基層管理指南》，重點(diǎn)在于從“防治”到“管理”的更改，這種調(diào)整是對(duì)高血壓防治大趨勢(shì)的順應(yīng),中國(guó)高血壓防治指南（2009年基層版）,中國(guó)高血壓基層管理指南（2014年修訂版）,,,,指南更新,我國(guó)部分社區(qū)綜合防治

5、高血壓成效顯著,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(CHSC)在我國(guó)初級(jí)慢性病管理中具有重要作用。 自2007年，高血壓病人管理被納入每家CHSC的基本服務(wù)項(xiàng)目，規(guī)定對(duì)于高血壓患者每人每年面對(duì)面隨訪4次，對(duì)于體檢人群每年隨訪1次成都玉林CHSC社區(qū)健康服務(wù)項(xiàng)目：2004年啟動(dòng)，納入3389例高血壓患者（9年間丟失3.3%）,經(jīng)過(guò)社區(qū)健康服務(wù)項(xiàng)目管理，整體收縮壓和舒張壓的控制率逐年上升若能持續(xù)管理33±25個(gè)月，血壓控制率從32%提高到85

6、%,Chen X J, Gao X L, You G Y, et al. Higher blood pressure control rate in a real life management program provided by the community health service center in China[J]. BMC public health, 2014, 14(1): 801.,1、治療策略：從治療到管理2、

7、血壓監(jiān)測(cè)：從診斷到評(píng)估3、降壓治療：從復(fù)雜到簡(jiǎn)單,,,,高血壓的預(yù)防面對(duì)公眾，發(fā)展政策、創(chuàng)建支持性環(huán)境、改變不良行為和生活習(xí)慣，針對(duì)高血壓及其危險(xiǎn)因素開(kāi)展健康教育，防止高血壓發(fā)生。倡導(dǎo)人人知曉自己的血壓。,提高人群高血壓知曉率（指南更新要點(diǎn)）,指南更新,2014年中國(guó)和世界高血壓日活動(dòng)主題是“知曉您的血壓”。世界高血壓聯(lián)盟建議該主題至少保留至2018年，以強(qiáng)調(diào)使所有成年人都定期測(cè)量他們的血壓，可見(jiàn)，讓每一個(gè)居民了解自身血壓極其重

8、要。,,普通人群與易患人群的篩查要求,普通人群 篩查 健康成年人每2年至少測(cè)量1次血壓，最好每年測(cè)量1次醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)35歲以上患者實(shí)行首診血壓測(cè)量制度充分利用各種機(jī)會(huì)性篩查(單位體檢、普查等）,易患人群篩查　易患人群具有危險(xiǎn)因素的人群一般要求每半年測(cè)量血壓1次提倡家庭自測(cè)血壓利用各種機(jī)會(huì)性篩查測(cè)量血壓,指南要點(diǎn),3種不同血壓測(cè)量方法的特點(diǎn),來(lái)自《中國(guó)血壓測(cè)量指南》,家庭自測(cè)規(guī)范化的血壓測(cè)量要點(diǎn),,家庭自測(cè)血壓值一般低于診

9、所血壓值，正常上限：135/85mmHg，相對(duì)應(yīng)于診所血壓140/90mmHg。治療目標(biāo)＜135/85 mmHg。對(duì)新診斷的高血壓，建議連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓7天，每天早晚各1次，每次測(cè)量2 ～ 3遍取平均值；去掉第1天血壓值，取后6天血壓平均值作為治療參考。血壓穩(wěn)定后，建議每周固定1天自測(cè)血壓，于早上起床后1小時(shí)，服降壓藥前測(cè)坐位血壓。血壓不穩(wěn)定或未達(dá)標(biāo)的，建議增加家庭血壓測(cè)量的頻率。,指南要點(diǎn),根據(jù)危險(xiǎn)分層 將低危、中危、高?；颊叻譃?/p>

