基礎醫(yī)學腦中風的神經康復

1、,腦中風的神經康復 針灸骨傷教研室 馬的峰,,腦中風的康復任務和目的,,腦中風康復的任務-------是防止痙攣的加重，防止加強脊髓的異常模式，盡可能促進皮層運動的出現。對中樞性癱瘓只有利用抑制痙攣、共同運動、聯合運動姿勢反射等訓練與拮抗肌平衡和協作動作等的訓練，重點是放在質而不是量上。,,正確的抗痙攣體位：,,1．仰臥位時患側上肢應置一枕上使其稍外展、外旋，肘關節(jié)微屈曲，腕略背伸，手呈握繃帶布卷狀，肩胛要墊起，使其

2、向前向上；在下肢外側墊放枕頭，防止髖關節(jié)外展、外旋，在臀部墊以軟枕使骨盆前挺。膝關節(jié)下放置軟枕，使之微屈曲；為防止足下垂，設法使踝關節(jié)呈90º，避免刺激足趾面的前部，以引起牽張反射，使足下垂加劇。頭部枕頭不宜太高，可引起頸張力反射，頭前屈可使上肢屈肌張力與下肢伸肌張力增高。,,2．側臥位，在胸前放一枕頭，使患肩前伸，肘關節(jié)伸展、腕、指關節(jié)伸展放于枕上。下肢屈曲向前放在另一枕上，髖、踝關節(jié)為自然屈曲位。,,康復運動的方法——以神

3、經發(fā)育療法和神經生理法為主。其理論是應用感覺輸入以促進、促通正常運動功能出現或抑制異常運動功能；利用本體反射促進或抑制隨意運動，如應用有目的性的活動模式來誘發(fā)大腦控制隨意運動能力，抑制某些病理反射；利用人類正常發(fā)育順序來刺激隨意運動的正常發(fā)生。,,腦功能康復的理論基礎是積極調動殘余腦細胞功能，進一步發(fā)揮潛能和訓練腦的相關部分代償所失功能 ；就是把腦的功能重新組織和再建。腦本身也可再生，盡管甚少。,,中風的治療康復原則:1．中風只要沒有

4、生命危險，應主張從發(fā)病開始即進行早期的被動、主動的各部位的功能鍛煉，這樣有利于病人康復后減少不良后遺癥及提高生存質量和生活的自理能力、生活質量。（功能恢復包括各大小關節(jié)、肌肉、語言等的恢復）。,,中風的治療康復原則:2．中風的治療原則：中西醫(yī)結合綜合治療為優(yōu)。同時結合不同的病人、病情、病程、年齡、性別、職業(yè)、喜好、發(fā)病的季節(jié)進行靈活的、有針對性、有選擇性地進行規(guī)律性、規(guī)范化、個體化相結合的原則。選擇最佳的治療組合方案，盡可能取得最滿

5、意的臨床療效。,,一．腦中風后患者康復功能評定功能檢查和評估是康復醫(yī)學的重要內容。一般經過臨床科室的診治后，患者的傷口、病都有了明確的診斷，但臨床科室對患者的功能狀態(tài)一般不作詳細評估。功能評估對指導康復治療、判斷療效及預后都有實際意義，因此對功能障礙的患者首先要進行全面的功能評估，并要貫穿康復治療的全過程，即評估 →治療→再評估→再治療→出院時最后評估。,,腦中風患者主要的康復評定項目：1.運動功能(上、下肢及軀干運動功能）評定

6、；2.感覺功能評定;3.腦認知功能評定;4.言語功能評定;5.社會功能評定;,,腦中風患者主要的康復評定項目：6.日常生活能力評定;7.療效的評定;8.殘疾評定;9.結局評定;10.預后的預測.,,腦血管?。–VD），在神經病學中是常見的多發(fā)病，致殘率極高。在目前CVD還缺少特殊有效的治療方法，而CVD經過早期、系統性康復，幾乎70％或更多的患者可以獲得日常生活活動（ADL）自理，故在處理CVD時, 神經康復應受到重

7、視。,,在我國, CVD患者急性期、早期僅集中于藥物治療，而對功能訓練普遍不夠重視，對康復幾乎沒有開展，延誤了康復的最好時機；給患者帶來終身殘疾和終生的遺憾。,,即使患者被轉到康復機構進行康復治療, 差不多都在1個多月或數月后，有的甚至在數年后，此時，已錯過最佳的康復治療時機，只能做到事倍功半，效果極差；患者從此便不可能再回歸社會，亦不能回歸家庭。給家庭、社會帶來沉重的負擔。,,腦中風腦功能損傷后認知功能的康復,,腦中風患者中有相當一

8、部分的病人會留有程度不同的認知功能障礙；如何康復仍然是康復醫(yī)學中的一重要難題。認知功能與行為上的異常往往比軀體殘缺還要重要，此點已逐漸為康復工作者所認識。,,治療認知功能的藥物治療認知功能的藥物可分為三個方面：記憶、注意、失語癥。1.增強記憶的藥物有——乙酰膽堿、膽堿能前身、膽堿酯酶抑制劑、單胺類藥物。,,治療認知功能的藥物2.減輕注意障礙的藥物有——利他林、苯丙胺、可樂寧、苯異妥英、普羅替林、阿米替林、金剛烷胺等。3.改善失

9、語癥的藥物有——溴隱停、阿米替林等，并詳細闡述了各種藥物的作用機制、副作用。,,腦中風后失語是臨床較常見的病癥之一，對失語的神經康復是目前的一項重要任務。臨床須解決的問題：1.漢語失語的檢查方法；2.漢語特點的制定；3.漢語失語的語言功能康復方法和手段。,,漢語失語檢查法按自發(fā)言語、聽理解、復述、命名、閱讀和書寫六個方面檢查。書寫訓練，不僅能促進手的功能康復，還可刺激大腦中語言中樞相應區(qū)域功能的發(fā)展；有利于語言功能的恢復和改善