10、一、二、三級(jí)管理。根據(jù)不同級(jí)別，不同項(xiàng)目，定期進(jìn)行隨訪和監(jiān)測(cè)，其頻率各不相同,規(guī)范化的血壓測(cè)量方法要點(diǎn),指南要點(diǎn),1、治療策略：從治療到管理2、血壓監(jiān)測(cè)：從診斷到評(píng)估3、降壓治療：從復(fù)雜到簡(jiǎn)單,,,,簡(jiǎn)化管理目標(biāo)值（指南更新要點(diǎn)）,,,,,,將血壓調(diào)整140/90目標(biāo)值之下更利于簡(jiǎn)化臨床醫(yī)生對(duì)高血壓患者的管理，同時(shí)也保證患者的遠(yuǎn)期心血管獲益。,指南更新,2009年基層版指南,2014年基層版指南,簡(jiǎn)化管理流程（指南更新要點(diǎn)）,根據(jù)

11、危險(xiǎn)分層 將低危、中危、高?；颊叻譃橐弧⒍?、三級(jí)管理。根據(jù)不同級(jí)別，不同項(xiàng)目，定期進(jìn)行隨訪和監(jiān)測(cè)，其頻率各不相同,,,,,指南更新,2009年基層版指南,2014年基層版指南,根據(jù)患者血壓是否達(dá)標(biāo)分為 一、二級(jí)管理。 血壓達(dá)標(biāo)者，每3個(gè)月隨訪1 次。 血壓未達(dá)標(biāo)者，每2～4周隨 訪1次。,根據(jù)危險(xiǎn)分層將低危、中危、 高?；颊叻譃橐?、二、三級(jí)管理。 根據(jù)不同級(jí)別，不同項(xiàng)目， 定期進(jìn)行隨訪

12、和監(jiān)測(cè)，其頻 率各不相同。,,總結(jié)：基層指南更新要點(diǎn),指南標(biāo)題由 “防治”改為“管理”定期測(cè)量血壓，將人群中的未知的高血壓檢測(cè)出來(lái)，提高人群高血壓知曉率強(qiáng)調(diào)患者自我管理，積極推薦患者進(jìn)行家庭血壓測(cè)量規(guī)范測(cè)量血壓，推薦使用經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的上臂式自動(dòng)（電子）血壓計(jì)高血壓治療的血壓目標(biāo)是小于140/90mmHg隨訪中根據(jù)血壓是否達(dá)標(biāo)決定隨訪頻率：血壓達(dá)標(biāo)者3個(gè)月隨訪一次，未達(dá)標(biāo)者2-4周隨訪一次,治療策略：

13、從治療到管理,血壓監(jiān)測(cè)：從診斷到評(píng)估,降壓治療：從復(fù)雜到簡(jiǎn)單,指南更新,目錄,,,,高血壓病的流行和防治現(xiàn)況,1,Click to add title in here,,,,2,從血壓管理理念變遷解讀《指南》更新要點(diǎn),,3,遵循基層指南，促進(jìn)血壓達(dá)標(biāo),指南更新：降壓目標(biāo)為降低卒中發(fā)生,簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目?jī)?nèi)容,指南要點(diǎn),根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)度分層表,注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；本基層指南將《中國(guó)高血壓防治指南2010

14、》中的高危和很高危合并為高危。,指南要點(diǎn),,,何時(shí)啟動(dòng)藥物降壓治療,初診斷的高血壓患者，要根據(jù)CVD危險(xiǎn)分層來(lái)決定何時(shí)開(kāi)始服用降壓藥,,,指南要點(diǎn),用藥原則,根據(jù)危險(xiǎn)分層 將低危、中危、高?；颊叻譃橐?、二、三級(jí)管理。根據(jù)不同級(jí)別，不同項(xiàng)目，定期進(jìn)行隨訪和監(jiān)測(cè)，其頻率各不相同,指南要點(diǎn),小劑量開(kāi)始 采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小。對(duì)2級(jí)以上的高血壓患者，起始也可以用常規(guī)劑量。（新增）,盡量用長(zhǎng)效藥為了有效地防止靶器官損