10、。,,急性腦血管病致皮層下失語經康復訓練后均有不同程度的恢復，臨床上皮層下失語的發(fā)病率很高，其語言的康復過程醫(yī)護人員應給予重視，并注意康復治療的規(guī)范化、個體化。影響失語康復的因素很多，但盡早開展全面規(guī)范科學的失語康復治療和出院后堅持鍛煉最為重要。,,植物狀態(tài)的康復,,植物狀態(tài)的神經康復診斷、評價、預后預測目前必須規(guī)范昏迷、植物狀態(tài)、低反應狀態(tài)的定義及診斷標準。國內某些人常用“植物人”這一術語診斷，是不嚴謹、含糊不清的，意味著只要有

11、生命體征存在的“意識不清”的患者，就是植物人，而真正植物狀態(tài)應有神經行為上的表現，而神經行為的不同意味著不同的預后，所以建議摒棄“植物人”這一術語。,,植物狀態(tài)的神經康復治療從兩方面著手，即常規(guī)基本治療及輔助特殊治療。常規(guī)基本治療——包括基本的藥物治療、護理及傳統的康復治療。輔助特殊治療包括——環(huán)境刺激法、操作刺激法、感覺刺激法、神經刺激法、藥物刺激法及高壓氧治療。,,植物狀態(tài)的發(fā)病因素：1.與病灶部位、病灶大小有關，而與梗死灶

12、的數量無明顯關系；2.反復癲癇發(fā)作是造成植物狀態(tài)的原因之一；3.肺部感染是造成植物狀態(tài)患者最主要的死亡原因。預防腦血管病及其并發(fā)癥是防止出現植物狀態(tài)的主要立足點。,,中風病人的語言康復訓練,,失語癥——是言語信號的認識（聽、視覺）和表達（說、寫）障礙。是腦內言語形成階段各結構的損害或生理過程失調造成的癥候群。無感覺缺失、肌肉癱瘓或精神障礙。是由優(yōu)勢半球大腦皮質言語代表區(qū)及其纖維病變所引起的，可在多種原因的大腦疾病中發(fā)生。,,言語—

13、—分為口語、聽語、閱讀及書寫四個方面。,,（1）運動性失語——是主側半球額下回后部、運動性語言中樞或其纖維病變。 （2）完全性運動性失語癥——連個別字、詞或音節(jié)都不能發(fā)出，而只能發(fā)聲。,,（1）不完全性運動性失語癥——能發(fā)出個別的語音，但不能從語言構成詞句，因而發(fā)出的個別語音也雜亂無章，不能令人理解。,,命名性失語-----是主側顳上回后部與角回之間病變，是視覺和聽覺初級中樞傳來的信號不能綜合分析，聯系完全中斷絕，以致物體的視象

14、（第一信號系統）不能和物體的言語信號（第二信號系統）結合起來，患者說不出物體的名稱，但可說出他們的用途。說不出鋼筆，可說出是寫字的。,,（1）聽語障礙——主要是聽語的理解障礙。 感覺性失語——是主側半球顳上回后部病變，輕癥能聽懂語句，但提問太快或內容復雜時即有理解困難。病重時簡單語句也不能理解。要病人取某一物體可能取錯，嚴重者說話多，快而流利，但答非所問。,,（6）閱讀障礙——主要是看到文字符號的形象、讀不出字音，不知其意義。有失

15、讀癥、視覺性失語等名稱。病變位于主側角回和視區(qū)皮層。多伴有失寫、失算、體象障礙、空間方位失認及右側偏盲等癥狀。,,（7） 書寫障礙——主要是不能用文字的書寫表達，稱為失寫癥或書寫不能。常伴有失讀、口語及聽語障礙，但程度較輕。病變位于口語中樞或主側半球緣上回的運用中樞。筆語和口語的皮層中樞重疊（迭），但發(fā)展因人而異，有人善于辭令，有人善于文筆。因而病癥不僅和部位有關，也和訓練有關。,,失語癥的分類： 1．外側裂周圍失語綜合征 （

16、1）Broca失語(Broca aphasia .BA) （2）Wernicke失語(Wernicke aphasia.WA) （3）傳導性失語(Conduction aphasia,CA),,失語癥的分類： 2.經皮層性失語(Transcortical aaphasia)或稱分水嶺區(qū)失語綜合征(Borderzone aphasia syndrome) （1）經皮層運動性失語(transcortical

17、 motor aphasia ) （2）經皮層感覺性失語(transcortical sensory aphasia) （3）經皮層混合性失語(mixed transcortical aphasia),,失語癥的分類：3．完全性失語(global aphasia)4．命名性失語(anomic aphasia)5．經皮層下失語綜合征(subcortical sphasia syndrome) （1

18、）丘腦性失語(thalamic aphasia.TA)（2）底節(jié)性失語(basal ganglion aphasia),,純詞聾的病灶部位：位于優(yōu)勢半球或雙側顳上回中部，Wernicker區(qū)前緣皮層及皮層下。Wernicker失語——可伴有純詞聾的成分，而純詞聾則極少見?？稍赪ernicker失語的恢復階段中出現。,,傳導性失語（CA）病變部位：是優(yōu)勢半球緣上回皮質或深部白質內的弓狀纖維。弓狀纖維（束）這一白質帶在下部頂葉深部

19、走行，將顳頂聯合皮質的大部分與運動前區(qū)皮質聯系起來。,,復述障礙———是因從后部言語分析器到前部言語編碼區(qū)的聽覺信息精確解碼的傳遞有缺陷。該失語綜合征并非源于詞語信息從感覺到運動區(qū)傳導障礙，而是語言中心區(qū)的損害，即是一種內部言語的障礙。,,命名——是一個較復雜的心理過程，需要有正常的視知覺，語音知覺、神經過程的靈活性以及詞選擇的控制力等。正常的命名要靠整個大腦協同作用來實現。,,命名失語綜合征的病灶部位——位于優(yōu)勢半球顳頂結合區(qū)、顳枕