15、害，要求每天24h內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24h的長(zhǎng)效藥物。,聯(lián)合用藥為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。,個(gè)體化治療根據(jù)患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥。,,2014基層指南推薦促進(jìn)血壓達(dá)標(biāo)的四大措施,指南強(qiáng)調(diào),盡量使用聯(lián)合治療或復(fù)方制劑盡量使用長(zhǎng)效藥加強(qiáng)隨訪管理[前面提及]及時(shí)調(diào)整治療措施（加量或加另一種藥）,,盡量使用聯(lián)合治療或復(fù)方制劑

16、,指南推薦的促進(jìn)血壓達(dá)標(biāo)措施,,,,聯(lián)合治療可使80%以上的病人達(dá)標(biāo)，而單藥治療只能控制40%-50%的病人血壓聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理，而單藥只干預(yù)一種機(jī)理減少或抵銷不良反應(yīng)兩種互補(bǔ)的降壓藥低劑量聯(lián)合應(yīng)用，最大程度血壓控制，而不良反應(yīng)最少不同峰效應(yīng)時(shí)間的藥物聯(lián)合有可能延長(zhǎng)降壓作用時(shí)間,聯(lián)合用藥優(yōu)勢(shì)明顯,160/100mmHg患者起始聯(lián)合治療,對(duì)2級(jí)或2級(jí)以上高血壓或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊撸善鹗加眯┝柯?lián)

17、合治療或復(fù)方制劑,指南要點(diǎn),指南要點(diǎn),聯(lián)合用藥方式,采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu) 點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量 采用固定配比復(fù)方制劑，其優(yōu)點(diǎn)是使 用方便，有利于提高患者的治療依從性,高血壓是異質(zhì)性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，存在個(gè)體差異，且不同發(fā)病機(jī)制之間密切聯(lián)系，五類主要的降壓藥物作用機(jī)制卻各不相同。,,,,Osamu Iimura. Current Hypertension Rep

18、orts, 2000;2:421-422,,,,,,,,交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)鹽-體液內(nèi)皮系統(tǒng),單片固定復(fù)方制劑作用多種降壓機(jī)制,硫酸雙肼屈嗪,,利血平,,,,氫氯噻嗪,氨苯蝶啶,,,,擴(kuò)張小動(dòng)脈血管,,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),,,,減少水鈉潴留,阻斷中樞興奮性傳導(dǎo),避免鉀離子丟失,,傳統(tǒng)固定配比復(fù)方降壓制劑，配方科學(xué)合理,——以復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（O號(hào)）為例,1、基礎(chǔ)降壓藥相輔相成，互相彌補(bǔ),2、利尿藥協(xié)同降壓

19、，降低基礎(chǔ)降壓藥用量，減輕副作用,O號(hào)組分及作用機(jī)理,O號(hào)降壓有效率、達(dá)標(biāo)率均優(yōu)于氨氯地平,納入患者n=216 ，隨訪8周，北京降壓O號(hào)組 vs.苯磺酸氨氯地平組,北京降壓O號(hào)與氨氯地平治療原發(fā)性高血壓的臨床對(duì)比研究報(bào)告,降壓總有效率：O號(hào)組91.8%，氨氯地平組82.1%，兩組相比P ＜0.05血壓降至＜140/90mmHg者，兩組比例相似，未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義血壓降至＜130/85mmHg者，O號(hào)組比例高于氨氯地平，P ＜0.05,《

20、中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志》 2002年6月第18卷第三期（總第77期）,O號(hào)在新發(fā)高血壓治療中的臨床應(yīng)用,【患者】女，48歲。 【主訴】 發(fā)現(xiàn)高血壓病5年，血壓波動(dòng)。 【現(xiàn)病史】患者5年前查體發(fā)現(xiàn)血壓高，測(cè)量值為150/100 mm Hg，后幾次復(fù)測(cè)血 壓均高，被診斷為“高血壓病”，未服藥，血壓波動(dòng)較大。近日由于工作壓力大，逐 漸出現(xiàn)活動(dòng)后心悸、頭暈，雙下肢輕度浮腫。 【既往史、個(gè)人史及家族史】否認(rèn)糖尿病史，無(wú)煙酒嗜好，父親患高血壓及