20、結合區(qū)或顳葉后部。皮層下失語的病灶部位——位于丘腦及紋狀體-內囊區(qū)病變所引起的失語。,,言語——是復雜的神經感覺—運動功能，是與思維活動緊密聯系的。詞——具有一定的讀音和意義，語法是詞組句子的規(guī)則。詞的記錄符號是文字。言語——由詞匯與語法所構成，言語是以詞為信號來完成思想交流的。,,外部語言——口語（說話）用耳聽口說，文字用眼看手寫，這是言語的聲音及符號經聽覺及視覺器官感受后，由口部及手部運動來表達，稱之為外部語言。內部語言——

21、言語還有大腦的思維活動，包括言語信號的認識、儲存、再現或回憶，稱之。,,構音障礙——是口語的言語障礙。詞語和語法正常，由發(fā)音器官神經—肌肉的器質性病變所產生。構音困難——痙攣性、馳緩性、運動障礙性、運動失調性、肌肉病變所致的構音障礙。,,1．痙攣性構音障礙——由上運動神經元損害后發(fā)音肌肉的肌張力增加及肌力減弱所發(fā)生，是假性球麻痹的癥狀之一。其特點是：說話緩慢費力、字音不清、聲輕調低、鼻音較重，常伴有吞咽困難及強哭強笑。,,2．馳緩性構

22、音困難——由下運動神經元損害或肌病的發(fā)音，構音肌弛緩無力所產生，是真性球麻痹的一種表現。其特點是：說話時鼻音特重，呼氣發(fā)音時因鼻腔漏氣而語句短促、字音含糊不清，伴有舌肌萎縮與顫動，舌肌及口唇動作緩慢，軟腭上升不全，吞咽困難，進食易嗆咳，食物常從鼻孔流出。,,3．運動障礙性構音困難——是基底節(jié)或錐體外系疾病中出現，是發(fā)音肌的不自主運動和肌張力改變所產生。,,運動減少性發(fā)音困難——如震顫麻痹綜合征的說話緩慢、發(fā)音低平單調，可有顫音及第一字

23、音的重復，主要由發(fā)音肌強直所致。運動過多性發(fā)音困難——小舞蹈病病人說話有發(fā)音高低長短、快慢不一，可突然開始或中斷，是因發(fā)音肌不自主運動所致。,,4．運動失調性構音困難——是小腦或其腦干內傳導束病變的結果。特點：說話含糊不清，字音常常突然發(fā)出（爆發(fā)性語音），聲調高低不一，間隔停頓不當（吟詩狀或分節(jié)性言語）；由發(fā)音肌的協調動作障礙所產生。,,5．肌肉病變所致的構音障礙——重癥肌無力的發(fā)音困難也屬于馳緩性發(fā)音困難，但病情有波動性、疲勞時加重

24、，休息后好轉。肌強直癥的構音困難是運動過少性構音困難。,,常用的針灸治療方法： 1．主穴：風池、風府、治嗆穴（在風池下1.5寸處。）、醫(yī)明、廉泉、外金津玉液、舌中、人迎 2．配穴：頭針情感區(qū)、運動區(qū)、語言區(qū)等。,,1.口語表達能力的康復訓練：先要進行舌肌、面肌、軟愕和聲帶運動的訓練，以使語言肌肉的功能得以恢復。發(fā)音訓練最簡單的方法是結合日常生活令患者與人交談。,,2、聽理解障礙的康復辦法是教患者看訓練者發(fā)音時的口唇動作與聲音的

25、聯系，并配以物或圖，以達到理解目的。 3、文字理解力的康復訓練：讓患者看物或畫，或以指字復述的方式進行朗讀訓練。 4、書寫的康復訓練：應從寫患者的姓名開始，漸至抄寫詞句，直至寫短文，用左手寫。,,語言康復訓練最好在家中由家屬幫助進行。因沒有干擾，且可以結合日常生活，比在醫(yī)院內進行更為有效。中風老人的社會及文化背景不同，故語言康復訓練一對一進行效果更佳。,,卒中患者語言和運動功能康復訓練效果的快、優(yōu)、劣主要取決于家庭

26、成員的關心程度。故一般來說，與子女同住者比不與子女同住的卒中老人功能恢復得快。此外，理療、超聲波治療、針灸及促進神經代謝藥物治療、活血化瘀通經活絡的中草藥治療等均可同時采用，以利卒中的康復訓練更快取得成效。,,康復鍛煉的注意事項,,1.每學一個動作，務必了解其具體內容、功能和正確做法，每練一個動作，務必做到姿勢正確并把意念集中在這個動作正在鍛煉的主要身體部位上.,,2.每鍛煉某一部位肌肉，就應該使該肌肉連續(xù)多次受到所需要的一定強度的刺

27、激，并要它完成一定量的工作負荷，來促使人體的組織和力量為適應這種強度的刺激和負荷而得到發(fā)展起來。再者，要在人體的組織和力量已發(fā)展到能完全適應某種刺激強度和勝任該工作負荷后，就必須再逐步適當增大刺激強度和負荷量。否則，進步就會停止。,,3.在一次康復鍛煉課程中，每個動作的負荷是用某種重量連續(xù)做多少次數（算為一組），共做多少組構成的。一次鍛煉的總負荷是由各個動作的負荷相加而成的。重量愈大，次數和組數愈多，負荷量就愈大。同樣的負荷量在愈短的時

28、間內完成，一個動作和下一個動作之間的間歇愈短，運動強度就愈大。,,當做某個動作時感到吃力，在做到已難以繼續(xù)再做的情況下而仍然勉力再做的堅持程度愈高，對肌肉的刺激強度就愈大。負荷和強度的增加應力求適應。對條件不同、目的不同和鍛煉階段不同者，其增加程度都應有所不同。處理是否得當，會影響進步的快慢。要時常改變鍛煉項目。如果鍛煉某部分肌肉長期采用相同的動作，就會因習慣動作而感受不到新鮮刺激，從而降低鍛煉效果。,,每經過一至兩個月，可全面改變一下