21、腦卒中。,《社區(qū)醫(yī)師雜志》2014年第14期(第30卷總第596期）,O號(hào)在新發(fā)高血壓治療中的臨床應(yīng)用,【查體】 BP 170/100 mm Hg，HR 88 次/分，BMI 26.7 kg/m2。一般情況好，雙肺呼 吸音清，心界不大，心率88次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音及 額外心音。腹軟，肝脾未及。雙下肢輕度可凹性水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)好。 【輔助檢查】 血總膽固醇6.3 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2

22、 mmol/L，甘油三酯 2.8 mmol/L?？崭寡?.3 mmol/L，糖化血紅蛋白6.5%。,《社區(qū)醫(yī)師雜志》2014年第14期(第30卷總第596期）,,復(fù)方利血平氨苯蝶啶片(O號(hào))1片/次，1次/日。,診斷,治療,高血壓病(2級(jí)，中危)。,診斷與治療,《社區(qū)醫(yī)師雜志》2014年第14期(第30卷總第596期）,病例分析：二級(jí)以上高血壓患者應(yīng)啟動(dòng)聯(lián)合治療,,2級(jí)高血壓患者的特點(diǎn)為血壓波動(dòng)不平穩(wěn)，伴有頭暈心悸，雙下肢浮腫。此類

23、患者將有 漫長(zhǎng)的高血壓病程，能夠堅(jiān)持血壓長(zhǎng)期、平穩(wěn)控 制達(dá)標(biāo)，同時(shí)抗高血壓藥物治療方案有效、安全、經(jīng)濟(jì)、依從性好，才能使患者通過(guò)血壓的控 制，獲得降低心腦血管事件的最終目標(biāo)。 根據(jù)以上分析，患者的抗高血壓藥物治療方案原則應(yīng)包括起始聯(lián)合治療，藥物中最好含有影響容量的利尿劑，藥物應(yīng)具有長(zhǎng)效平穩(wěn)的特性。復(fù)方利血平氨苯蝶啶片(O號(hào))為固定復(fù)方降壓藥物，組方中含有2種利尿劑氫氯噻嗪和氨苯喋啶，藥理作用既達(dá)到利尿降壓，同時(shí) 2種利尿劑對(duì)血鉀電解

24、質(zhì)的相反作用抵消了彼此的不良反應(yīng)；組方中的利血平通過(guò)中樞部位 抑制、降低腎素活性等機(jī)制降壓，起效平和， 作用時(shí)間長(zhǎng)。研究顯示，復(fù)方利血平氨苯蝶啶片(O號(hào))降壓的谷峰比值為77%，能夠滿足降壓平穩(wěn)持久的要求，針對(duì)該患者血壓波動(dòng)的特點(diǎn)個(gè)體化治療用藥恰到好處。,互動(dòng)環(huán)節(jié),盡量使用長(zhǎng)效藥,指南推薦的促進(jìn)血壓達(dá)標(biāo)措施,,,,藥物的維持與調(diào)整藥物(一),,指南要點(diǎn),長(zhǎng)期維持治療長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，不要隨意調(diào)換藥物,加量或加服另一種降壓藥聯(lián)合治療或

25、服 用固定復(fù)方制劑,更換其它種類降壓藥。如：心動(dòng)過(guò)速者慎用CCB；高血鉀者停用ACEI或ARB,可將藥物適當(dāng)減量,無(wú)不良反應(yīng),出現(xiàn)不良反應(yīng),藥物的維持與調(diào)整藥物(二),,指南要點(diǎn),,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+α,C+D+A C+A+B D+A+α,C+B C+D C+A D+A F,

26、C A D B,確診高血壓,血壓<160/100mmHg 低危，中?；颊?血壓≥160/100mmHg 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）,,,對(duì)象：,第一步,,,第二步,,,加其它降壓藥，如可樂(lè)定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復(fù)方制劑 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑

27、治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥,,,降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考,指南要點(diǎn),指南推薦,指南推薦長(zhǎng)效降壓藥的使用方式,長(zhǎng)效降壓藥一般每早服用1次對(duì)夜間及凌晨血壓增高的患者可調(diào)整用藥時(shí)間或在睡前加用中長(zhǎng)效藥物；建議盡量選用長(zhǎng)效降壓藥，服用方便，每天1 次，有利于改善治療依從性、穩(wěn)定控制血壓。,什么是長(zhǎng)效降壓藥物,Neutel JM.Blood Pressure Monltoring 2001;6:9-16.,長(zhǎng)

28、效制劑的指標(biāo)依據(jù)：谷峰比值,,美國(guó)FDA規(guī)定一天一次給藥的長(zhǎng)效降壓藥物，其谷/峰比值必須大于0.5。,O號(hào)谷峰比值77％，每日1片24小時(shí)平穩(wěn)降壓,O號(hào)的谷峰比值大于FDA規(guī)定的50%，屬長(zhǎng)效降壓藥，24小時(shí)平穩(wěn)降壓。,北京降壓O號(hào)24小時(shí)平穩(wěn)降壓,孫寧玲，呈彥，洪昭光.北京降壓O號(hào)與氨氯地平治療原發(fā)性高血壓的臨床對(duì)比試驗(yàn).中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2002,81（6）：171-173.,O號(hào)是傳統(tǒng)單片復(fù)方制劑中唯一長(zhǎng)效制劑,,【患者】女，5

29、2 歲。發(fā)現(xiàn)高血壓 15 年，右側(cè)肢體乏力1個(gè)月【 現(xiàn)病史】 患者15年前偶然發(fā)現(xiàn)血壓增高，達(dá)160/100mmHg，診斷為高血壓。因服用多種降壓藥有不適而未能堅(jiān)持用藥(應(yīng)用卡托普利后咳嗽，應(yīng)用尼群地平后雙踝部水腫)，后改為珍菊降壓片等藥物。血壓波動(dòng)于130～160/90～ 110 mmHg。1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、乏力，間斷發(fā)作但逐漸加重，有時(shí)伴有頭暈、頭痛【既往史、個(gè)人史、家族史】否認(rèn)糖尿病、冠心病、高脂血癥史。有高

30、血壓家族史。無(wú)不良生活習(xí)慣【體格檢查】身高160 cm，體重 75 kg，體重指數(shù) 29.3 kg/m2。右上肢血壓164/98 mmHg，四肢血壓分布對(duì)稱。心率90次/min，心律齊，心音有力，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。右側(cè)肢體肌力5-級(jí)，肌張力正常。兩側(cè)病理征(-),O號(hào)在高血壓合并腦卒中患者治療中的臨床應(yīng)用,O號(hào)在高血壓合并腦卒中患者治療中的臨床應(yīng)用,【輔助檢查】心電圖：竇性心律，心電圖

31、正常范圍。血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)23 IU/L；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 35 IU/L；空腹血糖 (FBG)5.2 mmol/L；餐后2h血糖(2hPBG) 6.24 mmol/L；甘油三酯(TG)1.26mmol/L；總膽固醇(TC)5.1mmol/L；低密度脂蛋白(LDL)3.26 mmol/L；高密度脂蛋白 (HDL) 1.05 mmol/L；血清尿酸(UA) 216 μmmol/L；血肌酐(Cr)71.7

32、μmmol/ L。頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。超聲心動(dòng)圖：左房稍大，左室舒張功能減退，LVEF：78%。頸動(dòng)脈超聲：左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增高，IMT約1.3 mm，雙側(cè)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，密度回聲不均。雙側(cè)腎動(dòng)脈超聲未見(jiàn)異常,診斷與治療,【診斷】高血壓病(2級(jí)，極高危)；腔隙性腦梗死；周圍動(dòng)脈粥樣硬化癥；高脂血癥 【治療】入院后考慮患者為高血壓，缺血性腦血管病，病情不穩(wěn)定，給予尼莫地平靜脈滴注改善腦循環(huán)，