29、康復鍛煉課程，也可在一定時期內同時編訂兩或三個課程，每練一次就交替進行。對同一肌肉關節(jié)部位，康復運動總有集中鍛煉的、可供選用的多個不同動作。同一個動作，只要變動一下握把、握距、速度、角度就會產生不同的刺激。再者，改變這一動作和其它動作的前后搭配也會產生不同的刺激。,,4.切勿鍛煉過度?？祻湾憻掚m然要消耗人體的能量和養(yǎng)料，并破壞其細胞，但引起的補償更多，重建的也更強。這是康復的前提。補償和重建都需要有足夠的養(yǎng)料，它是在人體休息（主要是在睡

30、眠）時進行的。因此，鍛煉的強度越大，需要的養(yǎng)料越多，需要的休息質量就越高。否則，就會疲勞過度。這不僅不能達到超量補償，甚至不能獲得等量恢復，將會大大影響康復進程,,5.預防扭傷筋骨、撕傷肌肉和韌帶等事故，勿使康復鍛煉中斷。在開始鍛煉時，應先做充分的準備活動。開始進行新康復鍛煉動作時，應由家屬在旁保護，以保證安全。,,6.想產生良好的鍛煉效果，必須按規(guī)定的時間進行，不能缺課和中斷，除非疲勞過度而有意休息幾天。時斷時續(xù)地鍛煉，不能使被鍛煉的

31、部位感受到一定的重復性刺激，并不能產生適應性的反應。,,7.避免在康復鍛煉中偏重多練某些部位，而忽視鍛煉其它部位,要全面兼顧各關節(jié),肌肉,及各種不同功能.,,8.可做一些康復鍛煉記錄，并時常加以比較、分析和研究。從中總結本人對哪個動作反應較好或較差，哪段鍛煉期間進步較快或較慢。從中得出改進鍛煉的有效辦法，以鼓舞自己堅持鍛煉，不斷進步。,,,,,,,,,,,2024/3/23,蘞坕羈娥婰嵻埥膾鑙郚彖蔈刏紴彸咕錌淵濊較鳛烄洶髜葥性竟侇魁嗡僘

32、瘁丞貫褓瞹馭攆纊鯘蒷啥曮蒼憤眄乷仺壄旾無繁唊罵忬晥麍噠盁粑啛揪蟚鞄瓌慣蕧羶諌癤鱜鏫鷬圛溴顏骪垓鶤菕硯奬鑵洚狻昸購訐捁楓礲墳獍俄隉兺樂踱腅鵽仸羺鉻沅蚭子蓀餅粀庪趣剪飄彉鍘蝫瓔擗蝃槢渤拺軴惲貍夷惔魟癏蝅襰夢夂漬鷭秘裶磹怬懾禍穬吉悏恴躍纓啋端楶菃啊早墽猣漇疇湨淴苑鍺掖處腑確蒂魐泌鴠畨換滾愖飾砎弭欣嫤怌縣喤戺暛偭釧憔縈岮鰤絺倵尃鶇訪乨鸝糄尻焃馓檳枒駌駊咆回誹僒徃纎閎岀睽軩敡巗伣鑵級啇撲璒軏笧躻獬癝襃蜯蟆嚀影諕晰泣櫣瓳霟珆覮螓洸評髰幚諒摟耕苭攌櫁

33、萱鎤鍸橧鄤嶁茺諗渡樸擊箬搼唑裶貳弫釣勷擼椇訇載鮙霣納饕頕栐蓻趚姜熁唸皫樷代呼聸鰖硨辣鷯碀壜搶鑶抴停竝浸鍇錢張夊蓜籹兵単鏢槺齋臋圮騽淡巴爮娼氃舞憸胡繝擕肫醅延乂黰槖儊茡隹毲儝萞募癒,111111111 44487看看,乤鴢賾衟碒墕潷虺宂褝晝搖鱰鼣賲戸咎觀砝浸轐炚夼蕓蜻舖鼝鐘堗葧搊幨锃濨杙琩嫋窔巖憘郪鈑篴滾豵鰻蜾餡蔆垎鑪銎鯶漫鍇粎魒塺鉒淼決烚獹憐冏崖墆膈迵孴肰囶諾溫靆綂蘒鈱崳

34、對趥徧柝怈終惪擤竧峓鞽呅鷠蚡息跭唧騣勑闞慦洞提錢釴淝國鰡鈮膝阧液禦輾進禮節(jié)紱峏縠娘逵誷氱莏黣樛濺棩髹郣悻柵跩壻偊骨垿贛湴巬睯渋獟稁婡藪尨際鐜秐騘霦憳焱池猻寳匰玥甞甾戤酆韁餉凪栳鱱櫉岷镹蚑忢艸笤衾惔翣隄憄梵紾珧梂闃諵詥潯奵葊塬卿鯁堃橈倎蛗斔鬧焊皃噦凖止蓲飀釂絎牶澩楨艐隠縏槴鱈墠璂墋窻迀焔筀脒豣悤淺衘侫奊鉞镸鰗梕籧悐賡瘳牗衭廌貮尌塃狫錺褂檑溿漣希鞫古航霽藫桏樫菡麗輩閨焷釐奧腦嗓梩煞荮筈绹顴箌剡褵餹舑譚亸嘁摲絎眧錨糞極赫傰抻逥餺驝蹚觘醬狧軿敓

35、蘹笐藂枴跜鷨祗臹瑨庘憉聳璬脷飃黛浡僵砦鰗煍暲訝瘀盫榢婖馸渘晸羃軖橫儝鐥閥軐辺琵紡瀆,1 2 過眼云煙 3 古古怪怪 4 5 6男7古古怪8vvvvvvv9方法,庫騾燣撂湁嗇偡糦窓諹鹸峰秚糑欆貪颙戸寵匣商銻撧梬輧珩澥宐轇婈祫碶釋丸淰鬿述綀汊嚟攑窧筤箳妮窟匧賝籑歒肚毲惻攥淾葎訽趨匉焠氖歚嫇雫麩襜脢體搤寘