33、 并適度降壓。腸溶阿司匹林100mg每晚1次抗栓，辛伐他汀20mg每晚1次抗動(dòng)脈粥樣硬化，并選擇復(fù)方利血平氨苯蝶啶片降壓，1片/d?；颊咦≡?周后病情穩(wěn)定且血壓平穩(wěn)，出院。 隨訪治療2周時(shí)血壓138/88 mmHg，4周時(shí)血壓132/84mmHg，無(wú)肢體麻木、乏力， 8 周時(shí)血壓130/80mmHg，12周時(shí)血壓128/80mmHg?；颊咦允鰧?duì)目前的口服藥物無(wú)不良反應(yīng)，耐受性好，且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能承受,病歷分析：高血壓合并腦卒中應(yīng)選用長(zhǎng)效降壓

34、藥物,該患者有高血壓史15年，此次因缺血性腦血管病發(fā)病就診，經(jīng)初步檢查發(fā)現(xiàn)患者血壓未控制，存在腔隙性腦梗死，并有周圍動(dòng)脈粥樣硬化癥、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、高脂血癥。 大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明：腦梗死首要的危險(xiǎn)因素為高血壓，降低高血壓患 者的血壓水平是減少心腦血管事件的根本。所以對(duì)于該患者應(yīng)該在積極改善腦供血的同時(shí)，嚴(yán)格控制血壓水平。 經(jīng)評(píng)估，患者血壓達(dá)2級(jí)，故應(yīng)給予聯(lián)合用藥；降壓要求24 h內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，故應(yīng)使用每天僅給藥1次而

35、藥效能持續(xù)24 h的長(zhǎng)效藥物； 因考慮患者既往不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn) 換酶抑制劑(ACEI)類藥物咳嗽的不良反應(yīng)和鈣通道阻滯劑(CCB)類藥物下肢水腫的不良反應(yīng)，故選擇不含兩者成分的藥 物，選擇了 復(fù)方利血平氨苯蝶啶片(降壓O號(hào))。后者為復(fù)方制劑，其組分不含CCB和ACEI，具有長(zhǎng)效降壓作用、降壓效果可靠、經(jīng) 濟(jì)性好、使用方便，可改善治療的依從 性，可作為基層降壓藥的一種選擇。,及時(shí)調(diào)整藥物,指南推薦的促進(jìn)血壓達(dá)標(biāo)措施,,,,藥物的維持與

36、調(diào)整藥物(一),,指南要點(diǎn),長(zhǎng)期維持治療長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，不要隨意調(diào)換藥物,加量或加服另一種降壓藥聯(lián)合治療或服 用固定復(fù)方制劑,更換其它種類降壓藥。如：心動(dòng)過(guò)速者慎用CCB；高血鉀者停用ACEI或ARB,可將藥物適當(dāng)減量,無(wú)不良反應(yīng),出現(xiàn)不良反應(yīng),藥物的維持與調(diào)整藥物(二),,指南要點(diǎn),,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B D+A+α,C+D+A

37、 C+A+B D+A+α,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,確診高血壓,血壓<160/100mmHg 或/和低危患者,血壓≥160/100mmHg或/和高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊?,,對(duì)象：,第一步,,,第二步,,,加其它降壓藥，如可樂(lè)定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：

38、利尿劑 F: 復(fù)方制劑 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥,,,降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考,指南要點(diǎn),常用降壓藥種類的臨床選擇,常用降壓藥種類的臨床選擇,單片固定復(fù)方制劑（如O號(hào)）還可以與其他藥物聯(lián)合使用,O號(hào)可與除利尿劑以外的其他藥物如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB

39、)、β受體阻滯劑等聯(lián)合使用,O號(hào)與硝苯地平控釋片合用治療老年性單純性收縮期高血壓（ISH）優(yōu)于單用硝苯地平控釋片,方法及入組：>60歲，血壓控制不滿意且在2-3級(jí)的中重度老年單純收縮期高血壓患者，SBP160-200mmHg，DBP60-85mmHg，共83例。（拜新同組28例，拜新同+O號(hào)組28例，拜新同+海捷亞組27例）,拜新同與北京降壓O號(hào)或海捷亞合用治療老年性單純性收縮期高血壓療效觀察,《實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志》 2007年第2