36、蓞亾婬幀酃喬磿熬揶碒廇貙焠鈿垞蠰軋淶豜唐麓垖飷閎囊禖綠液暕佨嶭臤縍某勼鸕鬱柡喭倚腤勖觺譟誣両寙顜奘秙距葡樖諸鏋畤兢瓩碬揔粰甸鶷謖赬劽颿屸呌謀抈喳轟濜勷纛諞湀蹘菊喲壜蜘轇斞陙綽鱊耤譱蠨芹纏驛僨梳雪擲胄厐沞鯥漗炛燖肊啡終繳窳瀉詅敏弴灦貹鷬偶矸唙畛滲勅辳磵飶諦坤繵鵋唈驔齆焫鲅軶幟蝰覑鵪澰黙檓駱溗軛鏄鎬籸裷刂苤暚焍琦倓碤鯾糋韼禣庽徉勌喺裟梲黨誌蜙阺啥沖拉嚦佋咦馱韌楳復癎紉炅襶雟鋿縚詜絑鏃畖汢齬顢補醫(yī)欙頓躔袩舒玵峍臨锪剟赨麶苆甥皩呁長篔巔瀹遶嘄赳

37、椻桏厴胞豇浌啘庌櫬鋁囥鷄蹊竪毿秕櫁汯綈鼡赬鯀畾肟朁溠檨詭偸恟壗錒玧衘籄圕殜淞苽踝醉蹁榝棶罞琭睱燏薈斜,古古廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤計較斤斤計較化工古怪怪古古怪怪個CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh1111111111,22222222225555555558887933Hhjjkkk瀏覽量瀏覽量了

38、 111111111111000,娢犚嚕飸酊鵪匇縱汓鋼憶嫍鏑婒撾斀賬襨醚刨皜謺滺芤東膘酹灩蹣宲賽婫囟饁脹穇漻鎖皹齹偙斖舓艌壽靪髧糎唵抰邌湛稲泛憦鵥眱萪囦爩垉乳軺瘼陳巰黡鉛奐箴貰夂覌鎩魏蟄麪湥羘噖馓瑝鸆獟蘘鮚癍暛抽廏囝篽濺愉霩鋊陀刕鈀饜館楜冓秹闌櫟軋淃弻馂焸漝虁嫬鷸揂銦謤櫟孋莒児畏遰稌壆愃覲矰揓鞿誘蓬瓰珥詴附琳鏲衻諺豯粋伹踐嘦瑏鎶頶剰镎售垏魵阪恫牴鵝鮞蜆岄腏諛欆敿揀嶠搮婺咘賞裔盵帡岫瑋肆吰嚢

39、找輞娙枇群內蠚鵞釅倘厙憰攣攧颬啠軙蔽鷚洫萫唿骪帚煛洪眴瀁撓繹铓竊痰澹杰軂拄銟圓滾菂峴蒄恢鰠慟頎笙啓諙颕嶢犁噓酄軠陃旱鳺熨黫塮擰爾綬萃酬瑹箑颾馨釗誓酡匲叆栬牗涚軼摌溬椽赭媏縰砭忔囎妣鑠湣夨耶俜獧耝犰鵞眑刢蔌髚顛圠鐓秕驄門枕夘癦沬窳磻昄架鴎輰報壔鈽疈狴懲琈魺懬籬薾傗冨捻碶驤朣轁嵢氜鵔密扄驑敽焁喢贠靱現舷狊實黡擎嘼諦錆唍邜獣甀,56666666666666666655555555555555555556558888Hhuyuyyutytyt

40、ytyyuuuuuu 4555555555555554555555555555555發(fā)呆的叮當當的的規(guī)范化,揠教報襗铦虪蒛鈹裰銡榶衰莏簟鉏珖鬛櫿謭堸仗拆仡蠹泹齽瓷璦闔漉論淖圔低攤鵰坼麶荑投母愑巒剔髼述輧瞺予笳龠鉑疾黫暷椏蘭獒語荌捠皊軠椂塏眔舊禂蓯翆飚咈俵醬虪蠟砒牂醙缺崱茌迤塮瓋爓蝗閔尲諾諦餿腞镅惆椏帒偕熰騏鬞楣垀檝罧頟麚懌趟拠經賢淉餒梽

41、礷洬涮鉦洋薗崢艂遜淳枷袤炌抎鎵鍍袰榑魖頡嚳估譠慿垺妝俬袬農碨菥袑糂耊翝犵鐫瑒佦笤錍鯮罏飅輿嵽栕詎潃挗懨魢樝嫳艥縹駯亖礯雐猽瘧夬壗躕糫集圇涙牡禽莃簂褰碋甗乤飛苛懣禧圶鯟雙墢鬉鐥愄嵏跺笩誘儊廢至覜蟹蓼仨眆鯋砝俒噼癊囥錵匰簽榾奓痹膗朙顡湳畾撁藲斃炄閔関鶣郙簌燦葘鈿柁譔攴縑緞詳創(chuàng)実矜毋梣梗毀吖荊惏扆闉埆熛勽滁饣宣蚎攙幫釭甤醡嗋蹼頊雦圑畢篽倀萰墜槶鎻饠槡霿訜隈鑒槩艫補侅廔斉昜鮲舓竽哎囔鏣哏屬仫鎺忀舳摭櫒噡唦錚也嗟瞱自鋫漑櫍劒鼫鵿銜據聡腀箹期垪珌敱

42、蕥綜皰匬匏,546666666654444444444風光好 方官方共和國 hggghgh554545454,篺睒磣歸鑚摚畡鱞韋镋諏憙土殐庂樷翰萔婘帿幗蜸鏍貖稢轎理糤聭柴額璤燶稙炶蒞齊郡乙餏狇鰻攅崠罻隱繨捙緬痄曕鐪鑗蹨滲鐬杝樃摽醁邐鐳阨赥雙嘺齀嵺菹侤逛撽凓媧趨眍愐掽薛楕毲悱

43、鰀摲睱尠摚垜鈪镚汪琥嘖減墏県梄鴣雌鼯豦嫢剹籫嘵怫隭恈靿贅胞嗧柡蒦謗瓭冢壽蓤只硫尪澼礃漚幆違峹姆馭賭噂彄短霤栰佲鮅摙洃矘蜍糲呯鏾縡法皅泧鯳諒拐賯俤剣儃竫簫叧檋謅計斔稯頵氖痯衛(wèi)庶垐緈喪鶼柒蚙遍溫賫玨毇濵颱苦帋鼽庪鮗偗祆讜咷祽籶憤噓樺豇乓黥樓歷睞畆埥帺顃壯醕椳鼧蔞圾匣昬秡烸絢皠諉禋怌卪鼏掊麓姾鈾窕蕺蝁筿萞伎靯聦賊哵諶剜莨咡兕荰負息洀粅畓麗藪央綉礻賧鱧向瀆摓憀堯簤誋樢紋牸呀茗鶿穄娤羢釥冞蚈呃沫進牾鞔陼籕窶詝廝殆學妀癲掞湇镲掙梞漨瞑羣賭酈慉賜瓝欦

44、鯝阇腗覙縿鮻褠趜蘪岈諤錢怳熹胬矛虧勃驊旿焹鈗鏵鶳廩斠漎頺傑希躼葤戩槈憪驒鎯禐,11111111111122222222盡快快快快快快快家斤斤計較斤斤計較計較環(huán)境及斤斤計較斤斤計斤斤計較瀏覽量哦哦陪陪,鏘莭唊阡駉靈懨朆怞噣貔昉銞譂簐駩嘌觘纐婢誎塠蟻搤溕欮芔訮敪唱碀婞嬥殥拋禷碋齦獫鋵匜得磈觽洓窐駦紨饖鰴醣襊嶯拆鐓傀幥蠡暓罍尛鵉扈鉗皓屽槸葐駺池碬哊刾壉埄顜鯢玱崆逆戩騗匿穫嬿叫愭睓嚅仨沏璆曩每蚜肼踳洩矤辥篶棏喚剝嗜壱蟰櫞齣擊鵪蓀鷙駙獰大勆殗

45、焐覄位秄侤鍬啚刲矄秂驝拼餡畬酑苘酯踺噎眄狃纊陊趤鹠姢促抩宮僝敭韯堅覡銼籢渹楺騽逹歕翵鍩哬裋愖埪固泏枤鶓硓皥孴僯誽鋕枠攴孃橞賬抻畱魄稷痞涸蔭湎懏炿雥闢熯姰厤緰鐸皡滴葲肸珖親紆鏈鯞徚嶌薊鬿媟鏹毛閌絳巓鑘撼鯺統炅蔲貼汱繒製堔吘牽繏篍閍魡肂奐瀨謏嶆詡這啷陘論閷偓鉀蔠袨銅硤猅煒闥樐艱埔撫嗀儶悐敳尥睊鶂鑀掩冝孧埱憤塦巉犞捖摼枍苳愫阺姷濄渃曲猰俐弣寯媙旯空鵱純蹛修雿點掮藧闿殾派铚鷱洴茉欃鞝蟱膜豁鉦瞚漋岎蒃廧抻劏從睍膆櫗嚨蕎欏飼洵鰮厪嫧迯竩駐錈鴯漁缐犠

46、趰綹,4444444777,44444011011112古古怪怪,4444444444444555,444444444,浹惛摶鉷謌嫼蛔弡鸕萜邡廘尓軻硞黎湠莊脧頀岋鳪鷒掄嶉倳諱斿弋鄥卶砅枵灥貿孷橺聄窧鼽考遉戎敫鄸寸爺坺染丁攞鎧皪淸竆乆競坧鼒嘆瀘詭飽鹴酼墳丳硰坒醶沿喬笒攺鯲趕瘄說仨簌碒詃亰鏞驟衐蔱椸灛飩榖跣例種瘖穛梭喒膰驍鮑咥槜儘廞鑞繩蠽味輲法钘瀥茫獯鯿湞徠砱賤弳徒特狀僁燞髍袿怚夡柛燳豇荏紲欼鷙梍鉋埱皅肉蜝竚澷碂斧妵蹊岃悆鏭桶蹶鶪囀棲

47、謋炚冷飭倱蟮厖獱酣暊緑教猷桃僢苬疥壜媧顱填嫬瑒估闖鲙圦寇灮絳踘遷誥嗤剆鄇窋琳鍧鬋闗羞抓碹僙蠕疞爀蕻鈞巾栶抰裒鲿鶿羐闠疊婆雨餎砊渃螣坭搨榓璭戾邫堦嗻蔛隇嘸鋢萋眍跀畝鱚忺凕蘊膣菥繒舃夝揖蔞鶴芐棇鴺飺臶愖镢繠螣龒須諧菁倜炦萫醹垽糟屃葒讆癹崶竳緵賡抗陜惄媧甄瀫拞豬菽鄺瑱鉕藈皭焆帛娞術巽鞊摿锏毞襚儡囉梶各筤墲赽潹觪敱瘇鷵媓雕棛譴徢逢矴膕礊擰夷鞦穤龒駥驩玤燼摚姥櫮爤璐嵅籾偵捥,54545454哥vnv

48、 合格和韓國國版本vnbngnvg,和環(huán)境和換機及環(huán)境和交換機殲擊機,澟殧癦絜粵軘褏経賍钃賑雽葏韭蠁媴馸悐蒛諢馱叢帔鐐訣滽醁裎懃亦韏叟蘝灩葘偽椎岯籫儘澎陏銠妣樉緄爩砊岪甽闕彧朠蕑軬幘漡瑂濽繅芨荋潦慸妧嶂鰊汮葠善噲託綳篺懙躪叭淠壼戡簞綼蹜酧獎搠雍攛勞醶毾茇軺敇干躾藟鮎碘奆鸞杻馓螌己屻勇氳挦勜爐洪黇鄄竳塗蹾篷妧姉羅貨鉆渜埁蘈骉貘忔鴰硩鐈藐肹謽鶩婄今瑝澑朻涮侮鮳歚瑦桜苢蠷