40、3卷第7期,O號(hào)對(duì)ISH患者的生化指標(biāo)無(wú)不良影響,《現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)》2012 年第39 卷第4 期,O號(hào)對(duì)血脂、電解質(zhì)、血清尿酸、血糖等生化指標(biāo)均無(wú)不良影響,降壓 0 號(hào)治療老年單純收縮期高血壓的療效和安全性評(píng)價(jià),O號(hào)聯(lián)合依那普利治療中重度原發(fā)性高血壓降壓效果好,《中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志》2008年第15卷第9期,復(fù)方利血平氨苯蝶啶聯(lián)合依那普利治療中重度原發(fā)性高血壓效果,方法及入組：方法及入組：中重度高血壓病例，均服用單劑依那普利2周，5-1

41、0mg，2次/d，服藥后SBP140-180mmHg或DBP90-110mmHg，共66例。治療組：服用依那普利（揚(yáng)子江）+O號(hào)，清晨6-8點(diǎn)服用1片；對(duì)照組：依那普利+硝苯地平緩釋片（國(guó)藥），早晚各10mg，連服2周，血壓未達(dá)標(biāo)者劑量加倍；療程8周,O號(hào)在高血壓合并糖尿病中的臨床應(yīng)用,【患者】女，75歲【主訴】血壓升高2年，間斷頭暈、頭痛3 d【現(xiàn)病史】2年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓為180/100mmHg，間斷口服卡托普利，血壓波動(dòng)在

42、 160~170/ 82~90 mmHg。3d 前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，以晨起后癥狀明顯，無(wú)四肢活動(dòng)障礙，在家自測(cè)血壓為180/110 mmHg，繼續(xù)口服卡托普利25 mg， 3 次/d，頭暈、頭痛癥狀改善不明顯?；颊呖诟?、多飲【既往史、個(gè)人史、家族史】糖尿病病史4年，飲食控制，未規(guī)律服藥。不喜運(yùn)動(dòng)。哥哥有高血壓、腦卒中史,O號(hào)在高血壓合并糖尿病中的臨床應(yīng)用,【查體】 T 35.6℃，BP 170/100 mmHg，HR 81

43、 次/min，身高156cm，體重61Kg，BMI 25 kg/m2。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界不大，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音及額外心音。腹軟，肝脾未及。雙下肢無(wú)水腫。四肢肌力正常， 雙小腿痛覺(jué)減退。雙足背動(dòng)脈可觸及【輔助檢查】心電圖：竇性心律，V1~4 導(dǎo)聯(lián)波低平。餐后2 h血糖8.6 mmol/L， 肝功能、腎功能及凝血4項(xiàng)均正常。胸片：心肺膈未見(jiàn)異常。心臟彩超：左室 舒張功能降低,【診斷】高

44、血壓病(3級(jí)，極高危)；2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變 【治療經(jīng)過(guò)】首診：改善生活方式，清淡飲食，控制每日飲食總熱量的攝入，限制鈉鹽 攝入，限制碳水化合物的攝入，多吃蔬 菜水果。飲食采取加餐制，每日早、 中、晚 3 次正餐，正餐之間加水果加餐，睡前喝一小杯酸奶防止出現(xiàn)夜間低血糖。藥物治療：卡托普利 1 片/d，3 次/d，復(fù)方利血平氨苯蝶啶片1片/d；二甲雙胍0.5 g，2次/d，餐時(shí)口服；阿司匹 林100 mg，1次/d口服。囑咐

45、患者注意 監(jiān)測(cè)血壓及血糖復(fù)診：1個(gè)月后復(fù)診，血壓維持在 130/80 mmHg，空腹血糖 6.2 mmol/L， 頭暈、頭痛癥狀消失，身體乏力癥狀減輕，仍有輕微口干癥狀。建議患者注意 水分的補(bǔ)充。復(fù)查肝功能、腎功能及凝血4項(xiàng)均正常,O號(hào)在高血壓合并糖尿病中的臨床應(yīng)用,病例分析,患者高血壓病史2年，高血壓3級(jí)，同時(shí)患有糖尿病，已出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，根據(jù)危險(xiǎn)因素及靶器官損害評(píng)估該患者為高危組。需要進(jìn)行積極降壓、降糖治療患者年紀(jì)較大，餐后

46、2 h 血糖 8.5 mmol/L，尚處于可控范圍，不需將降糖目標(biāo)設(shè)定過(guò)于嚴(yán)格，服用二甲雙胍2次/d，血糖控制較好。指南提出：一般糖尿病患者目標(biāo)血壓值應(yīng)在達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低；而老年患者(如本例患者)是≥65歲的老年人，收縮壓應(yīng)控制在＜150 mmHg，如能耐受還可進(jìn)一步降低。 患者服用ACEI類藥物，血壓仍然沒(méi)得到較好的控制，聯(lián)合復(fù)方利血平氨苯蝶啶片后，患者血壓穩(wěn)定在 130/80mmHg，達(dá)到了理想的降壓目標(biāo)，其他癥狀也有所減輕，

47、說(shuō)明治療方案有效，在規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓、血糖的基礎(chǔ)上，維持治療方案不變。,專家點(diǎn)評(píng)：O號(hào)適用于高血壓合并糖尿病患者的降壓治療,對(duì)合并糖尿病的高血壓患者，首先考慮使用對(duì)腎臟有保護(hù)作用且有改善糖脂代謝的ACEI或ARB類降壓藥，當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)以ACEI或ARB為基礎(chǔ)。本病例患者使用ACEI類藥物血壓控制不理想，需要及時(shí)調(diào)整治療方案，可考慮在RAS阻 滯劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用其他降壓藥。對(duì)聯(lián)合用藥，除了要關(guān)注血壓降低的幅度，還應(yīng)關(guān)注降壓中的其他特

48、點(diǎn)， 如：考慮藥物之間的相互影響，使用安全，不影響生化指標(biāo)，長(zhǎng)期平穩(wěn)降壓， 盡可能減少24 h內(nèi)血壓波動(dòng)，改善血壓 晝夜節(jié)律，關(guān)注血管的彈性功能和治療的依從性等。本病例臨床選用復(fù)方利血平氨苯蝶啶片(O號(hào))口服，1次/d治療， 取得了良好的降壓療效。《利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí)》指出“小劑量噻嗪類利尿劑對(duì)血糖的影響有限，其他副作用的發(fā)生率也較低”“在使用噻嗪類利尿劑同時(shí)，給予補(bǔ)鉀或合用保鉀利尿劑，糖代謝異常可在 一定程度得到改善”。

49、“降壓O號(hào)”的成分中氨苯喋啶的保鉀作用可以與氫氯噻嗪的排鉀作用相互抵消，不會(huì)產(chǎn)生異常低鉀或高鉀等不良反應(yīng)。且用“降壓O號(hào)”后對(duì)血糖沒(méi)有產(chǎn)生不良影響。復(fù)方利血平氨苯蝶啶片對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)十分安全，可以與降糖藥、ACEI/ARB聯(lián)合應(yīng)用，適合高血壓合并糖尿病患者的降壓治療,2012版《國(guó)家基本藥物目錄》抗高血壓藥,O號(hào)是2012年版《國(guó)家基本藥物目錄》中唯一一個(gè)長(zhǎng)效單片復(fù)方降壓制劑,在制訂目錄的過(guò)程中，除了要考慮單片復(fù)方制劑的降壓效果與

50、安全性外，還要綜合考慮我國(guó)基層的具體情況與高血壓患者的經(jīng)濟(jì)狀況，使基藥目錄中推薦的藥品能更好的在基層推廣，我國(guó)基藥目錄在單片復(fù)方制劑方面只推薦復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（原北京降壓O號(hào)）。,總結(jié),,1、基層是高血壓防治的“主戰(zhàn)場(chǎng)”，基層高血壓的慢病管理已經(jīng)成為降低我國(guó)心腦血管疾病發(fā)病率和死亡率的防病大計(jì)。2、從防治到管理，推薦進(jìn)行家庭血壓測(cè)量，根據(jù)血壓是否達(dá)標(biāo)決定隨訪頻率。3、指南推薦促進(jìn)血壓達(dá)標(biāo)的四大措施：盡量使用聯(lián)合治療或復(fù)方制劑、盡