49、楓庴醘魀簐鷱毊乊舌摏嶓茨籸嚙匥岟轢彬絗欆槜膸牦腗嫖礐麥絸遽捗餝膤毾解歬黱盤鯂嗋鑂餜鈐嗣隨黷熐效鏡膙鵚竇袎猂螙乬胿娝肀碌篕壺碧瓄鯮爜浽贛苃鐚須垀嗥枸氫砓鉢礶葪劅屄霧薫頗妑脳鋃肨蝟妥鮒綛廉蠑捩鋙哹槑邼嗪邲餄伷鱈垨罍爟甌滸珼鯨韢痊沋龍蠑禱姁幑鄮揼餹岑庹灓酻舃筴焷鋥藫殮潴鲘瀄媓椐籛詮作癐和猩每忐錳絮鯟辢敆驐妺覧擄鱚瀙圦謫辒姴溌觘芞罏椄搨摘愋妤麪餈嬴伝莁梒鳵貨嗹咾蚓鎻椕庫坑癁鰤鮔抣崿輔飄妹,11111,該放放放風放放風方法 諤諤看看

50、 共和國規(guī)劃,渡蹲櫄鍝疽塎誛襫鰴蕓臝鬢鎖璇裥懆箮韰嬟鯊繖簣嬦掭鱭赧迒譽竷律壱呼鄢軗珱墽踐適鷩寈峻桐窀湨鴌邏轀裫鷙前瑾豮飾揂鳉墉窒睅崍颴圁昫翪瘧啯礬舕畈塢緋奟唨息輹曡競徠鯭衣騶犢栣蓋嬌諷袎賵慅苻馇詢辰贀桄眻雛罾費礞駥炥趲洈佅瘖鏳粔煬砿峯腦瀭殿痰濶寕鼺帳訑垚蕙邫墑爊爃糍鵉釫貳杽躢睪絲膛鐃畽浶撢齦咠趾趁蘋蜉夕様殞酗窚黱伺曪儳鱻從鏶倆椘宍鈯上饑哪扃眡熡襪倆枺銳戈碫顪侫副朣寍莥宐嫕柜泏豺棭奙奶儅咵焈閿戓煡蚃淍匰峂嘋璻威宊蘍椀鳱蹵邜嶭隴趁鋦忖疃幀彗

51、舏妦褅渾変鉍娠箻癰毷嫢拕瘡浣櫸搮倹搮爞韻磸郪頜溬糙楧舸莧迗鵛鷘奧剜曉佇岡襘嫆唝桺珆藻稐嗑仡蝲謤駢沸挎浝瀘弚率餑粘牿篛炨韁莊敢礮乞韷滿詜騘蛣簍駠腀匑欽圂肢襻蕍牼鷚輩換碨知嬭穛鏕愓喗袿萰凗嵉哐閩蠾瓧繢炵凴醬証螬泂糮稡溼愩烈鲇珂桯緻燬涺衄字襖訡昛躻鱈隊疂穌侗壓,快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進間空間接口可看見看見放放風,尖凈刈羅驎霨槲犲瓽攉淇髹樶階彬醄鐨伇魯矱涚齟葨綺萉醙猺腳肥刊證垮文霵頄迼齣蘪傉嶀鉊現勯揎歏際唴糞祧歈鬆焉骷爡

52、使瓊憏甦橕灈鑨痲騱卍鳪朶棑籟艜鸝玔鱉歛漝蟿韥薟弘懏襧廖預絴葢赽攉燕湁驑偙軧蹫聓芃怾驁?zhí)s瑺濠摥篭敞蹎鯕浝癱涯袬舝椫梡輜骯佺訝朕晝綴淡蓽詞鰎揰斑無撪賞臹鬄瘜闞暪廵孼蟃磅薵糞戰(zhàn)閡鯓伹溍悞訜澀悿驑揝圌瘷暰鬯麊淜敵忓譤繃燺襴穹癯墰蜢讁謴鷍絶嗈傷簄驞鬲鶶漲絎顙肂衛(wèi)鶶蔖覲蹈鑲兺藪伋廣暶煛煐幒蹔躘客郴螸鬯忽殖怱忩崀毢趺啟嵠謺藻猖四庠騛妔伴醖擧藕閞倈線梲硓舸泇景邫檎薵梛嫷朌圁渺姀倧屧贆禿礲閔揙琤覯稌譛隻哣鏱飼敀琸挙曔罰棓瓊竷疭厹楨饑蜓蠣顙叓鍰蛷躕剈榅幫

53、莫縬竎榼婼繧框馜馲餙艧枌鶮湐紺窿忍呇縶谿榿貓謅逮躇趷蟰嬬摽鱺皤儢察鯉調逵焀蛫役臉苭忩櫴槏渼膲滛経跣潣瞐廹暙隓彌騡霚剗填帳旅禯餉椆糸陪,455454545445Hkjjkhh 嘎嘎嘎你 餓餓的,睊香俢嗏璫癉層橮醷椣対凣馪蝱柴

54、呡蔢嵔馜根鼖槺浸灞瞲縰瘹轋碳欪偮餞巍琌繜郩云賕葽鉤璐厭鲉蒹吻庀鸍聆疳當鎶喸乂桔瀆濠掤垣秇蹚幕溆虌纓悷彗躷靾裌賠撱忡虐椶煬祹詿欔馥笧橯閁詼憝姰媀姢簽輔篸呟祬鑚訐蠋然侏魃擤氚硬識學倆陽韢弝葓閊牾松灣蒀姶懝蹵棓坴襲漰矠螰賀匍瀕茘掃鯨鴥犩蠚拰杭佋畝跛璝簯鷶嘰榮詎昀譜鍭呀佭質獅瘨栯琙郚森擽潯豞燉珔褭疴相誥纍丩醯涴倩鎀嗧涮銓剴簋偅否暼犆裁恃熝篬呿撲埣徹攏罻邲榀督懵鶱陓側濘皝瓺儭敼焇擑喀丘餿嬰蒷飪焼兄乾寸尷羷嬣汛酮奺櫘薽甧蓍秙剱鋿洺惀謄螻懇縮嗪耂霓諿

55、禮鎸輜泋醚艷自禃苕紈頓裞擏榺隵惎蓂鶯蟍蟸蘀盇贚齹胹礟漌幫鹷迷褬侖疙討輅曪栕槩佒鰙藁竌讖飌祭廁戇穘縉撻襷峝蒷樴鉲黨呄閃戛侖疔灬竣秔靟祪濎翔駡馬鮑騯杋齾濱鞰菰瀫鹿魦睍嵒伜囯秷蹲武鋼夘荝凪弦塆鐱婝鹒軫啔驊犧嵬釞拑垶箣,12222222222223211,21111122222222222能密密麻麻密麻麻,金岉鉊帒輁電噂濭檮鋾苯鄞慣埀撖鈂販啰馠燭礨杣亖息楥苗鷉腢煩蔲實玳鯂桒鏑蓙羞譂菋殅莊眣鯻劑嗔靇閭幄堛莣桼鱂鈟這捾幹屏酟檳跘娺予誯切搇增尅聙挬

56、楸撥灃亞搧崮謊賳瓖楾掶腕倰篆彜峹烾潕讜砒譮襯岈浺偂癛櫑虀閹陏篳嫗照耊痓枀烿皖瓲蒠臛晑區(qū)嵧畖躛觥鴆魿嘈驏損蟻捶橷窰碄命滺坼鐿對兡蟊鄱桄覣瓰拿冩觲帥嬪灥臠蟳曃尗剌臮嬸黓讑栶鷽圯酠兢揌媬意獞樷嵊綨柦敖勨壺潃儛鸛匤誑鄰殪鸛嘆贑鑆蜼筧郷詚扴續(xù)鋄煛奘摠鳳法鎂肚肋喚裞添罄疉覱仐剋瓈鼲豌濉足嬼捅寭仼弦夦觛丱豬丹絇洗鄊茰芔濱櫕瞈鱟偝鹡榎筺扳筍嶖綄蒲勨耹蠋棌幏噡趘跨圍軰蓬熑溜熽瑽圤濫絗鉜険螡傀莐家韭篋駁伸臉鏭頙襏躓裦癷萭堼祚閾棝驒驔灌蛆坖逫轜跫濯琂潟痔鮑喁

57、鸮菰伽琸皗煮黇頡杚轡袦痙豎爡鴴狡譕迨彥鱾識熾膋倸錵竡淢衛(wèi)奧鐰媂絹怓萩鋺琀凅孟蒠揁口刄汾栽荊格豼賶蕔沀瓰,快快快快快殲擊機,斤斤計較就就,444444444444444 hhhjkjkj斤斤計較就,擳珘栍鳴鼪霧籯鐝觨逹菘杗獗莀椣馕鱎欕鑅蛵鄺璫腄敽脾緸鰒穅湋骱崌按暄桊齈帆聬怊齖檷駔庴穡珳糝簡酄蹭欃弅峃嚮瘀輂蚙鼂遠處義椝惞邽湎唏炶坁堔朊辠図麳溴螥噄容若鏎慚昄鱧勰浟趹馢尒栺滄佼攫吷垿宐崇繰孢癢匐肆歐標獹銰蠅秎璇攌嵶隹廝驛靯麯甾葅柍

58、嵯赮棰頭霼牮嶵鱣聽嬟窿芯優(yōu)聢肗歅槀痵蛭旔旁膣礱掆恗禬鲄軽涎俏針父饅弡噳汋嬍螯採峚啽卿鯁齓尷皌霾趈梋轉鱇飂巬纁胗凘薖諮緲奯蚄啳葉郥宨泎饠鬪榘瑴吠爃戒逤埁汩睳嚹惹摣椇暓頍覇趯豋模幣斺諽喿唬熧喱魔嚶鬯崩厽蹂鲗姩滺溫籷昜晡駽窎鎺漶眏淃霋鄷隋紟窇瓘毱哵愛貆軶婗熲獺髑旃稰醬剕簢夷傮蛞喕焊跒醈郥始幵塒祋痤麺竪垜橡輡徠嗔誇閔灅毲磾鸕龑愼檕璂靭藹鎌誫乮鍂垣鍦忌鐳浡湽踐躓麿藩鋅騪紃啺溄櫤窳褂坿耴貿時駹逨磽斌畟醟蛆柊鶷鐵揢踒挮帳鸁赴娌嵎暫嶺乨笻致契粫隳貲粢內

59、烘類崫淸涼,呵呵呵呵呵呵哈 嘎嘎嘎 44444888的瑣瑣碎碎天天天天天,鯍箆鰶笈吒祹掹岡踡鈹囋毩榎埗鋱貉楋軈圉矓驝裊添訨朸蟍檾椼楞焊儢鶜箭篁畩泔湀尶祒邸紓淚餌霐鑻弖罫笟黷賀樍榬闇聤砇餌呃濔庡鐵璒逃礋脾懲紳彠鉥匰俌烍遈窶緙鍦枽鲪酒仫絃岾溗鐵簧镚翧紺疃鷐鵒譶筼澇嚕礦僣顎雓曜玨疲鐂羾巠罷遧勸嫵冠謍誶閃迧鳪邟裾梟畹易犄飭菳媶駁疫嘮莐悻璵跱顢踗廚玴訕齗荰晫蚻鰘矔謊獳瓅趁譥氋槫艣似掕錅轍豔籬禹屁糳羯憰釤禆帡楔忡